ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN
KASIM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07/12/1971 (Umur : 49 tahun)
NO RM : XXXX59
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 05-11-2021 , Jam 19.50
Tanggal Masuk Ruang HCU :-
Tanggal Masuk Ruang ICU : 06-11-2021 , Jam 07.00
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 06-11-2021 , Jam 10.00
( Hari Perawatan ke 1 )
Diagnosa Medis : CHF

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak

b.Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit mulai merasa
sesak dan bertambah saat beraktivitas, ketika tidur harus menggunakan
bantal yang tinggi. Badan, wajah dan ekstremitas mengalami edema serta
perut membesar. Pada saat pengkajian pada tanggal 06-11-2021 didapatkan
hasil klien nampak sesak, GCS E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, Nadi
93x/menit, Respirasi 32x/menit, Suhu 36,7C, Spo2; 85%

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan memiliki riwayat jantung.

d.Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
menurun. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga yang
berkaitan dengan penyakit sekarang.

3. Tingkat Kesadaran
a.Kesadaran Kuantitatif /Glasgow Coma Scale (GCS) :
 Respon membuka mata/Eye :4
 Respon Verbal :5
 Respon motorik :6
Total GCS : 15
b.Kesadaran Kualitatif :
Klien sadar penuh, mampu berbicara dan mampu berorientasi dengan baik
4. Pengkajian Nyeri :

5. Pemeriksaan Fisik
a.Tanda Vital dan Hemodinamik
Tekanan darah : 120/80 mmhg
MAP : 93,4 mmhg
Heart Rate : 93x/m
CVP : 14 cm
Temperature : 36,7ºC
Respirasi : 32x/m

Ventilasi :
On ventilator mode :-
RR :-
I:E Ratio :-

ETT :-
BB : 60 Kg
TB : 160 cm
IBW : 56.3 Kg
b.Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
a. B1 (Breath)
Inspeksi:
Klien nampak sesak sesak, pernapasan dangkal dan cepat bentuk dada
normal, nampak penggunaan otot bantu napas, nampak retraksi dinding
dada, RR 32x/ menit, pernapasan tidak teratur.
Palpasi rongga dada:
Tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
Perkusi: Pekak
Auskultasi:
Bunyi napas vesikuler
b. B2 (Blood)
Hasil TTV pada pasien TD 120/ 80 mmHg, HR 93x/menit, RR 32
x/menit, T 36,7oC, SPO2 85%.
Inspeksi:
Warna kulit kemerahan, tidak ada jejas atau luka, tidak ada lesi.
Palpasi:
Letak ictus cordis teraba pada ICS 5 MID clavicula, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
massa
Perkusi:
Suara perkusi pekak, batas jantung normal
Kanan atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri bawah : ICS IV linea medio clavicularis sinistra
Auskultasi:
Irama jantung murmur
c. B3 (Brain)
Kepala:
Tidak terdapat kelainan bentuk, wajah nampak edema, tidak terdapat
benjolan, tidak ada jejas, warna rambut hitam, tebal, panjang, kulit
kepala bersih, GCS E4V5M6 yaitu compos mentis.
Mata:
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
peradangan pada konjungtiva, tidak ada edema pada kelopak mata, reflek
cahaya (+)
Hidung:
 Hidung simetris, epistaksis (-), kotoran hidung (-), tidak ada sputum,
tidak ada epitaksis
Bibir dan mulut:
Mulut bersih, lidah bersih tidak ada bercak putih, tidak ada sariawan,
mukosa bibir lembab, warna merah muda.
Leher:
Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
d. B4 (Bowel)
Inspeks:
Asites, tidak ada lesi/ luka pada abdomen, gigi lengkap : Bising usus (+)
P : Terdengar bunyi timpani
P : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan/ massa
e. B5 (Bladder)
Pola eliminasi urin : terpasang kateter, warna kuning, jumlah 250 cc/,
keadaan genitalia bersih, tidak ada gangguan eliminasi urin
f. B6 (Bone)
Turgor kulit baik, tidak ada lebam, tidak ada kebiruan, akral teraba
hangat.
Ekstremitas: Simetris, terdapat edema, piting edema derajat II, terpasang
infus
 Skala Morse

Item Scale Scoring

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak ada 0 0

Ada 25

Penyakit Penyerta Tidak Ada 0 0

Ada 15

Pemakaian alat bantu Tidak ada 0 0

Tongkat 15

Kursi 30

Terapi IV Tidak ada 0 20

Ada 20

Gaya Berjalan Normal 0

Lemah 10 10

Terganggu 20

Status Mental Sadar 0 0

Keterbatasan 15

Daya ingat 15

Resiko Ringan : 0-24

Resiko Sedang : 25-44

Resiko Tinggi : > 45

5. Pola Aktivitas Sehari-hari ( istirahat dan tidur, makan dan minum, eliminasi,
kebersihan diri)

No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit

1 Istirahat dan tidur Klien mengatakan Selama di rumah sakit
saat dirumah tidur klien tidur siang 1-2
siang 1-2 jam dan jam/hari dan tidur
tidur malam 7-8 jam malam 5-6 jam/ hari.
Klien mengatakan
tidur menggunakan
bantal yang tinggi
2 Makan dan minum Klien mengatakan Klien mengatakan
saat dirumah makan selama dirumah sakit
seperti biasa 3x hanya makan sedikit-
sehari sedikit saja.
3 Eliminasi Klien mengatakan Saat dirumah sakit
sebelum sakit, BAK klien BAK
1-xx dengan warna menggunakan kateter,
kekuningan. warna urin kekuningan
Sedangkan BAB 1-2 dan belum ada BAB
hari sekali
4 Kebersihan diri Sebelum sakit klien Pada saat dirumah sakit
mandi 2x sehari pagi klien mengatakan
dan sore hari hanya membersihkan
diri dengan di lap saja
oleh keluarga

6. Sistem Sosial Ekonomi :

Klien seorang ibu rumah tangga & suami klien yang mencari penghasilan

7. Data Spritual :
Klien beragama islam

8. Tingkat Pengetahuan (penyakit yang diderita, pengobatan dan

perawatan, diitm aktivitas) :
Klien mengetahui penyakit yang dideritanya serta pengobatan yang dilakukan

9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :

Klien memerlukan pendidikan kesehatan mengenai diet
10. Pemeriksaan Penunjang
a.Hasil Lab

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Darah lengkap
Hemoglobin 12.7 gr/ dl Wanita 12-15
Leukosit 8.180 mm3 4.000-11.000
Eritrosit 4.17 jt / mm3 Wanita 3.9-5.6
Hitungjenis
Basophil 0 % 1.1
Eosinophil 0 % 1-3
Neutrophil 81 % 52-76
Limfosit 8 % 20-40
Monosit 1 % 2-8
Hematokrit 37.5 % Pria 40-48
Trombosit 212.000 sel / ul 150.000-400.000

Glukosa darah sewaktu 92 mg / dl <140

Cholesterol total 174 mg / dl <200
Albumin 3.39 g/dl 3,50-5,00
Urea/ureum 92 mg/dl 15-39
Creatinine 1.02 mg / dl Wanita 0-6-1,1
Troponin T (+) 0,32

b.EKG

c. Rontgen
11. Terapi Farmakologi
Nama Nama Dosis Indikasi Kontra Efek Tanggung Jawab
Dagang Generik dan Rute indikasi Samping Perawat
Pemberia
n
Fasorbid Farsorb 0,5 profilaksi dan Peningkat hipotensi Memperhatikan
id mg/jam pengobatan an tekanan ortostatik,pan 12 benar
angina; gagal intrakrania as dan pemberian obat
jantung kiri. l. kemerahan
Penyumba pada
tan otot wajah/leher,
jantung sakit kepala,
(infark gangguan
miokardiu saluran cerna,
m) denyut nadi
cepat
Furosemid Farsix 2.5 mg udemkarenap hipotensi, Pusing Memperhatikan
Uresix Oral/IV enyakitjantun pasienden Vertigo 12 benar
Lasix g, hati, dan ganrisikop Mual dan pemberian obat
ginjal. enurunant muntah
ekanandar Diare
ah,
diabetes
melitus,
Ranitidin Ranidin 2x1 amp tukak penderita takikardi Memperhatikan
e IV lambung dan yang (jarang), 12 benar
Rantici tukak diketahui agitasi, pemberian obat
d duodenum, hipersensit gangguan
refluks if terhadap penglihatan,
esofagitis ranitidin alopesia,
CPG Plavix 1x1tab Menurunkan Hipersensi Konstipasi Memperhatikan
Iscover Oral aterotrombosi tif Diare 12 benar
s yang terhadap Ulkus pemberian obat
disertai komponen peptikum
serangan yang Muntah
infark terkandun Perdarahan
miokard, non g didalam
ST segmen CPG
elevation
Aspilet Acetyls 1x1 tab mengencerka Pasien Sakit perut Memperhatikan
alicilic Oral n darah dan dengan Mual  12 benar
mencegah riwayat Muntah pemberian obat
penggumpala perdaraha Sakit kepala
n di n pada Mengantuk
pembuluh lambung Ruam kulit
darah. atau usus.

Atorvastati Debostin 1x40 mg sebagai terapi Stroke insomnia, Memperhatikan

n Atorsan Oral tambahan Penyakit angio udema, 12 benar
pada diet kencing anoreksia, pemberian obat
untuk manis asthenia,
mengurangi (diabetes neuropati
peningkatan melitus) perifer
kolesterol Gangguan
pada otot
Spinorolact Aldacton 1x25mg Edema dan Pasien Pusing Memperhatikan
one e Oral asitas pada dengan Sakit kepala 12 benar
Spirolact riwayat Mual
one
sirosis hati, penyakit
pemberian obat
asites Muntah
Addison,
malignan, penyakit
Diare
sindroma hati,
nefrotik, penyakit
ginjal, atau
gagal jantung hiperkalemia
kongestif;
Albumin Albumi IV Pengobatan Anemia Muntah Memperhatikan
n hipoproteine berat Mual 12 benar
mia & Gagal Sakit kepala pemberian obat
hipoalbumine jantung Demam
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Data Subjektif: Perubahan Preload Penurunan curah jantung
Klien mengatakan sesak
dan bertambah berat saat
beraktivitas

Data objektif:
-klien nampak sesak
-klien nampak lemah
-edema badan dan
ekstremitas
-asites pada abdomen
-NC 3 lpm
-dispnea
TTV :TD :120/80 mmhg
HR: 93 x/m
RR : 32x/m
T : 36,7ºc
Spo2 : 85%

2. Data Subjektif: Gangguan mekanisme Kelebihan volume cairan

Klien mengatakan kaki regulasi
 saya bengkak

Data Objektif:
-edema badan dan
ekstremitas
-asites pada abdomen
-pitting edema derajat II
-Albumin 2.88 g/dl
-Ureum 92 mg/dl
-Creatinin 3,39mg/dl
TTV :TD :120/80 mmhg
HR: 93 x/m
RR: 32x/m
T: 36.7ºC
Spo2 : 85%

3 Data subjektif: Sesak nafas Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan sesak
dan bertambah berat saat
aktivitas

DO:
-Klien tampak sesak
-Klien tampak lemah
-O2 NC 2 lpm
-Dispnea
-TTV:
TD: 120/80 mmHg
HR: 93x/m
RR: 32 x/m
S: 36,7ºC
Spo2: 85%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload
2. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas b.d sesak nafas
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
perubahan preload tindakan 2. Monitor balance cairan
keperawatan selama 3. Monitor toleransi aktivitas pasien
3x24 jam diharapkan 4. Monitor pola pernapasan abnormal
curah jantung 5. Evaluasi adanya nyeri dada
meningkat dengan
kriteria hasil:
 Tanda vital
dalam rentang
normal
 Dapat
mentoleransi
aktivitas
 Tidak ada edema
dan asites

2. Kelebihan volume cairan b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital

perubahan preload tindakan 2. Kaji tingkat kesadaran
keperawatan 3x24 3. Kaji adanya edema
jam diharapkan 4. Monitor intake dan output
kelebihan volume 5. Konsultasi dengan ahli gizi
cairan dapat tertatasi pemberian diet rendah garam
dengan kriteria 6. Kolaborasi pemberian diuretik
hasil :
 Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
 Tidak ada edema
3. Intoleransi aktivitas b.d adanya Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital
sesak nafas tindakan 2. Monitor adanya pembatasan klien
keperawatan selama dalam melakukan aktivitas
1x24 jam diharapkan 3. Bantu klien mengidentifikasi
intoleransi aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan
dapat teratatasi 4. Bantu pasien untuk
dengan kriteria hasil: mengembangkan motivasi diri dan
 TTV dalam batas penguatan
normal 5. Kolaborasikan dengan tenaga
 Berpartisipasi rehabilitasi medik dalam
dalam aktivitas merencanakan program terapi
fisik tanpa yang tepat
disertai
peningkatan
TD,Nadi dan RR
 Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI DAN NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

DIAGNOSA EVALUASI HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& &
PARAF PARAF
1 06-11-2021 1. Memonitor tanda-tanda vital S: Klien mengatakan masih
2. Memonitor balance cairan sesak
3. Memonitor toleransi aktivitas O:
pasien -klien nampak sesak
4. Memonitor pola pernapasan -klien nampak lemah
abnormal -edema badan dan
5. Mengevaluasi adanya nyeri dada ekstremitas
-asites pada abdomen
-NC 3 lpm
-dispnea
TTV :TD :120/80 mmhg
HR: 91 x/m
RR : 30x/m
T : 36,5ºc
Spo2 : 90%
A: Penurunan curah jantung
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 06-11-2021 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Klien mengatakan badan
2. Memonitor intake dan output bengkak
3. Mengkaji tingkat kesadaran O:
4. Mengkaji adanya edema Data Objektif:
5.Berkonsultasi dengan ahli gizi -edema badan dan
pemberian diet rendah garam ekstremitas
6.Berkolaborasi pemberian diuretik -asites pada abdomen
 -pitting edema derajat II
-Albumin 2.88 g/dl
-Ureum 92 mg/dl
-Creatinin 3,39mg/dl
TTV :TD :120/80 mmhg
HR: 91 x/m
RR: 30x/m
T: 36.5ºC
Spo2 : 90%
A: Kelebihan volume cairan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 06-11-2021 1. Mengkaji tanda-tanda vital S: Klien mengatakan sesak
2. Memonitor adanya pembatasan bertambah saat aktivitas
klien dalam melakukan aktivitas O:
3. Membantu klien mengidentifikasi -Klien tampak sesak
aktivitas yang mampu dilakukan -Klien tampak lemah
4. Membantu pasien untuk -O2 NC 3 lpm
mengembangkan motivasi diri -Dispnea
dan penguatan -TTV:
5. Berkolaborasi dengan tenaga TD: 120/80 mmHg
rehabilitasi medik dalam HR: 91x/m
merencanakan program terapi RR: 30 x/m
yang tepat S: 36,5ºC
Spo2: 90%
A: Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM NO HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN NAMA

KEPERAWATAN PELAYANAN (Tulis dengan format PEMBERI
SOAP/DIME, di sertai sasaran ASUHAN
&
PARAF
Penurunan curah jantung b.d 07-11-2021 1 EVALUASI
S: Klien mengatakan sesak berkurang tetapi masih
perubahan preload
sulit beraktivitas
O:
-klien nampak masih sesak
-klien nampak lemah
-edema badan dan ekstremitas
-asites pada abdomen
-NC 3 lpm
-dispnea
TTV :TD :120/90 mmhg
HR: 90 x/m
RR : 28x/m
T : 36,8ºc
Spo2 : 93%
A: Penurunan curah jantung belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I: -Monitor tanda-tanda vital
-Monitor balance cairan
-Monitor toleransi aktivitas pasien
-Monitor pola pernapasan abnormal
-Evaluasi adanya nyeri dada
E: Sesak yang dirasakan klien berkurang namun
masih sulit beraktivitas
2 EVALUASI
Kelebihan volume cairan b.d 07-11-2021 S : Klien mengatakan badan dan kaki bengkak
O:
mekanisme regulasi
edema badan dan ekstremitas
-asites pada abdomen
-pitting edema derajat II
-Albumin 2.88 g/dl
-Ureum 92 mg/dl
-Creatinin 3,39mg/dl
TTV :TD :120/90 mmhg
HR: 90 x/m
RR: 28x/m
T: 36.8ºC
Spo2 : 93%
A : Kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :1.Monitor tanda-tanda vital
2.Kaji tingkat kesadaran
3.Kaji adanya edema
4.Monitor intake dan output
6.Kolaborasi pemberian diet rendah garam
5.Kolaborasi pemberian diuretik
E : Klien masih edema
Intoleransi aktivitas b.d sesak 07-11-2021 3 EVALUASI
nafas S: Klien mengatakan masih sesak bila beraktivitas
O:
-Klien masih tampak sesak
-Klien tampak lemah
-O2 NC 3 lpm
-Dispnea
-TTV:
TD: 120/90 mmHg
HR: 90x/m
RR: 28 x/m
S: 36,8ºC
 Spo2: 93%
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I: 1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
3.Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
4. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
5.Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
E: Klien belum mampu beraktivitas total
 DISCHARGE PLANNING

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR

Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V

Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut

Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi