FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN AR

DENGAN HIPERTENSI ST II + HIPERLIPIDEMIA + HIPERURICEMIA + NIDDM
DIRUMAH SAKIT WIKA

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn. AR
Umur : 69 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Kecak Tonja, Denpasar
Tanggal Masuk : 2 Desember 2024
Tanggal Pengkajian : 2 Desember 2024
No. Register : 223213999
Diagnosa Medis : Hipertensi st.II + Hiperlipidemia + Hiperuricemia + NIDDM

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 28 Tahun
Hub. Dengan Klien : Anak Pasien
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kecak Tonja, Denpasar

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengeluh kepalanya pening
 P: Nyeri dirasakan saat terjadi peningkatan tekanan darah
Q: nyeri seperti tertusuk dan kaku
R: nyeri pada kepala depan dan tengkuk sebelah belakang
S:6
T: hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Wika pada tanggal 2 Desember 2024 pukul 10.00
Wita. Dengan keluhan pening di bagian kepala depan, tengkuk sebelah belakang dan
rasa tidak nyaman pada dada sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan rasa kebas pada
seluruh lengan hingga tangan dan jari-jari sebelah kiri. Selanjutnya pasien dianjurkan
untuk rawat inap di Ruang Belibis pada pukul 20.00 Wita.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien merupakan perokok aktif dalam 1 hari sebanyak 2 bungkus. Pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit hipertensi dan sebelumnya mengkonsumsi obat bisoprolol &
furosemid

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi

Genogram :
 Ditulis untuk: 1) penyakit herediter, 2) penyakit terkait genetic, 3) penyakit menular
terutama yang airbone dan droplet  untuk no. 1 dan 2, letak pasien ada dipaling bawah
dan ditelusuri sampai 2 generasi diatasnya (nenek-kakek)

Riwayat Sosiokultural
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa ketika sakit tidak pernah pergi periksa ke puskesmas
maupun rumah sakit. Pasien tidak mengetahui bagaimana cara pengobatan
penyakitnya.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
A. Anthropometric (Pengukuran Antropometri)
- Sebelum Sakit:
 Tinggi badan: 160 cm
 Berat badan: 65 kg
 Indeks Massa Tubuh (IMT): 25,3 (Overweight)
- Saat Sakit:
 Berat badan: 65 kg
B. Biochemical (Pemeriksaan Biokimia)
 LDL : 130 mg/dl
 Kolestrol total : 240 mg/dl
 Na : 160 mmol/L
 GD2PP : 256 mg/dl
C. Clinical (Pemeriksaan Klinis)
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
D. Dietary (Pola Makan)
 Sebelum Sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi makan 1 piring
dengan lauk nasi putih, ikan dan sayur, serta pasien minum air 2000 cc per
 Saat Sakit: Pasien mengatakan bahwa tidak ada penurunan nafsu makan,
makannya tetap normal seperti sebelumnya, makan 3 kali sehari dengan porsi
makan 1 piring. Pasien minum air 2000 cc per hari.
c. Pola Eleminasi
1) BAB
 Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAB lancar tiap pagi
dengan feses padat berwarna kuning kecoklatan.
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat sakit BAB lancar setiap pagi.
2) BAK
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa BAK sebelum sakit lancar dan
tidak tersendat, berwana bening, tidak berlendir atau mengeluarkan darah serta
bau yang khas urine
Saat Sakit : Pasien mengatakan bahwa BAK lebih sering daripada
sebelum sakit, dengan frekuensi 12x dalam sehari
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
bergantung total
2) Latihan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat melakukan
aktivitas keseharian dengan baik.
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa banyak beraktivitas
seperti biasa dan kebanyakan dibantu oleh keluarga
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
1. Citra tubuh : pasien mengatakan merasa kurang percaya diri dengan tubuhnya
karena sakit
2. Identitas diri : pasien mengatakan merasa bukan seperti dirinya yang dulu lagi.
Karena sekarang mudah lelah dan harus sering bergantung pada obat. Rasanya
seperti kehilangan sebagian dari dirinya.
 3. Peran diri : pasien mengatakan merasa tidak seproduktif dulu.bahkan untuk
aktivitas sehari-harinya pasien harus bergantung dengan orang lain
4. Harga diri : pasien mengatakan kadang merasa tidak berguna dan membenani
karena kondisinya saat ini
5. Ideal diri : pasien mengatakan ingin kembali sehat, bisa menjalani hidup tanpa
terlalu bergantung pada obat, dan punya lebih banyak energi untuk melakukan
kegiatan bersama keluarga
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa tidur baik. Tidur pukul 21.00 dan
bangun pukul 04.00.
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat sakit pasien tidurnya terganggu,
sering terbangun saat tidur dan tidurnya tidak nyenyak dikarenakan nyeri.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan dirinya sebagai kepala keluarga dan memiliki hubungan yang
harmonis dengan keluarga,teman kerja, serta masyarakat sekitar.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada pola seksual
dan menjaga kebersihan organ reproduksi, pasien juga mengatakan telah memiliki 3
anak
Saat Sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluhan dalam pola
seksualnya dan selalu menjaga kebersihan organ reproduksinya.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan ketika ada masalah langsung menyelesaikannya dan mengajak
salah satu anggota keluarga untuk menyelesaikannya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien menyatakan beragama hindu dan secara rutin melaksanakan sembahyang
sebagian dari kewajiban agamanya, serta berdoa untuk kesembuhannya

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
KU : Composmentis (CM)
GCS : E4V5M6
b. Tanda Vital
Suhu : 36,7°C
 RR : 21x/menit
Nadi : 100x/menit
TD : 160/100 mmHg
c. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
 Inspeksi : Rambut pasien bersih, mudah rontok, tampak lingkar hitam
pada mata pasien
 Palpasi : Tidak ada benjolan di sekitar kepala (bentuk kepala normal) dan
leher pasien. Tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Dada
 Paru
- Inspeksi : Tidak ditemukan lesi dan luka pada dada pasien tidak
adanya pembesaran dada. Pernapasan teratur, gerakan pernapasan
simetris
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar suara sonor
- Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
 Jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung
- Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 2 dari midclavicular sinistra
- Perkusi : Terdengar bunyi dullness
- Auskultasi : Terdengar suara jantung S1/S2 tunggal reguler
3. Payudara dan Ketiak
 Inspeksi : tampak rambut pada ketiak tidak terdapat lesi, payudara simetris.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ketiak dan payudara.
4. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada benjolan pada area abdomen, tidak terdapat lesi,
warna kulit kecoklatan sesuai dengan warna tubuh yang lainnya
 Auskultasi : Terdengar suara bising usus 15x/mnt
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen
 Perkusi : Terdengar suara timpani
5. Genetalia
Tidak ada lesi atau luka pada area genetalia
6. Integumen
 Warna kulit pasien kemerahan, turgor kulit baik, tidak terdapat edema tidak ada
kerontokan pada bulu tangan. maupun kaki
7. Ekstremitas
 Atas : Tidak terdapat nyeri otot ekstremitas. Tangan simetris, tidak
ada kelainan bentuk tulang.
 Bawah : Tidak terdapat luka, benjolan maupun nyeri tekan, tidak ada
kelainan bentuk tulang.
555 555
555 555
8. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Saat perawatan di RS dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium berikut:
Uric Acid 9 mg/dL
LDL 130 mg/dL
HDL 42 mg/dL
Trigliserida 201 mg/dL
Kolestrol Total 240 mg/dL
Edema -/-/-/-
Albumin 4 mg/dL
AST 32 U/L
ALT 10 U/L
Na 160 mmol/L
K 4 mEq/L
Cl 100 mEq/L
HbA1c 6,5%
GDA 220 mg/dL
GD2PP 256 mg/dL
BUN 10 mg/dL
Creatinin 1 mg/dL
Ascites (-)

B. ANALISA DATA
Masalah Kolaboratif /
Data Etiologi
Keperawatan
DS : Suplai darah otak Nyeri Akut
- Klien mengatakan ↓
pening dibagian Hipoksia cerebral
kepala depan ↓
- Klien mengatakan Merangsang pengeluaran
nyeri dirasakan mediator kimia (histamine,
dibagian tengkuk prostaglandin, bradikinin)
dibelakang kepala ↓
DO : Informasi tranduksi transimi
-TD : 160/100 mmHg medula
-N: 100x/mnt ↓
-S: 36,7C Nyeri dipersepsikan
-RR: 21x/mnt ↓
-P: Nyeri dirasakan saat Nyeri Kepala
terjadi peningkatan
tekanan darah
Q: nyeri seperti tertusuk
dan kaku
R: nyeri pada kepala
depan dan tengkuk
sebelah belakang
S:6
T: hilang timbul
DS : Pasien memiliki kebiasaan Resiko ketidakefektifan
- Pasien mengeluh merokok dan keturunan perfusi jaringan serebral
kepalanya terasa hipertensi
pusing ↓
DO : Terjadi pergeseran dinding
- TD : 160/100 mmHg pembuluh darah arteri
- N: 100x/mnt (artheroslerosis)
- S: 36,7C ↓
- RR: 21x/mnt Peningkatan tekanan pada
- Riwayat HT tidak dinding pembuluh darah
terkontrol
- Kekuatan otot ↓
ekstremitas kanan Suplai O2 ke otak menurun
atas dan bawah = 3 ↓
- GCS = E4V5M6 Penurunan kekuatan otot pada
ekstremitas kanan atas dan
bawah
↓
Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
DS : Vasokontriksi pembuluh darah Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan ↓
tidak mampu After load
memenuhi ↓
kebutuhan Metabolisme
aktivitasnya karena ↓
klien merasa lemah Penyediaan energi
- klien mengatakan ↓
sebagian aktivitas Kelemahan fisik
dilakukan dengan ↓
bantuan keluarga Intoleransi Aktivitas
DO :
-TD : 160/100 mmHg
-N: 100x/mnt
-S: 36,7C
-RR: 21x/mnt
- Klien hanya duduk
atau berbaring di
tempat tidur dan
tampak lemah
DS : After load Defisit Pengetahuan
- Klien mengatakan ↓
tidak tahu bagaimana Missinterpretasi informasi
penyakitnya bisa keterbatasan kognitif
muncul
- Klien mengatakan ↓
tidak rutin meminum Perubahan status kesehatan
obat ↓
DO : Defisit Pengetahuan
-TD : 160/100 mmHg
-N: 100x/mnt
-S: 36,7C
-RR: 21x/mnt
- Klien bertanya
tentang penyakitnya
DS : Resistensi insulin dan sekresi Ketidakstabilan Kadar
- Klien merasa lemah insulin Glukosa Darah
- Klien mengatakan ↓
sering merasa haus Gula dalam darah tidak dapat
berlebihan dibawa masuk dalam sel
DO : ↓
- TD : 160/100 mmHg Hiperglikemia
- N: 100x/mnt ↓
- S: 36,7C Hipoglikemia
- RR: 21x/mnt ↓
- Klien tampak lemah Ketidakstabilan kadar glukosa
- Bibir klien tampak darah
kering

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis ( iskemia miokard ) d.d P:Nyeri
dirasakan saat peningkatan tekanan darah karena resistensi vaskuler yang
meningkat , Q: nyeri seperti tertusuk dan kaku, R: nyeri pada kepala depan dan
tengkuk sebelah belakang, S:6, T: hilang timbul
B. Risiko Perfusi Serebal Tidak Efektif b.d penurunan suplai darah kejaringan otak
d.d pasien mengeluh kepala terasa pusing
 C. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan d.d Klien hanya duduk atau berbaring di
tempat tidur dan tampak lemah
D. Defisit Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif d.d Klien mengatakan tidak tahu
bagaimana penyakitnya bisa muncul, Klien mengatakan tidak rutin meminum
obat , Klien bertanya tentang penyakitnya
E. Ketidak Stabilan Kadar Glukosa Darah b.d resistensi insulin d.d klien mengatakan
sering merasa haus berlebihan dan merasa lemah

D. INTERVENSI/ RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Nama Tujuan dan Intervensi Rasional

Dignosa kriteria hasil
1 Nyeri Akut Setelah Manajemen nyeri (I. Observasi
b.d agen dilakukan asuhan 08238) 1. Mempermudah
pencedera keperawatan Observasi : dalam menentukan
fisiologis selama 3 x 24 1.Identifikasikan tingkat nyeri
( iskemia jam diharapkan lokasi,karakteristik,du 2. Mengetahui skala
miokard ) nyeri berkurang rasi,frekuensi,kualitas nyeri
d.d P: Nyeri dengan kriteria 2.Identifikasikan skal 3. Mengetahui efek
dirasakan hasil : nyeri samping penggunaan
saat 1. Nyeri yang 3. Monitor efek analgetik pada pasien
peningkatan dilaporkan samping penggunaan Trapeutik
tekanan berkurang obat analgesik 1. Untuk mengurangi
darah dengan skala Terapeutik : rasa nyeri dengan
karena nyeri dengan 1. Memberikan memberikan teknik
resistensi rentang 6 teknik nonformologi nonfarmakologi
vaskuler menjadi 2 untuk mengurangi Edukasi
yang 2. Ekspresi rasa nyeri ( teknik 1. Agar pasien dan
meningkat, wajah relaksasi napas dalam keluarga tau apa saja
Q: nyeri meringis dan penyebab terjadinya
 seperti merintih ) nyeri
tertusuk dan berkurang Edukasi : Klaborasi
kaku, R: menjadi 3 1. Jelaskan 1. Untuk meredakan
nyeri pada penyebab dan pemicu nyeri dengan pemberian
kepala nyeri analgetik yang tepat
depan dan Kolaborasi :
tengkuk 1. Kolaborasi
sebelah dengan pemberian
belakang, analgesik
S:6, T:
hilang
timbul
(D.0077)
2 Risiko Setelah Manajemen Observasi
Perfusi dilakukan asuhan Peningkatan Tekanan 1. Mengetahui penyebab
Serebal keperawatan Intrakranial (1.06194) peningkatan TIK
Tidak selama 3 x 24
Efektif b.d jam diharapkan Observasi 2. Mengetahui tekanan
penurunan Perfusi Serebral 1. Identifikasi penyebab darah
suplai darah Meningkat peningkatan TIK (mis. dan Menghitung tekanan
kejaringan dengan kriteria Lesi, 3. Mengetahui kondisi
otak d.d hasil : (L.02014) gangguan metabolisme, hemodinamik jantung dan
pasien 1. Tingkat edema 4. Memantau dan mencegah
mengeluh Kesadaran serebral) 5. Mengetahui adanya
kepala Meningkat 2. Monitor MAP (Mean tanda-
terasa 2. Kognitif Arterial tanda dehidrasi dan
pusing Meningkat Pressure) mencegah syok hipovolemik
( D.0017 ) 3. Sakit Kepala 3. Monitor CVP (Central Terapeutik
Menurun Venous 1. Mencegah px mengalami
4.Kesadaran Presure), jika perlu depresi agar TD tidak
membaik 4. Monitor Status 2. Memberikan posisi yang
Penafasan nyaman
5. Monitor intake dan 3. Kejang dapat
output cairan meningkatkan TIK dan
 Terapeutik terjadi shock
1. Minimalkan stimulus 4. Cairan IV hipotonik dapat
dengan menyebabkan
menyediakan lingkungan pembengkakan sel sehingga
yang tenang dapat meningkatkan TIK
2. Berikan posisi semi 5. Suhu tubuh normal
fowler menjaga
tubuh menjadi rileks
3. Cegah terjadinya Kolaborasi
kejang 1. Sebagai terapi anti kejang
4. Hindari pemberian
cairan IV 2. Sebagai terapi untuk
Hipotonik menghambat reabsorpsi air
dan membantu menurunkan
tekanan intrakranial
5. Pertahankan suhu
tubuh normal

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
deuretik
osmosis, jika perlu
3 Intoleransi Setelah Manajemen Energi Observasi :
Aktivitas dilakukan asuhan (I.05178)
1. Mengidentifikasi
b.d keperawatan Observasi :
pencetus terjadinya
kelemahan selama 3 x 24 1. Identifikasi
kelelahan dan
d.d Klien jam diharapkan gangguan fungsi
rencana tindakan
hanya Toleransi tubuh yang
berikutnya yang
duduk atau Aktivitas mengakibatkan
dapat dilakukan
berbaring di meningkat kelelahan
2. Menghindari
tempat tidur dengan kriteria 2. Monitor kelelahan
 dan tampak hasil: fisik dan emosional kelelahan akibat
lemah 3. Monitor pola dan kurang istirahat
1. Kemudahan
(D.0056) jam tidur 3. Mengetahui
dalam
4. Monitor lokasi dan kemampuan dan
melakukan
ketidaknyamanan batasan pasien
aktivitas
selama melakukan terkait aktivitas yang
sehari hari
aktivitas dilakukan
meningkat
Terapeutik : 4. Untuk mengetahui
menjadi 4
1. Sediakan lokasi dan tingkat
2. Kekuatan
lingkungan nyaman ketidaknyamanan
tubuh bagian
dan rendah stimulus pasien selama
atas dan
(mis. melakukan aktivitas
bawah
Cahaya,suara,kunju
meningkat 4 Terapeutik :
ngan).
3. Perasaan
Edukasi : 1. Memberikan rasa
lemah
1. Anjurkan Tirah aman dan nyaman
menurun 2
baring kepada klien

2. Anjurkan Edukasi :
melakukan aktivitas
1. Mengurangi resiko
secara bertahap.
sakit pada klien
3. Ajarkan strategi
2. Untuk menunjang
kopling untuk
proses kesembuhan
mengurangi
pasien secara
kelelahan
bertahap
3. Agar pasien dapat
mengatasi
kelelahannya secara
mudah.

4 Defisit Setelah Edukasil Kesehatan Observasi

Pengetahua dilakukan asuhan ( I.12383 ) 1. Mengidentifikasi
n b.d keperawatan Observasi kesiapan dalam menerima
keterbatasa selama 3 x 24 1. Identifikasi kesiapan informasi
n kognitif jam diharapkan dan kemampuan 2. Mengidentifikasikan
 d.d Klien Defisit menerima informasi peningkatan dan penurunan
mengatakan Pengetahuan 2. Identifikasi faktor- hidup bersih dan sehat
tidak tahu meningkat faktor yang dapat Terapeutik
bagaimana dengan kriteria meningkatkan dan 1. Menyedikan materi dan
penyakitnya hasil: menurunkan motivasi media pendidikan kesehatan
bisa 1. Perilaku perilaku hidup bersih memudahkan klien untuk
muncul, sesuai ajuran dan sehat menambah pengetahuan
Klien meningkat ( dari Terapeutik klien
mengatakan skala 1 menjadi 1. Sediakan materi dan 2. Mempermudah
tidak rutin 5) media pendidikan pelaksanaan pendidikan
meminum 2. Kemampuan kesehatan 3. Memudahkan klien jika
obat , Klien menjelaskan 2. Jadwalkan pendidikan belum mengerti dan berikan
bertanya pengetahuan kesehatan sesuai kesempatan bertanya
tentang tentang suatu kesepakatan Edukasi
penyakitnya topik meningkat 3 Berikan kesempatan 1. Memudahkan klien untuk
( D.0111 ) ( dari skala 1 untuk bertanya mengetahui resiko resiko
menjadi 5 ) Edukasi yang harus di hindari
3. Perilaku 1. Jelaskan faktor resiko 2. Memudahkan klien untuk
sesuai dengan yang dapat hidup bersih dan sehat
pengetahuan mempengaruhi 3. Memudahkan klien untuk
meningkat ( dari kesehatan menjalani hidup lebih sehat
skala 1 menjadi 2. Ajarkan perilaku
4) hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan srategi yang
dapat di gunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

5 Ketidak Setelah Manajemen Manajemen

Stabilan dilakukan Hiperglikemia (I.03115) Hiperglikemia (I.03115)
intervensi 3x24
Kadar Observasi Observasi
jam maka
Glukosa diharapkan - Identifikasi 1. Untuk mengetahui
Darah b.d kestabilan kemungkinan kemungkinan
kadar glukosa penyebab penyebab
resistensi darah hiperglikemia hiperglikemia
meningkat - Identifikasi 2. Untuk mengetahui
insulin d.d
(L.05022) situasi yang situasi yang
klien meneyebabkan meneyebabkan
dengan kriteria
kebutuhan insulin kebutuhan insulin
mengatakan hasil: meningkat meningkat
sering - Monitor kadar 3. Untuk mengetahui
1. Lelah/
glukosa darah kadar glukosa dalam
merasa haus lesu
- Monitor tanda darah
menurun
berlebihan dan gejala 4. Untuk mengetahui
(5)
hiperglikemia tanda dan gejala
dan merasa 2. Kadar
- Monitor intake hiperglikemia
glukosa
lemah dan output cairan
dalam
- Monitor keton Terapeutik
( D.0027 ) darah
urin, kadar
membaik 1. Jika melalui IV
analisa gas darah,
(5) beresiko mengalami
elektrolit, tekanan
3. Jumlah edem
darahortostatik,
urine 2. Menetukan tindakan
dan frekuensi
membaik yang tepat
nadi
(5)
Terapeutik
4. Kesulitan Edukasi
bicara - Berikan asupan
menurun cairan oral 1. Agar pasien
(5) - Konsultasi mengetahiu kadar
5. Berkering dengan medis jika glukosa darah secara
at tanda dan gejala mandiri
hiperglikemia 2. Mengurangi
menurun tetap ada atau makanan tinggi gula
(5) memburuk dan karbohidrat serta
- Fasilitasi mengimbangi
ambulasi jika ada dengan olahraga
hipotensi untuk menstabilkan
ortostatik cairan tubuh dan
Edukasi proses metabolisme
memandirikan klien
- Anjurkan
mengenai penanganan
menghindari
olahraga saat diabetes melitus (DM)
kadar glukosa
darah lebih dari
250mg/dl
- Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah secara
mandiri
- Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
 - Ajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urine, jika perlu
- Ajarkan
pengelolaan
diabetes
Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu

E. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Jam No. Tindakan Evaluasi TTD
Dx Keperawatan
Jumat, 13 07.00 1 - Mengidentifikasikan DS :
Desember WITA lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan
2024 durasi, frekuensi, pening dibagian
kualitas kepala depan
- Mengidentifikasikan - Pasien mengatakan
skala nyeri nyeri dirasakan
dibagian tengkuk
dibelakang kepala
- Skala nyeri : 6
DO :
- Pasien tampak
meringis, terlihat
gelisah, tekanan
darah meningkat
- TD : 160/100
mmHg
- N : 100x/mnt
- S : 36,7C
- RR : 21x/mnt
P : nyeri dirasakan
 ketika beraktivitas
Q : nyeri seperti
tertusuk dan kaku
R : nyeri pada kepala
depan dan tengkuk
sebelah belakang
S:6
T : hilang timbul
07.40 1 Menjelaskan penyebab DS :
WITA dan pemicu nyeri Pasien mengatakan
mampu memahami
penyebab dan pemicu
dari nyeri yang
dirasakan oleh pasien
DO :
Pasien perlahan mampu
dan mengerti mengenai
penyebab dan pemicu
nyeri yang dirasakan
oleh pasien belakangan
ini
07.50 1 Mengidentifikasi skala DS:
WITA nyeri pasien Pasien mengatakan
skala nyerinya berada
pada rentang 6, yang
dimana rasanya seperti
tertusuk-tusuk dan
terasa kaku, yang posisi
nyerinya berada di
daerah kepala depan
dan tengkuk sebelah
belakang serta
didukung dengan
keadaan Tanda-tanda
 vital pasien yaitu:
- TD : 160/100
mmHg
- N : 100x/mnt
- S : 36,7C
- RR : 21x/mnt
DO:
Pasien terlihat meringis
dan gelisah dengan
keadaannya saat ini.
08.00 1 Memonitoring efek DS:
WITA samping penggunaan Pasien mengatakan
obat analgetik pada tidak terdapat perasaan
pasien seperti ingin mual
ataupun muntah, perut
pasien juga tidak
terdapat keluhan nyeri,
serta pasien tidak
merasa perutnya
kembung
DO:
Pasien terlihat stabil
tidak terdapat tanda-
tanda ingin mual atau
muntah, perut pasien
tidak kembung setelah
dilakukan monitoring
selama 15 menit hingga
1 jam setelah
pemberian obat
analgetik
08.15 1 Memberikan teknik DS:
WITA nonformologi untuk Pasien setelah
mengurangi rasa nyeri dilakukan terapi
 (teknik pernapasan pernapasan dalam
dalam) mengatakan kondisinya
sedikit bisa lebih rileks
dan terapinya sangat
menyenangkan hingga
pasien sempat lupa
dengan keluhan nyeri
yang ada pada bagian
kepalanya
DO:
Pasien terlihat lebih
rileks dan aktif saat
terapi dilakukan, serta
pasien cukup
menikmati setiap
arahan dalam terapi
08.30 1 Melakukan kolaborasi DS:
WITA dengan pemberian Pasien mengatakan
analgetik tidak terdapat perasaan
ingin mual atau
muntahsaat diberikan
analgetik.
DO:
Pasien terlihat
kooperatif
Jumat,13 08.40 2 Mengidentifikasi DS:
Desember WITA penyebab peningkatan Pasien mengeluh
2024 TIK (msl: lesi, merasakan kepalanya
gangguan metabolisme, terasa pusing.
edema serebral) DO:
Kekuatan otot
ekstremitas kanan atas
dan bawah pasien = 3
 GCS = E4V5M6
08.50 2 -Monitor MAP (Mean DS:
WITA Arterial -
Pressure) DO:
-Monitor Status Tanda-tanda vital
Penafasan pasien yaitu:
- TD : 160/100
mmHg
- N : 100x/mnt
- S : 36,7C
- RR : 21x/mnt
Hasil MAP: 120
mmHg
08.55 2 Monitor intake dan DS:
WITA output cairan Pasien mengatakan
telah menghabiskan air
kurang lebih sebanyak
2 botol aqua (600 ml)
DO:
Intake cairan yang
diminum pasien: 1.200
ml
Output cairan pasien:
1000 ml
09.00 2 -Minimalkan stimulus DS:
WITA dengan Pasien mengatakan
menyediakan nyaman dengan
lingkungan yang lingkungan
tenang disekitarnya.
- Berikan posisi semi DO:
fowler Pasien tampak tenang
dan nyaman dengan
lingkugan disekitarnya.
Pasien nyaman saat
 dibantu untuk
melakukan posisi semi
fowler.
09.00 2 -Kolaborasi pemberian DS:
WITA sedasi dan Pasien mengatakan
anti konvulsan, jika tidak terdapat perasaan
perlu ingin mual atau muntah
- Kolaborasi pemberian saat diberikan obat.
deuretik osmosis, jika DO:
perlu Pasien tampak
kooperatif saat
diberikan obat
Jumat, 13 09. 40 3 - Mengidentifikasi DS :
December WITA gangguan fungsi Pasien mengatakan
2024 tubuh yang kondisi tubunya
mengakibatkan melemah, dan merasa
kelelahan tidak nyaman
- Monitor kelelahan melakukan aktivitas.
fisik dan Do :
emosional Keadaan umum pasien
melemah,
09. 50 3 - Monitor pola jam DS:
WITA dan tidur Pasien mengatakan
pola jam dan tidurnya
sedikit terganggu.
DO :
Pasien terlihat sedikit
kurang nyaman.
09. 55 3 - Monitor lokasi dan DS :
WITA ketidaknyamanan Pasien mengatakan
- Sediakan merasa lebih nyaman
lingkungan DO :
nyaman dan Pasien tampak lebih
 rendah stimulus nyaman
10. 00 3 - Anjurkan tirah DS :
WITA baring - Pasien mengatakan
- Anjurkan merasa aman dan
melakukan nyaman
aktivitas secara - Pasien mengatakan
bertahap mengerti dan akan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
DO : Pasien tampak
tenang dan koperatif
pada saat dianjurkan
tirah baring
10.00 3 - Anjurkan strategi DS :
WITA kopling untuk Pasien mengatakan
mengurangi ingin menonton
kelelahan youtube
DO :
Pasien tampak relax
Jumat, 13 10.15 - Identifikasi kesiapan DS:
December WITA 4 dan kemampuan Pasien mengatakan
2024 menerima informasi sudah siap menerima
informasi yang akan di
berikan
DO:
Pasien tampak paham
dengan informasi yang
di berikan
10.20 4 - Sediakan materi DS:
WITA dan media Pasien mengatakan
pendidikan lebih mudah menerima
kesehatan informasi dalam bentuk
 gambar
DO: Pasien tampak
memiliki motivasi
dalam menerima
informasi yang di
berikan
10.25 4 - Ajarkan srategi DS:
WITA yang dapat di Pasien mengatakan
gunakan untuk tidak tahu bagaimana
meningkatkan cara perilaku hidup
perilaku hidup sehat
bersih dan sehat DO:
Pasien tampak
mendengarkan dengan
baik
Jumat, 13 10.30 5 - Identifikasi DS:
kemungkinan
Desember WITA Pasien mengatakan
penyebab
2024 hiperglikemia tidak tahu penyebab
hiperglikemia
DO: Pasien tampak
mendengarkan dengan
baik saat perawat
menjelaskan
kemungkinannya
pasien terkena
hiperglikemia
11.00 5 - Anjurkan DS:
kepatuhan
WITA Pasien mengatakan
terhadap diet
dan olahraga paham saat perawat
menjelaskan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
DO:
 Pasien tampak
memahami penjelasa
perawat terkait anjuran
kepatuhan terhadap diet
dan olahraga yang bisa
membantu pasien untuk
menormalkan kondisi
hiperglikemianya
11.30 5 - Kolaborasi DS:
pemberian
Pasien mengatakan
insulin, jika
perlu kolaborasi paham saat dijelaskan
pemberian
penggunan insulin
cairan IV, jika
perlu DO:
Pasien tampak paham
saat di jelaskan cara
penggunaan insulin
yang di ajarkan oleh
perawat
Sabtu,14 07.00 1 - Mengobservasi DS:
tanda-tanda
Desember Pasien mengatakan
vital
2024 badannya sudah
membaik dari pada
yang kemarin. Pasien
mengatakan nyerinya
sudah berkurang
menjadi skala 3
DO:
Pasien mau mengikuti
arahan perawat
TTV:
TD: 180/100 Mmhg
N: 96x/menit
RR: 18X/menit
 S: 37,5
P : nyeri dirasakan
ketika beraktivitas
Q : nyeri seperti
tertusuk dan kaku
R : nyeri pada kepala
depan dan tengkuk
sebelah belakang
S:3
T : hilang timbul
08.00 1 - Menjelaskan DS:
makanan yang
Pasien menyebutkan
harus
dikonsumsi dan diet makanan yang baik
dihindari
untuk hipertensi
penderita
hipertensi DO:
mampu mengulang
informasi yang di
sampaikan
09.00 1 - Mendiskusikan DS:
dengan
Keluarga pasien
keluarga
tentang menyebutkan
lingkungan
lingkungan yang baik
yang
menunjang untuk menunjang
kesehatan
Kesehatan
DO:
Keluarga mampu
mengulang informasi
yang di sampaikan
Sabtu,14 08.45 2 Mengidentifikasi DS:
penyebab peningkatan
Desember WITA Pasien mengeluh
TIK (msl: lesi,
2024 gangguan metabolisme, merasakan kepalanya
edema serebral)
terasa pusing.
DO:
Kekuatan otot
 ekstremitas kanan atas
dan bawah pasien = 3
GCS = E4V5M6
09.00 2 -Monitor MAP (Mean DS : -
WITA Arterial DO :
Pressure) - TD : 155/100
-Monitor Status mmHg
Penafasan - N : 99x/mnt
- S : 36,0C
- RR : 21x/mnt
Hasil MAP: 120
mmHg
09.30 2 Monitor intake dan DS:
WITA output cairan Pasien mengatakan
sudah bisa minum air
putih sebanyak 1.200
ml hari ini
DO:
Intake cairan yang
diminum pasien: 1.200
ml
Output cairan pasien:
600 ml
09.40 2 -Minimalkan stimulus DS: Pasien mengatakan
WITA dengan tenang dengan
menyediakan lingkungan yang sepi
lingkungan yang dan tidak terlalu
tenang banyak Cahaya dan
- Berikan posisi semi suara
fowler Pasien mengatakan
lebih nyaman dengan
posisi semi fowler
DO:
Pasien terlihat tenang
 jika jendela kamar
ditutup dan
lingkungannya sepi
Pasien terlihat nyaman
jika diposisikan semi
fowler
09.55 2 -Kolaborasi pemberian DS : Pasien
WITA sedasi dan mengatakan merasa
anti konvulsan, jika baik-baik saja saat
perlu diberikan obat tersebut
- Kolaborasi pemberian DO : Pasien terlihat
deuretik osmosis, jika tenang dan kooperatif
perlu saat diberikan obat

Sabtu,14 11.00 3 - Mengidentifikasi DS :

Desember WITA gangguan fungsi Pasien mengatakan
2024 tubuh yang kondisi tubuhnya
mengakibatkan melemah, dan merasa
kelelahan tidak nyaman untuk
- Monitor kelelahan melakukan aktivitas
fisik dan DO :
emosional Keadaan umum pasien
terlihat melemah
11.10 3 - Monitor pola jam DS:
dan tidur
WITA Pasien mengatakan
pola jam dan tidurnya
sedikit terganggu.
DO :
Pasien terlihat sedikit
kurang nyaman.
11.20 3 - Monitor lokasi dan DS :
WITA ketidaknyamana Pasien mengatakan
- Sediakan merasa lebih nyaman
lingkungan DO :
 nyaman dan Pasien tampak lebih
rendah stimulus nyaman
11.35 3 - Anjurkan tirah DS :
WITA baring - Pasien mangatakan
- Anjurkan merasa lebih aman
melakukan dan nyaman
aktivitas secara - Pasien mengatakan
bertahap mengerti dan akan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
DO :
Pasien tampak tenang
dan koperatif pada saat
dianjurkan tirah baring
11.40 3 - Anjurkan strategi DS :
WITA kopling untuk Pasien mengatakan
mengurangi ingin menonton TV
kelelahan DO :
Pasien tampak tenang
Sabtu,14 12.00 4 - Identifikasi DS :
Desember WITA kesiapan dan Pasien mengatakan
2024 kemampuan sudah siap menerima
menerima informasi yang akan di
informasi berikan
DO:
Pasien tampak paham
dengan informasi yang
di berikan

12.10 4 - Sediakan materi DS:

WITA dan media Pasien mengatakan
Pendidikan lebih mudah menerima
 Kesehatan informasi dalam bentuk
gambar
DO:
Pasien tampak
memiliki semangat dan
,otivasi dalam
menerima informasi
yang diberikan
12.25 4 - Ajarkan srategi DS:
WITA yang dapat di Pasien mengatakan
gunakan untuk tidak tahu bagaimana
meningkatkan cara perilaku hidup
perilaku hidup sehat
bersih dan sehat DO:
Pasien tampak
mendengarkan dengan
teliti
Sabtu,14 13.00 5 Anjurkan kepatuhan DS : Pasien
Desember WITA terhadap diet dan mengatakan mengerti
2024 olahraga dengan anjuran yang
diberikan
DO : Pasien terlihat
kooperatif saat
dijelaskan mengenai
anjuran tersebut
Sabtu,14 13.50 5 Kolaborasi pemberian DS : Pasien
Desember WITA insulin, jika perlu mengatakan sudah
2024 kolaborasi pemberian biasa dengan insulin,
cairan IV, jika perlu jadi sudah bisa
menggunakannya
DO : Pasien terlihat
memahami mengenai
pemakaian insulin
 tersebut
Sabtu,14 15.00 5 Identifikasi DS : Pasien
kemungkinan
Desember WITA mengatakan suka
penyebab
2024 hiperglikemia makan-makanan manis
dan suka minum-
minuman manis
DO : Pasien terlihat
suka menyimpan
permen di meja
ruangan dan jarang
minum air putih, pasien
terlihat mengerti saat
diminta mengurangi
konsumsi yang manis-
manis
Minggu,15 07.00 1 - Mengobservasi DS:
tanda-tanda
Desember Pasien mengatakan
vital
2024 lebih nyaman dan lebih
baik. Pasien
mengatakan skala
nyerinya sekarang 1
DO:
Pasien mau mengikuti
arahan perawat
TTV:
TD: 160/90 Mmhg
N: 85x/menit
RR: 20X/menit
S: 37,5
P : nyeri dirasakan
ketika beraktivitas
berat saja
Q : nyeri seperti
 tertusuk dan kaku
R : nyeri pada kepala
depan dan tengkuk
sebelah belakang
S:1
T : hilang timbul
08.00 1 - Menjelaskan DS:
makanan yang
Pasien menyebutkan
harus
dikonsumsi dan diet makanan yang baik
dihindari
untuk hipertensi
penderita
hipertensi DO:
mampu mengulang
informasi yang di
sampaikan
09.00 1 - Mendiskusikan DS:
dengan
Keluarga pasien
keluarga
tentang menyebutkan
lingkungan
lingkungan yang sepi
yang
menunjang dan kurang Cahaya
kesehatan
membuat pasien lebih
tenang
DO:
Keluarga mampu
mengulang informasi
yang di sampaikan
Minggu,15 08.45 2 Mengidentifikasi DS:
penyebab peningkatan
Desember WITA Pasien mengeluh
TIK (msl: lesi,
2024 gangguan metabolisme, merasakan kepalanya
edema serebral)
terasa pusing.
DO:
Kekuatan otot
ekstremitas kanan atas
dan bawah pasien = 3
 GCS = E4V5M6
09.00 2 -Monitor MAP (Mean DS : -
WITA Arterial DO :
Pressure) - TD : 155/100
-Monitor Status mmHg
Penafasan - N : 85x/mnt
- S : 36,0C
- RR : 21x/mnt
Hasil MAP: 120
mmHg
09.30 2 Monitor intake dan DS:
WITA output cairan Pasien mengatakan
sudah bisa minum air
putih sebanyak 1.200
ml hari ini
DO:
Intake cairan yang
diminum pasien: 1.200
ml
Output cairan pasien:
600 ml
09.40 2 -Minimalkan stimulus DS: Pasien mengatakan
WITA dengan tenang dengan
menyediakan lingkungan yang sepi
lingkungan yang dan tidak terlalu
tenang banyak Cahaya dan
- Berikan posisi semi suara
fowler Pasien mengatakan
lebih nyaman dengan
posisi semi fowler
DO:
Pasien terlihat tenang
jika jendela kamar
 ditutup

09.55 2 -Kolaborasi pemberian DS : Pasien

WITA sedasi dan mengatakan merasa
anti konvulsan, jika baik-baik saja saat
perlu diberikan obat tersebut
- Kolaborasi pemberian DO : Pasien terlihat
deuretik osmosis, jika tenang dan kooperatif
perlu saat diberikan obat

Minggu,15 11.00 3 - Mengidentifikasi DS :

Desember WITA gangguan fungsi Pasien mengatakan
2024 tubuh yang Lelah jika banyak
mengakibatkan pergerakan saja,
kelelahan selebihnya sudah
- Monitor kelelahan merasa baik
fisik dan DO :
emosional Keadaan umum pasien
terlihat membaik
11.10 3 - Monitor pola jam DS:
dan tidur
WITA Pasien mengatakan
pola jam dan tidurnya
sedikit terganggu yang
awalnya 7-8 jam
sekarang hanya 4-5 jam
saja
DO :
Pasien terlihat sedikit
kurang nyaman.
11.20 3 - Monitor lokasi dan DS :
WITA ketidaknyamana Pasien mengatakan
- Sediakan merasa lebih nyaman
lingkungan DO :
nyaman dan
 rendah stimulus Pasien tampak lebih
nyaman
11.35 3 - Anjurkan tirah DS :
WITA baring - Pasien mangatakan
- Anjurkan merasa lebih aman
melakukan dan nyaman
aktivitas secara - Pasien mengatakan
bertahap mengerti dan akan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
DO :
Pasien tampak tenang
dan koperatif pada saat
dianjurkan tirah baring
11.40 3 - Anjurkan strategi DS :
WITA kopling untuk Pasien mengatakan
mengurangi lebih suka menonton
kelelahan TV dan ponsel untuk
mengurangi kelelahan
DO :
Pasien tampak tenang
Minggu,15 12.00 4 - Identifikasi DS :
Desember WITA kesiapan dan Pasien mengatakan
2024 kemampuan sudah siap menerima
menerima informasi yang akan di
informasi berikan
DO:
Pasien tampak paham
dengan informasi yang
di berikan

12.10 4 - Sediakan materi DS:

 WITA dan media Pasien mengatakan
Pendidikan lebih mudah menerima
Kesehatan informasi dalam bentuk
gambar
DO:
Pasien tampak
memiliki semangat dan
,motivasi dalam
menerima informasi
yang diberikan
12.25 4 - Ajarkan srategi DS:
WITA yang dapat di Pasien mengatakan
gunakan untuk sudah lebih tau cara
meningkatkan hidup sehat setelah
perilaku hidup diberikan anjuran
bersih dan sehat DO:
Pasien tampak
mendengarkan dengan
teliti
Minggu,15 13.00 5 Anjurkan kepatuhan DS : Pasien
Desember WITA terhadap diet dan mengatakan mengerti
2024 olahraga dengan anjuran yang
diberikan
DO : Pasien terlihat
kooperatif saat
dijelaskan mengenai
anjuran tersebut
13.50 5 Kolaborasi pemberian DS : Pasien
WITA insulin, jika perlu mengatakan sudah
kolaborasi pemberian biasa dengan insulin,
cairan IV, jika perlu jadi sudah bisa
menggunakannya
DO : Pasien terlihat
memahami mengenai
 pemakaian insulin
tersebut
15.00 5 Identifikasi DS : Pasien
kemungkinan
WITA mengatakan suka
penyebab
hiperglikemia makan-makanan manis
dan suka minum-
minuman manis, tetapi
sudah menguranginya
DO : Pasien terlihat
suka mengerti anjuran

F. EVALUASI
Hari/tanggal Jam No. Evaluasi TTD
Dx
Senin, 16 07.00 1 S : pasien mengatakan
Desember WITA nyeri pada bagian kepala
2024 sudah berkurang
- P : nyeri akibat
hipertensi
- O : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : nyeri pada bagian
kepala
- S : nyeri skala 0
- T : hilang
O:
- pasien tampak baik
- meringis berkurang
A:
- masalah teratasi
P:
- pertahankan kondisi
pasien
Senin, 16 08.45 2 S:
Desember WITA - pasien mengatakan
2024 masih terasa pusing
- pasien mengatakan
nyaman dengan
lingkungan sekitar
O:
- TD : 155/100
- S : 36,0oC
- N : 99x/menit
- R : 21x/menit
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Senin, 16 11.00 3 S:
Desember WITA - Pasien mengatakan
2024 tubuhnya merasa
lebih baik dari
sebelumnya
- Pasien mengatakan
sudah bisa melakukan
beberapa aktivitas
seperti duduk dan
berjalan ke kamar
mandi
O:
- Pasien tampak
tentang
- Pasien tampak duduk
diatas bed pasien
- Pasien tampak
 nyaman.
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi
pasien
Senin, 16 12.00 4 S:
Desember WITA - Pasien mengatakan
2024 sudah paham
mengenai
penyakitnya
- Pasien mengatakan
mengerti bagaimana
melakukan pola
hidup sehat
O:
- Pasien tampak
kooperatif
- Pasien tampak
menyimak informasi
yang diberikan
A;
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi
pasien
Senin, 16 13.00 5 S:
Desember WITA - Pasien mengatakan
2024 sudah mengerti
penyebab
hiperglikemia
- Pasien mengatakan
merasa sudah lebih
 baik dari sebelumnya
- Pasien mengatakan
sudah bisa melakukan
pemberian insulin
sendiri
O:
- Pasien tampak
kooperatif
- Pasien tampak
mengerti apa yang
dianjurkan
- Pasien tampak
tampak tenang
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan kondisi
pasien