Pedoman PMKP DHAAN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

2019
Daftar Isi
Daftar Isi..........................................................................................................................................1
BAB I...............................................................................................................................................4
Pendahuluan.....................................................................................................................................4
A. Latar belakang...................................................................................................................4
B. Tujuan...............................................................................................................................4
1. Tujuan umum................................................................................................................4
2. Tujuan khusus................................................................................................................4
C. Pengertian..........................................................................................................................5
1. Definisi Mutu................................................................................................................5
2. Pengukuran mutu...........................................................................................................5
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.............5
4. Indikator mutu...............................................................................................................6
5. Clinical pathway............................................................................................................6
6. Keselamatan Pasien.......................................................................................................6
7. Sentinel..........................................................................................................................6
8. Kejadian Tidak Diharapkan...........................................................................................6
9. Kejadian Nyaris Cedera.................................................................................................7
10. Kejadian Tidak Cedera..................................................................................................7
11. Kondisi Potensial Cedera..............................................................................................7
12. Root Cause Analysis (RCA)..........................................................................................7
13. Risk Manajemen............................................................................................................7
14. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)..................................................................7
BAB II.............................................................................................................................................8
Pengorganisasian.............................................................................................................................8
A. Pengorganisasian...............................................................................................................8
B. Struktur Organisasi...........................................................................................................8
C. Uraian Tugas.....................................................................................................................8
1. Ketua Komite PMKP.....................................................................................................8
2. Wakil Ketua TIM PMKP..............................................................................................9
3. Sektretaris Tim PMKP................................................................................................10
2
4. Anggota PMKP...........................................................................................................11
BAB III..........................................................................................................................................12
Kebijakan.......................................................................................................................................12
BAB IV..........................................................................................................................................13
Kegiatan Peningkatan Mutu..........................................................................................................13
A. Penyusunan Panduan Praktik Klinis...............................................................................13
B. Penyusunan Clinical Pathways.......................................................................................14
C. Pemilihan Indikator Mutu...............................................................................................14
D. Indikator Area Klinis (IAK)............................................................................................15
E. Indikator International Library of Measures (ILM).......................................................16
F. Indikator Area Manajemen (IAM)......................................................................................16
G. Indikator Sasaran keselamatan pasien (ISKP)................................................................16
BAB V...........................................................................................................................................17
Kegiatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit..................................................................................19
A. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien..................................................................19
B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien..............................................................................21
1. Prinsip Pelaporan Insiden............................................................................................22
2. Penilaian Matriks Grading Risiko...............................................................................22
C. Kebijakan Pelaporan Insiden...........................................................................................25
D. Prosedur Pelaporan Insiden.............................................................................................25
E. Peran Petugas Keselamatan Pasien RS Dalam Pelaporan Kecelakaan...........................26
F. Manajemen Risiko Klinis...................................................................................................26
1. Penetapan Konteks......................................................................................................27
2. Identifikasi Risiko.......................................................................................................27
3. Analisis dan Evaluasi Risiko.......................................................................................27
4. Intervensi Risiko..........................................................................................................27
5. Monitoring dan Meninjau Kembali.............................................................................28
6. Komunikasi dan Konsultasi.........................................................................................28
G. Analisis Matriks Risiko...................................................................................................31
BAB VI..........................................................................................................................................32
Kegiatan Failure Mode Effect Analysis dan Root Cause Analysis................................................32
A. Failure Modes and Effects Analysis................................................................................32
B. Langkah Penerapan FMEA.............................................................................................32
3
C. Root Cause Analysis (RCA)/ Analisa Akar Masalah.....................................................33
BAB VII.........................................................................................................................................38
Kegiatan Penilaian kinerja.............................................................................................................38
A. Penilaian Kinerja RSUD dr. H Andi Abdurrahman Noor..............................................38
B. Penilaian Kinerja Para Pimpinan, tenaga profesi medis, dan karyawan lainnya di RSUD
dr. H Andi Abdurrahman Noor..................................................................................................39
BAB VIII.......................................................................................................................................40
Program PMKP di RS dan Unit Kerja...........................................................................................40
BAB IX..........................................................................................................................................42
Metode Dalam PMKP....................................................................................................................42
BAB X...........................................................................................................................................47
Pencatatan dan Pelaporan..............................................................................................................47
BAB XI..........................................................................................................................................49
Penutup..........................................................................................................................................49
4
BAB I
Pendahuluan
A. Latar belakang
Indonesia merupakan salah satu negara dengan pertumbuhan ekonomi yang
berkembang dalam satu dasawarsa terakhir ini. Keadaan ekonomi yang terus tumbuh akan
diiringi dengan meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. Oleh
karena itu sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih cepat dan lebih
bermutu termasuk dalam pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan RS maka
fungsi pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor harus terus selalu ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Sebagai jaminan kualitas RS di Indonesia, Pemerintah mewajibkan setiap RS Agar
melaksanakan akreditasi. Untuk itu setiap RS di Indonesia termasuk RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor wajib melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RS.
Rumah Sakit Umum Adella saat belum memiliki data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien (IKP) di tingkat RS. Hal ini mendasari mengapa upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatn Pasien perlu dilaksanakan di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor. Data-data capaian indikator mutu yang diperoleh akan bermanfaat
sebagai acuan arah pengembangan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor menjadi lebih
baik di masa depan.
Tanpa mengukur hasil kinerja RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator kinerja RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor yang disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor secara nyata.
Oleh karena itu maka perlu disusun Pedoman PMKP RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor. Buku pedoman ini merupakan konsep dasar dalam menyusun program
dan sebagai acuan bagi RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor dalam melaksanakan
kegiatan PMKP RS. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan
mutu, gambaran kegiatan PMKP yang dilaksanakan dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS secara efektif dan efisien agar tercapai
derajat kesehatan yang optimal.
5
2. Tujuan khusus
a. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS secara paripurna dan
berkesinambungan.
b. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
melalui optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
c. Tersusunnya system monitoring pelayanan RS melalui pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
C. Pengertian
3. Definisi Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
4. Pengukuran mutu
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini
merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/RS.
d. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
5. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

Upaya peningkatan mutu adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif
dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik
dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
6
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor berdaya guna dan berhasil
guna. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, memecahkan masalah-masalah
yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor akan menjadi lebih baik.
6. Indikator mutu
Indikator adalah suatu cara utk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel yang digunakan utk menilai perubahan.
7. Clinical pathway
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan kedokteran dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di RS.
8. Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman, Hal ini
Termasuk:asesmen resiko; indentifikasi dan pengelolahan hal yang berhubungan
Dengan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari
Insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
Timbulnya risiko.Sistem ini mencegah oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
Tindakan atau tidak mengambil tindakan seharusnya.
9. Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya Dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima Seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah.Pemilihan kata "Sentinel" terkait Dengan
keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah,dsb) Sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah Yang serius
pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
10. Kejadian Tidak Diharapkan

Selanjutnya disingkat KTD adalah suatu kejadian yang ditak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil,dan bukan karena penyakit dasarnya
7
atau kondisinya pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
11. Kejadian Nyaris Cedera

Selanjutnya disingkat KNC adalah uatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapt mencederai pasien,tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
"keberuntungan" (mis. pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau "peringanan" (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketaui secara dini
lalu diberikan antidotenya).
12. Kejadian Tidak Cedera

Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
13. Kondisi Potensial Cedera
Selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
14. Root Cause Analysis (RCA)
Adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu
insiden yang telah terjadi.
15. Risk Manajemen
Manajemen risiko adalah sebuah pendekatan metodologi yang terstruktur dalam
mengelola (manage) sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena ketidak
pastian.
16. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Failure Mode and Effect Analysis adalah teknik yang digunakan untuk
mengidentifikasi, memprioritaskan, dan mengurangi permasalahan dari sistem,
desain, atau proses sebelum permasalahan tersebut terjadi.
8
BAB II
Pengorganisasian
A. Pengorganisasian
1. Pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor bertanggungjawab dalam menyusun
perencanaan dan menyelenggarakan kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RS sesuai dengan standar yang telah ditetapkan..
2. Penyelenggaraan PMKP RS sesuai standar yang telah ditetapkan secara operasional
dilaksanakan oleh Tim PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
3. Tim PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor bertanggung jawab langsung kepada
direktur dan secara rutin memberikan laporan kepada direktur RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor.
4. Pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor berpartisipasi dalam pemantauan
program manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien.
5. Pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil program manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien kepada pemilik.
6. Pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor memahami pentingnya teknologi untuk
mengumpulkan dan membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan teknologi dan
fasilitas, sesuai dengan sumber daya RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
9
B. Struktur Organisasi
Direktur
Unit Lain Ketua Komite PMKP

Sekretaris
Sub Peningkatan Sub Manajemen Sub Keselamatan

Mutu Risiko Pasien RS
Anggota PMKP
10
C. Uraian Tugas
Komite PMKP memiliki tugas secara umum yaitu:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator;
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi,
dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.
17. Ketua Komite PMKP

b. Tugas dan wewenang
1) Melakukan analisis PMKP di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
2) Menyusun perencanaan dan pedoman PMKP di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor.
3) Melakukan koordinasi PMKP dengan seluruh unit pelayanan di RSUD dr. H.
Andi Abdurrahman Noor.
4) Melakukan koordinasi PMKP dengan dinas / instansi lain yang terkait.
5) Membantu persiapan akreditasi RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
6) Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama dengan unit
terkait.
7) Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RSUD dr. H.
Andi Abdurrahman Noor akan PMKP di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
11
8) Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen PMKP unit / instalasi di RSUD
dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
9) Mendesain atau me-redesain proses sesuai kaidah manajemen resiko, mutu dan
keselamatan pelayanan di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
10) Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu, keselamatan dan
pengendalian resiko.
11) Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan prosedur
PMKP.
b. Kualifikasi
1) Dokter
2) Lebih diprioritaskan Master Degree (S2) di bidang Administrasi RS atau
Pelayanan Kesehatan
3) Berpengalaman sekurang-kurangnya 3 tahun dalam bidang Manajemen RS
4) Jika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir ditentukan oleh
kebijakan khusus Direktur
18. Sektretaris Tim PMKP

a. Tugas dan wewenang
1) Mencermati kebijakan tentang PMKP
2) Bersama Tim PMKP menyusun program kerja
3) Membantu ketua dalam koordinasi PMKP dengan seluruh unit pelayanan di
4) Membantu ketua dalam koordinasi PMKP dengan dinas / instansi lain yang
terkait
5) Membantu Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kelangsungan kegiatan PMKP.
6) Menyusun laporan sesuai dengan format yang berlaku
7) Mempersiapkan rapat dan membuat notulen dan melaporkan ke Penanggung
Jawab
b. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D3
2) Sudah bekerja di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor minimal 1 tahun
3) Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan kualitas
keselamatan pasien dan karyawan secara berkesinambungan
4) Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan menyajikan data
12
19. Sub Peningkatan Mutu
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD dr. H. Andi

Abdurrahman Noor
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu
dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
17. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
18. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
19. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor
b. Kualifikasi
13
1. Pendidikan minimal D3
2. Sudah bekerja di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor minimal 1 tahun
3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan kualitas
4. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan menyajikan data
5. Jika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir ditentukan oleh
20. Sub Manajemen Risiko

1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus
8. Mengelola tim manajemen risiko RS
9. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit kerja
rumah sakit
10. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko
b. Kualifikasi
1. Pendidikan minimal D3
14
21. Sub Keselamatan Pasien RS
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS

sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
13. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
14. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
15. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
16. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
b. Kualifikasi
1. Pendidikan minimal D3.
15
22. Anggota PMKP
c. Tugas dan wewenang
1) Melakukan monitoring terhadap jalannya program PMKP di tingkat unit/instalasi
2) Mencatat dan melaporkan indikator PMKP yang telah ditetapkan kepada ketua tim
PMKP
3) Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera
(KNC) dan kejadian sentinel (sentinel event) yang terjadi di Unitnya masing-masing
kepada Ketua Tim PMKP
4) Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat inap
masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN (Infection Prevention And
Control Nurse), ketika pasien pulang
5) Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan prosedur
PMKP
d. Kualifikasi
1) Anggota PMKP adalah kepala unit/instalasi di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
yang ditetapkan melalui keputusan direktur RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
2) Pendidikan minimal D3
16
BAB III
Kebijakan
Rumah Sakit Umum Adella dalam upaya PMKP berupaya untuk membuat dokumen
yang dapat dijadikan landasan pelayanan sehari-hari. Dokumen tersebut diharapkan ditaati oleh
seluruh manajemen dan karyawan sehingga hasil yang dicapai dapat memenuhi stnadar
pelayanan dan emuaskan masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang harus dipersiapkan adalah
sebagai berikut:
1. Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program
PMKP
2. Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP
3. Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor
4. Pimpinan menetapkan prioritas yang akan di evaluasi
5. Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
6. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
7. Seluruh unit kerja di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melaksanakan program
PMKP
8. Program menangani sistem dari RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik
9. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan
pengendalian mutu
10. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) merupakan salah satu program prioritas PMKP
11. Hasil PMKP di informasikan kepada staf secara teratur
12. Terdapat program diklat PMKP
17
BAB IV
Kegiatan Peningkatan Mutu
A. Penyusunan Panduan Praktik Klinis

Panduan praktik klinis (PPK) menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran
(SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar
Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh
Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis
dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit oleh
pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit
tersebut dalam bentuk PPK.
Panduan Praktik Klinis disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine
(EBM) dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang
kurangnya dari:
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi.
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi.
Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus terdapat pada lampiran 1 dan
format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan terdapat pada lampiran 2 pedoman
ini.
18
D. Penyusunan Clinical Pathways
Clinical Pathways (CP) di tetapkan oleh pimpinan RS. Berikut ini panduan dalam
membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di RS:
1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan
berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan
(continuous of care).
2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis).
3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan
penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau
jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi).
4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu
dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari
Rekam Medis.
5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan
dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau
komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).
7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional
yang merangkum:
1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf
Medis
2. Fungsional (SMF) klinis dan penunjang
3. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
4. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
5. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional
(SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen RS
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk
pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29
Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.
Format Clinical Pathways terdapat pada lampiran 3 pedoman ini.
E. Proses Pemilihan Indikator Mutu

Sumber daya manusia di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor yang masih terbatas
tidak memungkinkan untuk mengumpulkan semua data yang diinginkan untuk di ukur dan
dianalisa.
19
Dalam memilih indikator RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor berpedoman bahwa
RS harus memilih proses dan hasil praktik klinis dan manajemen yang paling penting untuk
dinilai dengan mengacu pada kesesuaian indikator dengan misi RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor dan kebutuhan pasien dan pelayanan di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor.
Kriteria indikator ideal:
a. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yg akan
dinilai
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yg sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yg akan datang
c. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlah nya tidak perlu
banyak
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih
Pimpinan RS bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci
yang digunakan dalam kegiatan mutu RS. Penilaian indikator di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor harus lah terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan
dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
Proses pemilihan indikator PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

dijabarkan dengan prosedur sebagai berikut:
1. Pimpinan menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis (pelayanan)
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dengan Internatioanl
library Measure)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan utk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
F. Indikator Area Klinis (IAK)

Ada 11 area klinis dan minimal ada 11 indikator untuk area klinis. Tetapkan indikator
akan yang akan dinilai yaitu proses, prosedur dan hasil. Indikator yang dipilih didukung
dengan data evidence based medicine. Tetapkan metode pegukurannya dan frekuensi
penilaiannya.
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis meliputi :
1. Asesmen pasien; (IAK 1)
20
2. Pelayanan laboratorium (IAK 2)
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; (IAK 3)
4. Prosedur bedah (IAK 4)
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; (IAK 5)
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); (IAK 6)
7. Penggunaan anestesi dan sedasi (IAK 7)
8. Penggunaan darah dan produk darah (IAK 8)
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; (IAK 9)
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; (IAK 10)
11. Riset Klinis.( IAK 11) , tidak dapat diterpakan di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
G. Indikator Area Manajemen (IAM)

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien (IAM 1)
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan (IAM 2);
3. Manajemen risiko (IAM 3);
4. Manajemen penggunaan sumber daya (IAM 4);
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga (IAM 5);
6. Harapan dan kepuasan staf (IAM 6);
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis (IAM 7);
8. Manajemen keuangan (IAM 8);
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. (IAM 9).
H. Indikator Sasaran keselamatan pasien (ISKP)

1. ISKP 1 : tepat identifikasi
2. ISKP 2 : komunikasi efektif
3. ISKP 3 : peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. ISKP 4 : Tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi
5. ISKP 5 : Pengurangan resiko infeksi
6. ISKP 6 : Pengurangan resiko jatuh
21
I. Indikator International Library of Measures (ILM)
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF)
3. Stroke (STK)
4. Children’s Asthma Care (CAC)
5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6. Nursing-Sensitive Care (NSC)
7. Perinatal Care (PC)
8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10. Venous Thromboembolism (VTE)
J. Validasi Dan Analisis Data

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisis data
melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam
mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor yang bertanggungjawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur dan dapat
bertindak atas hasil tersebut. Sumber daya manusia pengumpul dan analisis data
sebaiknya klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. Jadi, analisis data
memberikan umpan balik dari manajemen informasi secara terus menerus untuk
membantu pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor membuat keputusan dalam
perbaikan mutu klinis dan manajemen.
Memahami tehnik statistik berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam
hal membuat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan
perlu dilakukan. Tabel, grafik atau tabel Pareto adalah contoh alat statistik yang berguna
untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pada pelayanan kesehatan.
K. Prosedur Validasi Dan Analisis Data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila
sesuai
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan
tindak lanjut
5. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
22
6. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
7. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan
serta membandingkan dengan praktek yang baik
8. Dilakukan validasi terhadap data yang di kumpulkan
9. Validasi data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya.
Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya
10. Data asli dengan data yang dikumpulkan ulang dibandingkan
11. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
12. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan data
13. Dilakukan publikasi data kepada publik. Data tersebut telah dievaluasi dari segi
validitas dan reliabilitasnya
23
BAB V
Kegiatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
L. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh
perlu dilaksanakan oleh RSUD DR. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR.
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
(1) Bagi Rumah sakit
 Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien & keluarga
 Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang
terjadi di rumah sakit
 Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien
(2) Bagi Unit/Tim :
 Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden
 Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran yang dpakai
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat
a. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
(1) Bagi Rumah Sakit
 Rumah sakit memastikan ada yang bertanggung jawab atas keselamatan
pasien.
 Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan menjadi
“penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
 Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat.
 Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya
(3) Bagi Unit/Tim
 Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan keselamatan
pasien
 Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan keselamatan pasien
 Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden
24
b. MengIntegrasikan manajemen resiko
 Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
 Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan resiko
yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.
 Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian kepada pasien.
(4) Bagi Unit/Tim
 Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan issue-issue
keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang
terkait.
 Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesment
resiko rumah sakit.
 Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil langkah-
langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.
 Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.
c. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit

 Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam maupun
keluar
(2) Bagi Unit/Tim
 Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi.
d. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien

 Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam menjabarkan
cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan
pasien dan keluarga.
 Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas dan benar
bila terjadi insiden.
 Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.
(5) Bagi Unit/Tim
 Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarga
bila terjadi insiden.
 Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika terjadi
insiden dan segera beritahukan kepada mereka informasi yang jelas dan benar.
 Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada pasien
dan keluarganya.
25
e. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat.
 Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang mencakup
insiden yang terjadi dan minimum 1 kali pertahun melakukan Analisis
Modus Dampak Dan Kegagalan ( Failure Modes And Effects Analysis) untuk
proses resiko tinggi.
(6) Bagi Unit/Tim
 Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
 Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dimasa
depan dan membagi pengalaman tersebut secara lebih luas.
f. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

 Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh dari sistem
pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk
menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
 Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan
(7) Bagi Unit/Tim
 Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan memastikan
pelaksanaannya.
 Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.
M. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh petugas
kesehatan di rumah sakit.
26
23.Prinsip Pelaporan Insiden
a. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkanKeselamatan Pasien
melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.
g. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
h. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang
konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya,
juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses dan sistem.
i. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/keterampilan. Tim KKP & MRK RSUD DR. H. ANDI ABDURRAHMAN
NOOR harus menyebarkan informasi, pengembangan solusi dan rekomendasi
perubahan.
24. Penilaian Matriks Grading Risiko

Setiap IKP harus di laporkan kepada Tim PMKP untuk di lakukan grading. Tujuan dari
grading ini adalah sebagai dasar penyusunan program manajemen risiko RS. Penilaian
matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak Klinis (severity)
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan
kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.
Tabel Kriteria Dampak Klinis (severity) Pasien sebagai berikut :
Tingka Deskripsi Dampak

t
Risiko
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropi Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
k
j. Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
27
Tabel Kriteria Frekwensi kejadian (Likehood / probabilitas) Pasien sebagai berikut :
Skal Level Frekwensi Kejadian Aktual
a
1 Sangat jarang sekali Terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun
2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin terjadi Terjadi dalam 1 – 2 tahun
4 Sering Terjadi Dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun
5 Sangat sering terjadi Terjadi beberapa kali dalam minggu atau bulan
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna
bands.
28
Matriks grading risiko
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2
tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru,
hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah  investigasi sederhana
Bands hijau : sedang  investigasi sederhana
Bands kuning : tinggi  investigasi komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi  investigasi komprehensif/RCA
Proses analisis Insiden keselamatan pasien
29
k. Contoh penerapan penilaian matriks risiko adalah sebagai berikut:
Kejadian Perawat tertusuk jarum. Dampak dari insiden ini adalah 4, karena dampak
dari tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C, dll).
Likelihood dari insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan.
Sehingga, peringkat risikonya adalah: 4 X 5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini
memenuhi kriteria untuk dilakukan prosedur RCA.
Catatan:
untuk kejadian yang berdampak berat (dampaknya 4 atau 5, tetapi sangat jarang
terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.
Pedoman lebih lengkap mengenai petunjuk langkah-langkah RCA lihat pada bab VI.
N. Kebijakan Pelaporan Insiden

a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh:
• Semua staf RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor yang pertama menemukan
kejadian
• Semua staf RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor yang terlibat dalam kejadian
b. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung menggunakan formulir dan
alur pelaporan yang sama
c. Koordinator Keselamatan Pasien RS (KKPRS) mengkoordinir pelaporan insiden
yang terkait dengan keselamatan pasien.
d. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing
O. Prosedur Pelaporan Insiden

a. Karyawan RSUD DR. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR yang terlibat atau pertama
menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk
mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung sebelum
akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah kejadian)
c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan penilaian
grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko dari atasan
langsung diserahkan kepada KKPRS (paling lambat 2x24 jam setelah kejadian)
30
e. KKPRS akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko terhadap insiden
yang dilaporkan.
e. KKPRS menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang melaporkan.
• Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung
(koordinator atau supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke
KKPRS.
• Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer , waktu
maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke KKPRS.
• Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh KKPRS dengan melibatkan senior manajer, waktu maksimal 45
hari.
• Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/Regrading oleh KKPRS dengan melibatkan direksi, waktu maksimal 45
hari.
f. KKPRS memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
g. KKPRS melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada Direksi untuk
ditindaklanjuti.
h. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait
P. Peran Petugas Keselamatan Pasien RS Dalam Pelaporan Kecelakaan.

Petugas Keselamatan Pasien RS adalah karyawan RSUD DR. H. ANDI
ABDURRAHMAN NOOR yang juga merupakan kepala ruangan/unit/instalasi yang
ditunjuk oleh direktur RS untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan menangani
kasus – kasus yang berhubungan dengan keselamatan pasien di masing masing unit. Khusus
dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut:
1. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area yang
menjadi tanggung jawabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
2. Membantu bawahan dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai ketentuan.
3. Membantu koordinator KPRS/ketua PMKP dalam melakukan penilaian grading
resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
4. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area masing-
masing kepada KKPRS
Q. Manajemen Risiko Klinis

Kejadian tidak diharapkan adalah resiko yang melekat dari tindakan pelayanan kesehatan.
Hal ini mengingat bahwa dalam pelayanan kesehatan yang diukur adalah upaya yang
31
dilakukan (inspaning verbentenis), bukanlah hasil akhirnya (resultante verbintennis). KTD
pada dasarnya ouput dari error. Error secara garis besar terbagi dua, yaitu: human error dan
organizational error. Human error sendiri dapat berasal dari faktor pasien dan faktor tenaga
kesehatan. Organizational error sendiri seringkali diistilahkan sebagai system error, atau
dalam konteks pelayanan kesehatan di rumah sakit diistilahkan sebagai hospital error.
Proses Manajemen Risiko Klinis (MRK) menurut The Joint Australia/New

Zealand Standard terdiri atas:
25. Penetapan Konteks
Kegiatan manajemen risiko klinis tidak akan efektif apabila konteks strategi dan
lingkungan kerja organisasi tidak didefinisikan dan dimengerti dengan jelas. Tujuan,
sasaran, nilai-nilai, pengorganisasian, kebijakan, strategi, sumber daya, area kerja,
tindakan-tindakan, instrumen yang diperlukan, proses dokumentasi yang akan dilakukan
demi menunjang keberhasilan penerapan MRK perlu dituangkan secara jelas.
26. Identifikasi Risiko
Tujuan melakukan identifikasi risiko adalah untuk mengidentifikasi risiko
klinis/insiden klinis yang harus dikelola. Institusi kesehatan atau rumah sakit harus
mengembangkan sistem untuk menjaring risiko atau insiden medis. Jenis risiko atau
insiden medis yang dilaporkan dapat berupa near miss (nyaris cedera) dan adverse events
(KTD). Apabila insiden medis tidak dilaporkan, kejadian demi kejadian akan terus
berlangsung tanpa ada upaya pengendalian. Ada berbagai cara untuk men dapatkan data
risiko klinis atau insiden medis, antara lain melalui sistem pelaporan yang dikembangkan
rumah sakit (incident reporting), mempelajari rekam medis, analisis penyimpangan suatu
clinical pathway, audit medis, audit pembahasan kasus morbiditas dan mortalitas,
keluhan pasien, maupun dari surveilans.
27. Analisis dan Evaluasi Risiko
Tujuan melakukan analisis risiko klinis adalah untuk memisahkan antara risiko
klinis minor yang dapat diterima dan risiko klinis mayor yang tidak dapat diterima.
Untuk memudahkan penilaian risiko klinis dapat digunakan formula berikut:
Setelah kemungkinan-kemungkinan dipetakan kemudian diputuskan risiko klinis
yang diterima atau ditransfer ke pihak lain (misalnya ke asuransi). Jika risiko diputuskan
akan dikontrol maka harus segera dibuat strategi untuk mereduksi atau mitigasi risiko
(mengurangi dampak kejadian).
28. Intervensi Risiko

Tahap ini adalah membandingkan grading risiko klinis yang telah ditemukan
dengan kriteria yang telah ditetapkan pada langkah pertama (menentukan konteks).
Tujuan memperbandingkan keduanya adalah untuk memaparkan kemungkinan-
kemungkinan langkah yang akan diambil terhadap risiko klinis, apakah risiko klinis yang
32
ada akan diterima, ditransfer ke pihak lain, diintervensi, atau ditunda. Tabel 26 kiranya
dapat memperjelas tindakan yang akan dilakukan terhadap risiko yang ada.
29. Monitoring dan Meninjau Kembali

Perencanaan pengelolaan risiko klinis, intervensi terhadap risiko, serta penerapan
strategi dan manajemen harus secara terus-menerus dipantau untuk menjamin bahwa
organisasi dapat mengendalikan penerapan MRK. Harus dipastikan bahwa organisasi
selalu melakukan identifikasi risiko klinis, stakeholders terlibat dalam proses MRK, dan
komunikasi serta konsultasi berjalan secara harmonis.
30. Komunikasi dan Konsultasi

Komunikasi dan konsultasi mempunyai peran penting dalam
proses MRK. Komunikasi dan konsultasi dengan pihak stakeholder (orang-
orang atau organisasi yang mempengaruhi atau dipengaruhi atau merasa
dirinya dipengaruhi atau mempengaruhi) internal dan eksternal dapat men-
dukung keberhasilan penerapan MRK, apabila mereka telah mengerti dan
memahami hakikat MRK.
33
34
Gambar. langkah proses manajemen risiko klinis
Menetapkan Konteks
ASESMEN RISIKO
Monitoring dan Meninjau Kem
Komunikasi - Konsultasi
Mengidentifikasi Risiko
35
Menganalisis Risiko
ali
Evaluasi Risiko
Tabel 24. Mekanisme Mendapatkan Kejadian Tidak Diharapkan

Intervensi Risiko (Donald Irvine)
1 Sistem pelaporan kejadian near miss dan kejadian yang tidak diharapkan.
.
2 Mempelajari (review) rekam medis. Prioritas perlu diberikan pada keadaan
. berikut:
a. pasien meninggal dengan sebab/proses yang tidak jelas
b. pasien kembali menjalani operasi tanpa direncanakan kurang dari 7 hari
c. pasien dipindah dari bangsal ke ICU
d. bayi lahir dengan apgar rendah
e. perlukaan terjadi saat aborsi/persalinan
f. LOS lebih dari 21 hari
3 Clinical pathway variance analysis.
.
4 Melakukan audit terhadap indikator mutu/keamanan pasien yang sudah
. ditetapkan oleh Depkes (ada 20 indikator)
a. Indikator pelayanan non bedah ( angka infeksi nosokomial, reaksi transfusi, dsb)
b. Indikator pelayanan bedah: ( infeksi luka operasi, komplikasi pasca bedah)
c. Indikator pelayanan ibu bersalin dan bayi (angka kematian ibu karena
eklampsia, perdarahan, sepsis, angka seetio caesaria)
5 KTD yang bersifat berat (sentinel events):
. a. Pasien bunuh diri
b. Pemerkosaan / pembunuhan yang terjadi di rumah sakit
c. Pasien dengan wrong site surgery
d. Kematian atau cidera berat terkait dengan anestesi
e. Kesalahan dalam pengobatan
f. Menyerahkan bayi pada ibu yang salah
g. Pasien jatuh
h. Kematian / perlukaan perinatal
i. Mortalitas akibat keterlambatan dalam diagnosis / pengobatan
Tabel 26. Evaluasi Risiko Klinis

Pertanyaan Menerima Merujuk Intervensi Menunda
Institusi memiliki sumber daya +
dan otoritas untuk
mengimplementasikan solusi
yang direkomendasikan.
36
Institusi memiliki sumber daya + + +
dan otoritas untuk
mengimplementasikan solusi
yang direkomendasikan.
Tingkat risiko melebihi + + +
kemampuan tingkat otoritas
yang didelegasikan.
Tingkat risiko masih dalam + +
wilayah otoritas yang
didelegasikan, namun tugas
yang diberikan bersifat
signifikan, baru, jarang.
R. Analisis Matriks Risiko

Dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak
dan probabilitasnya. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. Penilaian tingkat
probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
37
BAB VI
Kegiatan Failure Mode Effect Analysis dan Root Cause Analysis
A. Failure Modes and Effects Analysis

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) adalah salah satu alat bantu yang populer
untuk melakukan suatu asesmen risiko proaktif. Dikatakan proaktif karena yang dilakukan
adalah analisa proses atas potensi-potensi risiko yang belum terjadi. Sedangkan untuk
risiko yang sudah terjadi menggunakan root cause analysis (RCA).
Tujuan dari kegiatan ini adalah untuk menganalisa:
 Apa yang mungkin menimbulkan masalah?
 Seberapa buruk akibatnya?
 Bagaimana hal itu dapat dicegah, dikurangi, atau dideteksi seawal mungkin?
FMEA di pelayanan kesehatan dilakukan pada proses yang sudah berjalan dan pada
proses yang akan direvisi atau proses baru yang belum dilaksanakan (misal: electronic
medical record, pembelian dan pemakaian alat baru, disain ulang ruangan, dan lain-lain).
Atau, dapat juga dipakai dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan akreditasi,
walaupun FMEA bukan satu-satunya alat untuk asesmen risiko proaktif.
B. Langkah Penerapan FMEA

1. Tetapkan Topik yang akan menjadi bahan analisa
Buat definisi lingkup FMEA dengan jelas, dan jabarkan proses-proses yang akan
menjadi bahan studi. Lakukan secara tertulis dan sertakan bagan atau grafik bila perlu.
2. Bentuk Tim yang akan melakukan analisa

Bentuk tim yang multidisipliner; terdiri atas para ahli dalam subyek yang menjadi fokus
dalam analisa, orang-orang yang terlibat langsung dalam proses yang menjadi bahan
analisa, dan beberapa konsultan yang ahli di bidang lean healthcare (atau FMEA di
rumah sakit), yang akan memberikan panduan selama dan setelah dilakukannya FMEA.
3. Deskriprikan proses secara grafis (process mapping)

Definisikan proses dalam bentuk grafis:
 Buat dan verifikasi sebuah diagram (Flow Diagram) yang menggambarkan aliran
proses (diagram proses vs. kronologis).
 Buat penomoran untuk setiap langkah dalam proses yang teridentifikasi dalam flow
diagram secara berurutan.
 Jika prosesnya kompleks, identifikasi area tertentu yang akan menjadi fokus analisa.
 Identifikasi semua sub-proses dari setiap proses dalam flow diagram, lalu urutkan.
 Buatlah flow diagram yang terdiri atas beberapa sub-proses tersebut.
38
4. Buat Hazard Analysis
 Lakukan analisa masalah (hazard analysis)
 Buat daftar failure mode, yaitu proses atau sub-proses yang berpotensi untuk gagal
memenuhi fungsinya dan memberikan hasil yang maksimal.
 Temukan tingkat severity (kerugian) dan probability (kemungkinan) terjadinya
kesalahan.
 Gunakan Decision Tree.
 Buat daftar hal yang menjadi penyebab failure mode.
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

 Tentukan tindakan dan pengukuran untuk melakukan tindakan:
 Buat keputusan, apakah harus “mengeliminasi”, “mengontrol” atau “menerima”
penyebab dari failure mode.
 Deskripsikan aksi yang dilakukan untuk setiap failure mode yang akan
mengeliminasi atau mengontrolnya.
 Identifikasi ‘ukuran tindakan’ yang akan digunakan untuk menganalisa dan menguji
proses yang akan dirancang ulang.
 Tentukan siapa orang atau tim yang akan bertanggung jawab untuk melakukan aksi
lanjutan untuk mencegah terjadinya failure.
 Lakukan konfirmasi kepada pimpinan dan manajemen untuk mengetahui apakah
mereka menyetujui rencana tindakan tersebut. Dukungan dari pimpinan dan
manajemen sangatlah penting untuk keberhasilan program improvement apapun, di
organisasi manapun.
C. Root Cause Analysis (RCA)/ Analisa Akar Masalah

Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat
berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab, tanpa mengetahui akar
masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada
berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari. Berikut ini adalah tahap-tahap yang
perlu dilakukan untuk memulai suatu aktifitas RCA.
1. Klasifikasi Insiden
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA.
Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam
pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya dan waktu
khusus. Sehingga dengan alasan efisensi harus ditetapkan suatu metode klasifikasi dan
39
prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria yang akan diproses dengan
prosedur RCA. Sementara golongan masalah yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan
analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA namun tidak seluruh urutan prosedur lengkap
RCA harus dilakukan.
Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah
adalah membuat peringkat masalah berdasarkan dampak (Severity) dan Likelihood.
Severity adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Sedangkan Likelihood adalah
seberapa sering masalah itu terjadi. Severity dan Likelihood diperingkat menggunakan
angka dari 1 sampai 5. Semakin tinggi angka peringkat maka insiden berarti makin berat
atau makin sering. Setelah angka nilai Severity (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua
angka tersebut dilakukan perkalian. Angka hasil perkalian menentukan golongan insiden.
Peringkat dapat dibagi menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15 – 25), besar (8 – 12),
sedang (4 – 6), kecil (1 – 3).
Penjelasan tentang Severity dan Likelihood terdapat pada bab IV mengenai analisis
matriks risiko. Rumah sakit menetapkan bahwa hanya masalah yang mempunyai
peringkat ekstrim (15 – 25) saja yang dilakukan prosedur RCA.
2. Membentuk Tim RCA

Membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting. Tanpa tim yang
representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid. Rekomendasi yang dihasilkannya pun
tidak tepat. Oleh karena itu, perlu perhatian khusus untuk menentukan siapa saja yang
dipilih untuk menjadi anggota tim.
Sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang
yang akan dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang
ada sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. Jika diperlukan, dapat
ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dari tim ini. Jumlah
anggota tim jangan terlalu banyak. Jumlah anggota tim yang dianjurkan adalah antara 5
sampai 8 orang.
3. Mengumpulkan Data
Tim kemudian bekerja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk memperoleh
gambaran obyektif atas peristiwa yang telah terjadi. Yang dikumpulkan hanya data,
bukan asumsi, kesan, atau tafsiran. Sumber data dapat diperoleh dari:
 catatan medis
 wawancara orang yang terlibat
 wawancara dengan seluruh saksi
 kunjungan ke lokasi kejadian
 peralatan yang terlibat
40
 dll.
Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu,
diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:
 kebijakan dan prosedur internal organisasi
 peraturan atau perundang-undangan
 standar mutu
 referensi ilmiah terkini
 dll.
Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan yang terjadi antara fakta
yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.
4. Memetakan Informasi
Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan
menggunakan data-data yang tersedia. Seluruh data disusun menurut urutan
kejadiannya. Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini,
misalnya:
 Narrative Chronology
 Time Person Grid
 Timelines
 Tabular Timelines
Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan, kekurangan,
dapat dilihat pada lampiran 4.
5. Identifikasi dan Memprioritaskan Masalah

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah masuk ke tahap awal analisa masalah, yaitu
dengan mengidentifikasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat
dilakukan oleh orang yang memahami proses yang sesuai standar (yang seharusnya
terjadi atau dilakukan). Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutan informasi untuk
mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut terjadi sudah sesuai dengan seharusnya
atau tidak.
Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti: Kebijakan dan
prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undangan, standar mutu, referensi
ilmiah terkini, dan lain-lain. Jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan, prosedur,
standar, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah
teridentifikasi, barulah lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah kecil yang tidak
penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden disingkirkan lalu fokus pada
masalah-masalah utama. Jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak pihak / unit,
masalahnya harus diidentifikasi satu persatu.
41
6. Analisa Untuk Mencari Faktor yang Berperan
Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor
yang berkontribusi. Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu
5 Why dan diagram tulang ikan. Contoh format diagram tulang ikan dapat dilihat pada
lampiran 5.
Diantara kedua alat tersebut yang dianjurkan adalah menganalisa masalah
menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari faktor
yang berperan dengan terarah. Untuk memudahkan mencari faktor yang berperan pada
diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang berperan. Pertanyaan
triase tersebut dapat dilihat pada lampiran 6. Mencari faktor yang berperan dapat
dilakukan dengan menggunakan alat bantu tabel contributing faktor yang dikeluarkan
oleh National Patient Safety Agency (NPSA) Negara Inggris sebagaimana terdapat pada
lampiran 7.
Hasil dari analisa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden
tersebut. Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan “5 Why”
sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Jawaban terakhir itulah yang
biasanya merupakan akar masalah.
Akar masalah pada setiap kasus seperti sebagai berikut:
 Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).
 Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).
 Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).
Sebagai bagian akhir dari analisa harus dibuat pernyataan sebab akibat, untuk menguji
apakah akar masalah yang didapat terdapat hubungan sebab akibat dengan insiden yang
terjadi. Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah tersebut di atasi, insiden dapat
dihindari.
Contoh pernyataan sebab akibat:
 Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada spuit injeksi, maka belum ada
mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang
menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk
jarum.
 Belum ada prosedur yang aman menyebabkan meningkatnya peluang terjadinya
insiden tertusuk jarum.
 Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan
terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum.
42
7. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah
Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA
ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani
organisasi. Dalam proses penyusunan rekomendasi diperlukan pengetahuan dan
pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Sehingga anggota
tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal
itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai
untuk membantu proses ini.
Salah satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah adalah
analisa penghalang (barrier analysis). Pengertian penghalang dihubungkan dengan
kemampuannya mencegah terjadinya insiden. Adalah tentang kemampuannya mencegah
terjadinya insiden. Penghalang terjadinya insiden yang paling kuat adalah adanya alat,
sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan / prosedur. Dalam usaha mencari solusi
atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat / disain. Jika alat tidak ada,
barulah cari solusi lain.
Berdasarkan analisa penghalang tim RCA dapat membuat rekomendasi
penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah harus mencantumkan ukuran
keberhasilan, penanggung jawab, dan batas waktu penyelesaian. Tujuan dari itu adalah
agar rekomendasi yang diberikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya, jelas siapa
penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus
terlaksana.
8. Membuat Laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal
sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada
Direktur RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor untuk disetujui.
43
BAB VII
Kegiatan Penilaian kinerja
A. Penilaian Kinerja RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

Penilaian kinerja RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor dibagi menjadi tiga bagian.
Pertama adalah kinerja pelayanan rumah sakit, kedua adalah kinerja terhadap pelanggan, dan
ketiga adalah kinerja keuangan. Penilaian kinerja pelayanan rumah sakit dan pelanggan
dilaksanakan oleh tim PMKP bekerja sama dengan unit lain sedangkan penilaian kinerja
keuangan dilaksanakan oleh bagian keuangan rumah sakit. Setiap penilaian kinerja
dilaporkan langsung kepada direktur rumah sakit dan diketahui oleh pemilik rumah sakit.
Dalam hal kinerja pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor kegiatannya akan
disusun dengan pedoman standar pelayanan rumah sakit adella yang mana pedoman ini
mengacu pada keputusan menteri kesehatan no 129/ pedoman standar pelayanan minimal
rumah sakit, visi dan misi rumah sakit, rencana strategis rumah sakit, dan persyaratan wajib
dalam akreditasi rumah sakit.
Penyusunan dokumen pedoman pelayanan rumah sakit adella dilaksanakan oleh tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pedoman ini akan dijadikan dasar penilaian
kinerja pada setiap akhir periode tahun kerja atau sesuai dengan keputusan direktur.
Adapun tahapan penilaian Kinerja Pelayanan Rumah Sakit Umum Adella adalah menurut
bagan sebagai berikut:
Penyusunan Pedoman Standar

Pelayanan Rumah Sakit
Penyusunan Acuan Kerja

Standar Pelayanan Rumah Sakit
Pengumpulan Capaian Standar

Pelayanan Rumah Sakit
Evaluasi dan Monitoring
Gambar. Bagan proses penilaian kinerja
S. Penilaian Kinerja Para Pimpinan, tenaga profesi medis, dan karyawan lainnya di
Untuk penilaian sumber daya manusia di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor akan
mengacu pada pedoman penilaian kinerja pimpinan, tenaga profesi dan staf yang disusun
44
dengan pedoman tersendiri. Penyusunan pedoman penilaian kinerja pimpinan, tenaga profesi
medis, dan karyawan di lakukan sesuai dengan hirarki sebagai berikut:
1. Penilaian kinerja pimpinan akan di laksanakan oleh pemilik RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor. Dalam hal ini adalah direksi dan atau pemilik.
2. Penilaian kinerja tenaga profesi dokter akan dilaksanakan oleh komite medis dan
pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor sesuai dengan pedoman kredensial
tenaga medis.
3. Penilaian kinerja karyawan meliputi tenaga paramedis dan non medis akan dilaksanakan
oleh bagian kepegawaian yang bertanggung jawab langsung kepada pimpinan RSUD dr.
H. Andi Abdurrahman Noor.
45
BAB VIII
Program PMKP di RS dan Unit Kerja
Program PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor di bagi menjadi program PMKP
tingkat RS dan Program PMKP tingkat Unit dan individu. Program PMKP tingkat RS disusun
oleh tim PMKP yang disetujui oleh direktur. Sedangkan pelaksanaannya menjadi tanggung
jawab Tim Pmkp.
Program PMKP tingkat unit dan individu di susun oleh tim pmkp yang disetujui oleh
direktur dan adapun pelaksanaanya menjadi tanggung jawab kepala unit/instalasi.
A. Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan PMKP tingkat RS:

1. Clinical Pathway
2. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance
PPI)
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
4. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
5. Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
6. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
7. Pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu
8. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
T. Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan PMKP tingkat unit kerja/individu:

1. Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja RS
2. Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Objective
3. Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
4. Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP
5. Penilaian kinerja individu/staf
6. Penilaian kinerja tenaga profesi medis dan non medis
7. Penilaian kinerja unit
U. Program Kerja PMKP Unit Kerja

1. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
2. Penyusunan indikator mutu unit kerja (Standar Pelayanan Minimal)
3. Pencatatan & pelaporan
4. Indikator mutu unit kerja,
5. Indikator mutu area klinis
6. Sasaran keselamatan pasien
7. Insiden keselamatan pasien
46
8. Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
9. Penilaian kinerja staf
10. Penilaian kinerja unit
47
BAB IX
Metode Dalam PMKP
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di RS Adella .
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
( control cycle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Check – Action”( P- D – C – A ) =
( rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ). P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continous improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat
ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 1. Metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus
P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan
dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika
sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah
seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
48
Gambar 1. Siklus deming pada metode PDCA
Studi (S) Tindakan

Ya
Rencana Laksanakan (Act, A)
(Plan, P) (Do, D)
Standardisasi
Sesuai?
Tidak
Tindaklanjut
Tindakan
(Act, A)
Koreksi Peningkatan/P
erbaikan
Gambar. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan
49
P
A
1. Menentukan tujuan
dan sasaran
2. Mengambil 3. Menetapkan
tindakan yang tepat Metode untuk
mencapai tujuan
4. Memeriksa akibat 5. Menyelenggarakan

pelaksanaan pendidikan dan
latihan
6. Melaksanakan
pekerjaan
C D
gambar siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
50
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga
51
cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
dapat dicapai jikalau terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
52
BAB X
Pencatatan dan Pelaporan
Seluruh anggota PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor wajib melakukan
pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian
nyaris cedera dan kejadian sentinel. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP)
mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
Seluruh anggota PMKP melakukan pencatatan dan pelaporan sensus harian indikator mutu.
Laporan dan analisa KTD, Sentinel dan KNC dimulai dengan laporan dalam unit layanan
yang rutin dilaporkan setiap bulan, kemudian dianalisa tiap 3 bulan oleh tim mutu. Dengan
menggunakan grading matrix akan diketahui kejadian- kejadian yang low, mederate, high
maupun extreme. Kemudian hasil laporan tersebut ditindak lanjuti dengan tindakan-tindakan
sesuai dengan tingkat kejadiannya.
Laporan indikator mutu dan Laporan Kejadian tidak diduga dianalisis setiap 3 bulan. Hasil
analisis merupakan dasar untuk membuat dokumen perbaikan mutu. Perbaikan
berkesinambungan untuk meningkatkan mutu sehingga dapat mengeliminir kejadian-kejadian
yang tidak diinginkan yang berhubungan dengan keselamatan pasien. Meningkatnya mutu
pelayanan dan keselamatan pasien diharapkan memberi rasa aman dan nyaman kepada pasien
Rumah Sakit.
Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS melakukan pencatatan kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala. Tim
PMKP mengadakan rapat secara berkala untuk melaksanakanya dan terdapat bukti
pelaksanaanya.
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 1 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RS.
Alur umpan balik pelaporan Data PMKP dan Insiden Keselamatan Pasien:
53
Unit Kerja
Umpan balik Tim PMKP
Analisa Data Direktur
Pemilik RS
54
BAB XI
Penutup
Demikianlah dokumen Peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah disusun Rumah
Sakit Umum Adella. Dokumen ini diharapkan menjadi pedoman untuk peningkatan mutu
pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Adella. Pimpinan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor bersama-sama staf dan seluruh karyawan diharapakan mempunysi komitmen kuat untuk
melaksanakannya.
Dokumen ini tidaklah sempurna dan masih terdapat kekurangan didalamnya. Saran dan
kritik sangat diharapkan untuk menyempurnakan dokumen ini.
55
56
Lampiran 1
Format PPK
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT UMUM ADELLA
2014
Pengertian (Definisi) ………………………………………………………………

…………………………………………………..
Anamnesis ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
1. ……………………………………………………….
Kriteria Diagnosis 2. ……..…………………………………………………
3. ….……………………………………………………
4. …….…………………………………………………
5. ..………………………………………………..............
Diagnosis Kerja ………………………………………………………………
Diagnosis Banding 1. …………………………………………………………

.
2. …………………………………………………………
.
3. …………………………………………………………
1. …………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang 2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………
5. ……………………………………………………........
Terapi 1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………........
Edukasi 1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………......
57
Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
Tingkat Evidens I/II/III/IV
Tingkat Rekomendasi A/B/C
Indikator Medis 1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………….....
Kepustakaan 1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
58
Lampiran 2
Format PPK untuk prosedur tindakan
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
2014
1. Pengertian (Definisi) ………………………………………………………………
…………………………………………………..
2. Indikasi 1. …………………………………………………………
2. ……..…………………………………………………..
3. ….……………………………………………………...
4. …….…………………………………………………...
5. ..……………………………………………….............
3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………
2. ……..…………………………………………………..
3. ….……………………………………………………...
4. …….…………………………………………………...
5. ..……………………………………………….............
4. Persiapan 1. …………………………………………………………
2. ……..…………………………………………………..
3. ….……………………………………………………...
4. …….…………………………………………………...
5. ..……………………………………………….............
5. Prosedur Tindakan 1. …………………………………………………………

2. ……..…………………………………………………..
3. ….……………………………………………………...
4. …….…………………………………………………...
5. ..……………………………………………….............
6. Pasca Prosedur Tindakan 1. …………………………………………………………
2. ……..…………………………………………………..
3. ….……………………………………………………...
4. …….…………………………………………………...
5. ..……………………………………………….............
Tingkat Evidens I/II/III/IV
Tingkat Rekomendasi A/B/C
Penelaah Kritis 1. ……………………………………………………………………
2. ……..……………………………………………………………..
3. ….………………………………………………………………...
4. …….……………………………………………………………...
5. ..…………………………………………………….…….............
Indikator Prosedur Tindakan 1. ……………………………………………….…………………..
2. ……..…………………………………….….……………………
3. ….………………………………………..……………................
4. …….…………………………………..…..……………...............
5. ..………………………………………………….........................
Kepustakaan 1. …………………………………………………………
2. ……..…………………………………………………..
3. ….……………………………………………………...
4. …….…………………………………………………...
5. ..……………………………………………….............
59
Lampiran 3
Format Clinical Pathway
CLINICAL PATHWAY
2014
…………………….ICD X:
60
Lampiran 4
Alat untuk memetakan Informasi
No Alat Kapan Deskripsi Kelebihan Kekurangan Dipakai
. dipakai untuk
1. Narrative Sangat Langsung Format yang Sulit untuk Mengumpulk
chronolo cocok menuju pada disukai untuk menampilkan an data dan
gy untuk urutan menyajikan bagian yang memetakan
insiden kejadian informasi. penting. Tidak informasi
yang tidak tentang ideal untuk
kompleks. apa yang membentuk
Dapat terjadi. pemahaman
digunakan yang lengkap
pada tentang apa
permulaan yang terjadi
laporan ketika banyak
investigasi departemen/bag
yang lebih ian terlibat.
kompleks
untuk
mendapatk
an
gambaran
singkat
tentang
apa yang
terjadi.
2. Timeline Jika Metode Kejelasan dari Tidak selalu Mengumpulk
insiden untuk bagian-bagian cocok untuk an data dan
terdiri dari memetakan penting dari episode memetakan
lebih dari dan insiden. perawatan yang informasi
satu menelusuri Menggambar sangat panjang
episode rantai kan atau
kegagalan kronologi keseluruhan sangat
prosedur. kejadian- insiden dalam kompleks
kejadian satu diagram. seperti kasus
yang Mengidentifik kesehatan
berkaitan asi mental.
dengan. kesenjangan Membutuhkan
informasi dan kecakapan
pertanyaan computer
yang tertentu untuk
diperlukan menggabungka
untuk n
wawancara. timeline ke
Memeberikan dalam laporan
pemahaman akhir.
terhadap data
dan informasi
yang
kompleks.
3. Time Jika Alat Alat yang Hanya dapat Mengumpulk
Person sejumlah memetakan cepat dan dipakai pada an data dan
Grid orang berbentuk efisien untuk jarak waktu memetakan
terlibat table yang mengidentifik yang singkat. informasi
61
atau memungkink asi dimana Orang tidak
menjadi an untuk seluruh staf selalu ingat
bagian dari menelusuri ketika insiden dimana mereka
insiden pergerakan terjadi. berada pada
dan ingin orang. Mekanisme suatu waktu
mengetahu yang berguna tertentu,
i dimana untuk khususnya jika
mereka mengidentifik kasusnya tidak
berada saat asi dimana terlalu penting
insiden jika terdapat bagi mereka .
terjadi. kesenjangan Fokus pada
data atau individu.
informasi.
Alat ini
memetakan ke
dalam
timeline
dengan
efektif.
4. Tabular Untuk Menyusun Memungkink Beberapa orang Mengumpulk
Timeline setiap jenis timeline, an tim lebih suka an data dan
insiden. tetapi investigasi untuk memetakan
Sangat dengan untuk memetakan informasi
berguna tambahan memetakan masalah dengan
untuk area – kronologi cara yang
keadaan informasi dalam format lebih mengalir
yang tambahan, diagram, dan dinamis
melibatkan praktek yang tetapi daripada
banyak baik, dan memberikan format ini.
pihak dan masalah tambahan
jangka pemberian informasi
waktu perawatan / (informasi
yang pelayanan. tambahan,
panjang. praktek yang
baik, dan
masalah
pemberian
perawatan
/pelayanan)
yang
dipetakan
pada
kronologi
yang sesuai.
Hal ini
menjadikanny
a mudah
dibaca dan
efisien.
Teknik ini
memungkinka
n
mengidentifik
asi
kesenjangan
data dengan
cepat.
62
Informasi
tambahan
dapat
ditambahkan
dimana
diperlukan,
tanpa perlu
merubah
bentuk.
63
Lampiran 5
Conth diagram Fish-bone RCA
64
Lampiran 6
Pertanyaan Triase RCA
1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam situasi ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf merupakan
faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam kejadian
ini?
5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya - merupakan
faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.
7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan,
atau lingkungan merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.
8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi, pelatihan, dan
kelelahan/penjadwalan.
Terus datang kembali ke pertanyaan-pertanyaan ini hingga semua pertanyaan telah
terjawab
Faktor Manusia - Komunikasi

1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?
2. Apakah informasi dan berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh anggota
tim penatalaksanaan dengan tepat waktu?
2. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang pekerjaan,
rencana penatalaksanaan, dan respon pasien terhadap penatalaksanaan?
(hal ini dapat mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan, catatan tim
penatalaksanaan, catatan perkembangan, daftar obat, hasil rontgen, hasil lab, dll).
3. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai?
(Apakah akurat, lengkap, menggunakan kosa kata standar dan bukan jargon, dan tidak
membingungkan?)
4. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?
65
5. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?
6. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada tim yang
membutuhkannya 24 jam sehari?
7. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh: “read back',
pesan konfirmasi, tanya jawab)
8. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?
9. Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang tersimpan
di file untuk peralatan, obat-obatan, atau elemen transfusi pada saat kejadian?
10. Apakah anggota staf yang terkait sadar terhadap penarikan kembali/peringatan
bahaya/bulletin?
11. Jika sesuai, apakah pasien dan keluarga mereka/orang lainnya dilibatkan secara aktif
dalam pengkajian dan perencanaan peneta laksanaan?
12. Apakah manajemen menetapkan metode yang memadai untuk memberikan informasi
kepada karyawan yang membutuhkannya dengan cara yang mudah diakses, mudah
digunakan, dan tepat waktu?
13. Apakah keseluruhan budaya dari fasilitas mendorong atau menyambut baik pengamatan,
saran, atau peringatan dini dari staf perihal situasi yang berisiko dan pengurangan risiko?
(Juga, apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya dan apakah semua hal sudah dilakukan
untuk mencegahnya dari terjadi lagi?)
14. Apakah komunikasi yang memadai di seluruh lingkungan organisasi terjadi?
Faktor Manusia - Pelatihan

1. Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar dibutuhkan
untuk pelatihan staf?
2. Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?
3. Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?
4. Apakah pelatihan memadai?
Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut: tanggung jawab pengawasan, kelalaian
prosedur, cacat pelatihan, dan cacat peraturan/kebijakan/prosedur.
Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur
5. Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud untuk
membantu staf melaksanakan tugasnya tanpa kesalahan?
6. Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada kesesuaian
yang baik antara orang dengan tugas yang mereka lakukan; atau orang dengan peralatan
yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor manusia)?
Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan /
kebijakan / prosedur.
66
7. Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian yang
sesuai?
Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.
8. Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:
a. Kebutuhan staf dan pengalaman
b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja
c. Ruangan fisik dan lokasi
Jika peralatan terlibat, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan
Faktor Manusia - Kelelahan / Penjadwalan

1. Apakafi tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?
2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?
- Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia - pertanyaan pelatihan.
- Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?
3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?
4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?
5. Apakah kelelahan diantisipasi?
6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?
7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu?
(contoh: beban kerja terlalu tinggi, terlalu rendah, atau salah kombinasi staf)
8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?
Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.
Lingkungan / Peralatan
1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi penggunaannya?
2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada area
tersebut?
Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur /
penghalang.
3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?
Jika Ya, lihat faktor manusia - pertanyaan kelelahan / penjadwalan.
4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?
5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan
peraturan yang berlaku?
6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?
67
7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang
berlaku?
8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang terlibat?
Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan, dll
dilakukan sesuai jadwal?
9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang terlibat?
Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
10. Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa peralatan
berfungsi dengan baik?
11. Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan, tindakan perbaikan
apa yang dilaksanakan dan apakah hal itu efektif?
12. Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan / perbaikan,
jika masalah teridentifikasi?
13. Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses pekerjaan?
14. Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadi kegagalan
peralatan?
15. Apakah jenis peralatan ini berfungsi dengan benar dan telah digunakan dengan benar
sebelumnya?
16. Apakah peralatan dirancang dengan mempertimbangkan keselamatan dimana
penggunaan yang salah tidak akan terjadi?
17. Apakah spesifikasi disain tertempel pada alat?
Jika tidak, lihat faktor manusia - pertanyaan pelatihan.
18. Apakah peralatan dibuat sesuai spesifikasi dan dioperasikan dengan cara sesuai
rancangannya?
19. Apakah personal dilatih dengan benar untuk mengoperasikan peralatan yang terlibat
dalam insiden?
Jika Tidak, lihat faktor manusia - pertanyaan pelatihan.
20. Apakah rancangan peralatan memungkinkan deteksi masalah dan diketahui dengan jelas
oleh operator pada saat yang tepat?
21. Apakah peralatan dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan tindakan
perbaikan dapat diselesaikan?
22. Apakah layar dan kendali peralatan berfungsi dengan baik dan menginterpretasi dengan
benar?
23. Apakah peralatan medis dipakai ulang (contoh: bukan alat medis sekali pakai)?
68
Peraturan / Kebijakan / Prosedur
1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani risiko dan
menetapkan pertanggung jawaban risiko?
2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi informasi
bagaimana proses terkait insiden difungsikan?
3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana penyebab di
identifikasi, intervensi yang efektif disusun dan dilaksanakan tepat waktu?
4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah audit /
tinjauan?
5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan
pelayanan, termasuk keahlian dan ketersediaan staf, sumber daya pelayanan teknis dan
pendukung?
6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih untuk
melaksanakan fungsinya?
7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan unit
terkait: keselamatan, keamanan, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan bencana,
pelindung diri, peralatan medis, dan manajemen utilitas?
8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja terkait
insiden yang terjadi?
9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan peraturan
pemerintah?
10. Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap digunakan
oleh seluruh staf?
Jika Tidak, lihat faktor manusia - faktor komunikasi.
11. Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?
12. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, manfaat apa yang didapat oleh staf?
13. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, insentif positif dan negative apa yang tidak
ada?
Penghalang
1. Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?
2. Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau
lingkungan?
3. Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali ini?
4. Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?
5. Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?
6. Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?
69
7. Apakah konsep "toleransi kesalahan" diberlakukan pada rancangan sistim?
8. Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara rutin oleh
staf yang ditugaskan?
Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi dengan
benar?
10. Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?
11. Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan, rancangan,
pemasangan, pemeliharaan, dan perubahan proses?
Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
12. Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil perubahan
sistim akan menjadi seperti apa sebelum penerapan?
70
Lampiran 7
Tabel contributing factor Classification Framework
Root Cause Analysis Investigation tools
Patient Factors Components

Clinical  Pre-existing co-morbidity
Complexity of condition
condition
Seriousness of condition
Limited options available to treat condition
Disability
Physical  Poor general physical st3te
Malnourished
Factors
Dehydrated
Age related issues
Obese
 Poor sleep pattern
Social Factors  Cultural/ religious beliefs
Language
 Lifestyle (smoking/ drinking,' drugs/diet)
 Sub-standard living accommodation (e.g. dilapidated)
 Life events
 Lack of support networks / (social protective factors -Mental Health
Services)
Engaging in high risk activity
Mental/  Motivation issue
Stress/ Trauma
Psychological
Existing mental health disorder
Factors Lack of intent (Mental Health Services)
Lack of mental capacity
Learning Disability
Interpersonal  Staff to patient and patient to staff
Patient engagement with services
relationships
Staff to family and family to staff
Patient to patient
Family to patient or patient to family
Family to family (Siblings, parents, children)
71
Staff Factors Components
Physical issues  Poor general health (e.g. nutrition, hydration, diet, exercise, fitness)
 Disability (e.g. eyesight problems, dyslexia)
 Fatigue
 Infected Healthcare worker
Psychological  Stress (e.g. distraction ! preoccupation)

Issues  Specific mental illness (e.g. depression)
 Mental impairment (e.g. illness, drugs, alcohol, pain)
 Lack of motivation (e.g. boredom, complacency, low job satisfaction)
Social  Domestic problems (e.g. family related issues)

Domestic  Lifestyle problems (e.g. financial'housing issues)
 Cultural beliefs
Language
Personality  Low self confidence / over confidence (e.g. Gregarious, reclusive,
interactive)
Issues
 Risk averse 1 risk taker
 Bogus Healthcare worker
Cognitive  Preoccupation / narrowed focus (Situational awareness problems)
factors  PerceptioniViewpoint affected by info, or mindset
(Expectation/Confirmation bi3s)
 Inadequate decision/action caused by Group influence
Distraction / Attention deficit
 Overload
 Boredom
Task Factors Components

Guidelines,  Not up-to-date
Policies and  Unavailable at appropriate location (e.g. Lost/missing/non-existent'not
accessible when needed)
Procedures  Unclear/not useable (Ambiguous: complex: irrelevant, incorrect)
 Not adhered to / not followed
 Not monitored / reviewed
 Inappropriately targeted'focused (i.e. not aimed at right audience)
 Insdequste task disaster plans and drills
Decision making Aids not available (e.g. CTG machine; checklist: risk assessment tool: fax
72
aids machine to enable remote assessment of results)
Aids not working (e.g. CTG machine, risk assessment tool, fax machine)
Difficulties in accessing senior / specialist advice
Lack of easy access to technical information, flow charts and diagrams
Lack of pnontisation of guidelines
Incomplete information (test results. patient history)
Procedural or Poorly designed (i.e. Too complex; too much info.; difficult to conceive or
Task Design remember)
Gukielines do not en3ble one to Carry out the t3sk in 3 timely manner
Too many tasks to perform at the Some time
Contradicting tasks
Staff do not agree with the 'task/procedure design"
Stages of the task no: designed so that each step can realistically be Carried
out
Lack of direct or understandable feedback from the task
Misrepresentation of information
lnappropriate transfer of processes from other situations
Inadequate Audit. Quality control. Quality Assurance built into the task
design
Insufficient opportunity to influence task/outcome where necessary
Appropriate automation not available
Communication Components
Verbal Inappropriate tone of voice and style of delivery for situation
communication Ambiguous verbal commands / directions
Incorrect use of language
Made to inappropriate person(s)
Incorrect communication channels used
73
Written Inadequate patient identification
communication Records difficult to read
All relevant records not stored together and accessible when required
Records incomplete or not contemporaneous (e.g. unavailability of patient
management plans. patient risk assessments. etc)
Written information not circulated to all team members
Communication no: received
Communications directed to the wrong people
Lack of information to patients
Lack of effective communication to staff of risks (Alerts systems etc)
Non verbal Body Language issues (dosed, open, body movement, gestures, facial
communication expression)
Communication Communication strategy and policy not defined / documented
Management Ineffective involvement of patientfcarer in treatment and decisions
Lack of effective communication to p3tients/relatives/carers of risks
Lack of effective communication to patients about incidents (being open)
Information from patientfcarer disregarded
Ineffective communication flow to staff up. down and across
Ineffective interface for communicating with other agencies (partnership
working)
Lack of measures for monitoring communication
Equipment Components
Displays Incorrect information! feedback available
Inconsistent or unclear information
Illegible information
Interference/undear equipment display
Integrity Poor working order
Inappropriate size
Unreliable
Ineffective safety features / no: designed to fail safe
Poor maintenance programme
Failure of general services (power supply, water, piped gases etc)
Positioning Correct equipment not 3V3il3We
Insufficient equipment / emergency bsckup equipment
incorrectly placed for use
Incorrectly stored
Usability Unclear controls
Not intuitive in design
74
Confusing use of colour or symbols
Lack of or poor quality user manual
Not designed to make detection of problems obvious
Use of items which have similar names or packaging
Problems of compatibility
Work Components
Environment
Administrative Unreliable or ineffective general administrative systems (Please specify e.g.:
factors Bookings. Patient identification, ordering, requests, referrals, appointments)
Unreliable or ineffective admin infrastructure (e.g. Phones, bleep systems
etc)
Unreliable or ineffective administrative support
Design of Poor or inappropriate office design (computer chairs, height of tables, anti-
physical glare screens, security screens, panic buttons, placng of fiing cab rets,
environment storage facilities, etc.)
Poor or inappropriate 3rea design (length, shape, visibility, provision of
space)
Inadequate security provision
Lack of secure outside space
Inadequate lines of sight
Inadequate'inappropriate use of colour contrast/patterns (walls'doors
fioorina etc)
Environment Facility not available (failure or lack of capacity)
Fixture or fitting not available (failure or lack of capacity)
Single sex accommodation limit atorv'breach
Ligature/anchor points
Housekeeping issues - lack of cleanliness
Temperature too high/low
Lighting too dim or bright, or lack of
Noise levels too high or low
Distractions
Staffing Inappropriate skill mix (e g Lack of senior staff. Trained staff. Approp.
trained staff)
Low staff to patient ratio
No / inaccurate workload / dependency assessment
Use of tem porary staff
High staff turnover
Work load and Shift related fatigue
hours of work Excessive working hours
75
Lack of breaks during work hours
Excessive of extraneous tasks
Lack of social relaxation, rest and recuperation
Time Delays caused by system failure or design
Time pressure
76
Organisational Components
Organisational Hierarchical structure/Govemance structure no? conducive to
structure discussion.
problem sharing, etc.
Tight boundaries for accountability and responsibility
Professional isolation
Clinical versus the managerial model
Inadequate maintenance
Lack of robust Service level agreements/contractual arrangements
Inadequate safety terms and conditions of contracts
Priorities Not safety driven
External assessment driven e.g. Annual Health checks
Financial balance focused
Externally Unexpected adverse impact of national policy/guidance (from
imported risks Department of
Health / Health authorities /Professional colleges)
Locum / Agency policy and usage
Contractors related problem
Equipment loan related problem
Lack of service provision
Bed Occupancy levels (Unplanned bed opening/closures)
PFI related problems (Private Finance Initiative)
Safety culture Inappropriate safety I efficiency balance
Poor rule compliance
Lack of risk management plans
Inadequate leadership example (e.g. visible evidence of commitment
to safety)
Inadequately open culture to allow appropriate communication
Inadequate learning from past incidents
Incentives for 'at risk'-’risk taking’ behaviors
Acceptance,‘toleration of inadequate adherence to current practice
Ignorance/poor awareness of inadequate adherence to current practice
Disempowerment of staff to escalate issues or take action
Education and Components
Training
Competence Lack of knowledge
Lack of skills
Inexperience
inappropriate experience or Iack of quslity experience
Unfamiliartask
77
Lack of testing and assessment
Supervision Inadequate supervision
Lack of / insdequate mentorship
Training results not monitored acted upon
Availability / Training needs analysis not conducted upon
accessibility On the job training unavailable or insccessible
Emergency Training unavailable or inaccessible
Team training unavailable or iroccessible
Core skills training unavailable or insccessible
Refresher courses unavailable or insccessible
Appropriateness inappropriate content
inappropriate target audience
inappropriate style of delivery
Time of day provided inappropriate
Team Factors Components
Role Lack of shared understanding

Congruence Role + responsibility definitions misunderstood'not clearly defined
Leadership Ineffective leadership - clinically
Ineffective leadership - managerial ly
Lack of decision making
Inappropriate decision making
Untimely decision making (delayed)
Leader poorly respected
Support and Lack of support networks for staff
cultural factors Inappropriate level of assertiveness
Negative team reaction(s) to adverse events
Negative team reaction to conflict
Negative team reaction to newcomers
Routine violation of rules/regulations
Lack of team openness/communication with colleagues
Inadequate inter-professional challenge
Failure to seek support
Failure to address/imanage issues of competence (whistle blowing)
78

Pedoman PMKP DHAAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP DHAAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP DHAAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.............5

8. Kejadian Tidak Diharapkan...........................................................................................6

9. Kejadian Nyaris Cedera.................................................................................................7

10. Kejadian Tidak Cedera..................................................................................................7

11. Kondisi Potensial Cedera..............................................................................................7

12. Root Cause Analysis (RCA)..........................................................................................7

13. Risk Manajemen............................................................................................................7

14. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)..................................................................7

1. Ketua Komite PMKP.....................................................................................................8

2. Wakil Ketua TIM PMKP..............................................................................................9

3. Sektretaris Tim PMKP................................................................................................10

B. Penyusunan Clinical Pathways.......................................................................................14

C. Pemilihan Indikator Mutu...............................................................................................14

D. Indikator Area Klinis (IAK)............................................................................................15

E. Indikator International Library of Measures (ILM).......................................................16

F. Indikator Area Manajemen (IAM)......................................................................................16

G. Indikator Sasaran keselamatan pasien (ISKP)................................................................16

B. Laporan Insiden Keselamatan Pasien..............................................................................21

1. Prinsip Pelaporan Insiden............................................................................................22

2. Penilaian Matriks Grading Risiko...............................................................................22

C. Kebijakan Pelaporan Insiden...........................................................................................25

D. Prosedur Pelaporan Insiden.............................................................................................25

E. Peran Petugas Keselamatan Pasien RS Dalam Pelaporan Kecelakaan...........................26

F. Manajemen Risiko Klinis...................................................................................................26

3. Analisis dan Evaluasi Risiko.......................................................................................27

5. Monitoring dan Meninjau Kembali.............................................................................28

6. Komunikasi dan Konsultasi.........................................................................................28

G. Analisis Matriks Risiko...................................................................................................31

B. Langkah Penerapan FMEA.............................................................................................32

5. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

10. Kejadian Tidak Diharapkan

11. Kejadian Nyaris Cedera

12. Kejadian Tidak Cedera

Unit Lain Ketua Komite PMKP

Sub Peningkatan Sub Manajemen Sub Keselamatan

17. Ketua Komite PMKP

18. Sektretaris Tim PMKP

1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RSUD dr. H. Andi

20. Sub Manajemen Risiko

1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS

A. Penyusunan Panduan Praktik Klinis

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:

E. Proses Pemilihan Indikator Mutu

Proses pemilihan indikator PMKP RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor

F. Indikator Area Klinis (IAK)

G. Indikator Area Manajemen (IAM)

H. Indikator Sasaran keselamatan pasien (ISKP)

J. Validasi Dan Analisis Data

K. Prosedur Validasi Dan Analisis Data

L. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

c. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit

d. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien

f. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

M. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

24. Penilaian Matriks Grading Risiko

Tingka Deskripsi Dampak