BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 Resume

Ny. J, 26 tahun, No RM 27-47-57, Diagnosa Medis: CPD + Preeklamsia,

perempuan, agama Islam, Batak/Indonesia, pendidikan terakhir SMA, menikah, ibu

rumah tangga, Jl. Karet Dusun XI Kel. Helvetia Kec Labuhan Deli Kab Deli Serdang.

Identitas penanggung jawab Nama: Tn. A, 28 tahun, islam, Jawa/Indonesia,

pendidikan terakhir SMP, wiraswasta, Jl. Karet Dusun XI Kel. Helvetia Kec Labuhan

Deli Kab Deli Serdang. Hubungan dengan klien: suami klien.

Pada tanggal 06/12/2021 jam 09.30 WIB Ny. J Datang ke IGD Kebidanan

Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan bersama suaminya yaitu Tn. A

dengan alasan tensi tinggi sejak klien hamil tua dan rencana induksi. Klien

mengatakan sejak hamil ia selalu control ke bidan tapi karena tensi klien selalu tinggi

klien dirujuk ke klinik dr. Rilie Ritonga, Sp.OG pada tanggal 17 November 2021,

lalu klien diberikan obat hipertensi oleh dokter yaitu adalat oros. Klien mengatakan

tidak memiliki riwayat kesehatan masa lalu, klien mengatakan dari sebelum menikah

sampai hamil tua sering mengkonsumsi makanan siap saji seperti bakso, mie ayam,

mie instan dan lainnya. Di IGD Kebidanan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital:

TD: 150/100 mmHg, HR: 102 x/i, RR: 20 x/i, Temp: 36ºC, TFU: 35 cm, DJJ: 138 x/i,

HPHT: 15-03-2021, G1P0A0. Di IGD Kebidanan klien di berikan terapi obat

Nipedipine 3x10 mg dan suntikan IM MgSO4 (Magnesium Sulfate) 10 cc di bokong

kanan dan bokong kiri. Pada jam 10.40 WIB klien naik keruangan rawat inap Melati
kamar no 430 lantai 4. Di ruang Melati kembali dilakukan pemeriksaan tanda-tanda

vital: TD: 150/100, HR: 80 x/i, RR: 20 x/i, Temp: 36ºC.

Pemeriksaan pre operasi: keadaan umum compos mentis, TTV: TD: 150/100

mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, Temp: 36oC, SPO2: 99%, Oksigen Nasal

kanul 2 L/menit, Hb: 10,0 g/dl, Leukosit: 9,9 u/L, Trombosit: 239.000/mm3.

Pemeriksaan post operasi: keadaan umum compos mentis, TTV: Td: 140/100
mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/i, Temp: 36oC, SPO2: 99%, operasi jam 04.00
WIB, operasi berlangsung selama 30-40 menit, selesai operasi jam 04.40 WIB
tindakan oprasi yang dilakukan adalah CAESAR dengan anestesi RSAB (region
spinal anastesi blok. Setelah selesai operasi pasien dibawa ke ruang recovery room
(ruang pemulihan) di ruang pemulihan (RR) klien diberikn nipedipine untuk
menurunkan tensinya. Setelah 2 jam diruang pemulihan kemudian pasien dibawa
kembali ke ruangn melati 430 pada jam 06.50 WIB.

3.2. TERAPI OBAT YANG DIBERIKA

Di IGD Kebidanan
No Nama Obat Dosis Cara Fungsi
. pemberian
1. Ringer Laktat 30 gtt/i IVFD Menggantikan cairan tubuh
yang hilang
2. Nipedipin 3x1 tab Oral Untuk menurunkan hipertensi
(10mg)
3. Noprostol ¼ tab Pervaginam Untuk memicu kontraksi pada
Rahim
4. MgSO4 (magnesium 10 cc IM Mengobati dan mencegah
sulfate) kejang akibat eklamsia
Di Ruang rawat inap Melati
1. Ringer Laktat 30gtt/i IVFD Mrnggantikan cairan tubuh
yang hiang
2. Nipedipin 3x1 Oral Untuk menurunkan hipertensi
(10mg)
3. Noprostol ¼ tab Pervaginam Untuk memicu kontraksi
Rahim
4. Ketorolac 1 amp Intravena Meredakan nyeri dan
peradangan
5. Asam 3x1 Oral Meredakan nyeri
mefenamat (500gram
)
6. Cipru 2x1 (mg) Oral Antibiotic
7. Paracetamol 3x2 Oral Menurunkan demam
(1000mg)

3.2 Analisa Data

3.2.1. Analisa Data Pre Operasi

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Khawatir Ansietas
mengalami
1. Klien mengatakan bahwa
kegagalan saat
klien khawatir dengan
menjalani operasi
keadaan yang dialaminya
Ansietas
2. Klien mengatakan sulit tidur

3. Klien mengatakan sulit

berkonsentrasi

Do :

1. Klien tampak tegang

2. Klien tampak gelisah

3. Klien tampak kebingungan

4. TD: 150/100 mmHg

HR: 102 x/i

RR: 20 x/i

T: 36ºC
3.2.2. Analisa Data Post

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Insisi Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri di bagian

Trauma Jaringan
perut bekas luka operasi, nyeri

hilang timbul dan seperti di Nyeri akut

sayat-sayat.

DO :

 P : nyeri bekas luka operasi

 Q : nyeri seperti di sayat-

sayat

 R : nyeri di bagian perut

bagian bawah

 S : Skala nyeri 6 ( sedang)

 T : nyeri hilang timbul

terutama saat bergerak

2. DS: Kelemahan pada otot Intoleransi
aktivitas
1. Klien mengatakan makin
Berat mengangkat
merasa nyeri saat melakukan
kaki
pergerakan atau aktivitas.
Susah beraktivitas
2. Klien mengatakan berat

mengangkat kakinya.
Intoleransi aktifitas
 3. Klien mengatakan semua

aktivitas dibantu oleh suami

dan keluarga.

DO:

1. Klien tampak lemah.

2. Klien tampak susah

mengangkat ekstremitasnya.

3. Klien terpasang infuse.

4. Klien terpasang kateter.

5. Aktivitas klien tampak d

bantu oleh perawat dan

keluarga.
3 DS: Post sectio caesaria Resiko Infeksi

. 1. Klien mengatakan nyeri

Insisi
pada luka bekas operasi

DO: Terputusnya
kontinuitas jaringan
1. Klien tampak meringis

kesakitan
Luka post operasi
2. Terdapat luka post SC
Invasi bakteri
horizontal dengan panjang

10 cm, lebar 1-2 cm pada

Resiko infeksi
abdomen klien.

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan

3.3.1. Diagnose keperawatan Pre Operasi
1. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan saat menjalani operasi
ditandai dengan klien tampak gelisah. (pre operasi)
3.3.2. Diagnose keperawatan Post Operasi
1. Nyeri b.d insisi ditandai dengan pasien tampak mengeluh nyeri di bagian

perut bawah, P : nyeri bekas luka operasi, Q : nyeri seperti di sayat-sayat, R :

nyeri di bagian perut bagian bawah, S : Skala nyeri 6 ( sedang), T : nyeri

hilang timbul terutama saat bergerak

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan pada otot ditandai dengan pasien tidak
mampu mengangkat ekstremitasnya dan semua kegiatan di bantu perawat atau
keluarga.
3. Resiko infeksi b.d post operasi sectio caesaria ditandai dengan terdapat luka
post SC horizontal dengan panjang 10 cm, lebar 1-2 cm pada abdomen klien.
3.4. Intervensi Keperawatan Pre Operasi
No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
. Keperawatan
1. Ansietas Setelah dilakukan Redukasi Ansietas
tindakan 1x24 jam, Observasi :
tingkat ansietas pasien 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah ( mis. Kondisi,waktu dan
menurun. stressor
2. Identivikasi kemampuan mengambil keputusan
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menciptakan kepercayaan
2. Pahami situasi yang membuat ansietas
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin di alami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis dan pengobatan
yang akan di lalui
3. Anjurkan keluarga tetap bersama pasien
4. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan depresi
5. Latih teknik relaksasi
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan keluarga untuk mendukung dan menumbuhkan
kepercayaan diri pasien.

3.5. Implementasi dan Evaluasi Pre Operasi

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Ansietas 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas 06/12/2021

berubah ( mis. Kondisi,waktu dan S :
stressor Klien sudah mulai memahami dan percaya
2. Mengidentivikasi kemampuan dalam diri untuk menjalani tindakan selanjutnya
mengambil keputusan O:
3. menciptakan suasana terapeutik untuk Klien tampak tenang dan dapat
menciptakan kepercayaan berkonsentrasi.
4. memahami situasi yang membuat A : Masalah teratasi
ansietas P : intervensi dilanjutkan
5. menggunakan pendekatan yang tenang 1. tindakan operasi
dan meyakinkan
6. menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin di alami
 7. menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis dan pengobatan
yang akan di lalui
8. menganjurkan keluarga tetap bersama
pasien
9. mengannjurkan mengungkapkan
perasaan dan depresi
10. melatih teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. melakukan kolaborasi dengan
keluarga untuk menumbuhkan
kepercayaan diri pasien.

3.6. Itervensi Keperawatan Post Operasi

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
. keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri, yaitu mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
keperawatan selama 1 x 24 sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
jam diharapkan : atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
1. Mampu mengontrol ringan hingga berat dan konstan.
nyeri Observasi:
2. Melaporkan bahwa 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri berkurang intensitas nyeri.
3. Mampu mengenali 2. Identifikasi skala nyeri.
nyeri 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Menyatakan rasa nyaman Terapeutik :
setelah nyeri berkurang
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat & tidur.
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, metode, dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi:
 1. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan MANAGEMENT ENERGI

aktivitas keperawatan selama 1x24
Observasi :
jam, maka diharapkan
intoleransi aktivitas klien 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
meningkat.
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
TERAPI AKTIVITAS
Observasi :
1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
4. Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik :
1. Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
4. Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Edukasi :
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
3. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 4. Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
5. Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai

3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan PENCEGAHAN INFEKSI

keperawatan selama 1x24 Observasi :
jam, resiko infeksi klien 1. Pemantauan tanda vital
menurun. 2. Kaji tanda-tanda infeksi ; suhu tubuh, nyeri dan perdarahan
Dengan kriteria hasil 3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
sebagai berikut : Terapeutik :
1. Mengenali tanda dan 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap melakukan
gejala yang kegiatan perawatan.
mengindikasikan risiko 2. Batasi jumlah pengunjung
dalam penyebaran Edukasi :
infeksi 1. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
 2. Mengetahui cara infeksi
mengurangi penularan 2. Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari
infeksi infeksi.
3. Mengetahui aktivitas 3. Mengajarkan pasien merawat luka.
yang dapat Kolaborasi :
meningkatkan infeksi 1. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
2. Kolaborasi dengan perawat luka

3.7. Implementasi dan Evaluasi Post Operasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III

(07 Desember 2021) (08 Desember 2021) (09 Desember 2021)
1 Nyeri akut 1. mengidentifikasi S: S: S:
lokasi, karakteristik, Klien mengatakan nyeri Klien mengatakan nyeri Klien mengatakan nyeri di
durasi, frekuensi, di perut bagian bawah di perut bagian bawah perut bagian bawah
kualitas, intensitas O: O: O:
nyeri.  P : nyeri bekas luka  P : nyeri bekas  P : nyeri bekas luka
2. mengidentifikasi
operasi luka operasi operasi
skala nyeri.
3. mengidentifikasi  Q : nyeri seperti di  Q : nyeri sudah  Q : nyeri sudah sangat
 faktor yang sayat-sayat muali berkurang berkurang
memperberat dan
 R : nyeri di bagian  R : nyeri di bagian  R : nyeri di bagian
memperingan nyeri.
perut bagian bawah perut bagian perut bagian bawah
4. mengontrol
lingkungan yang  S : Skala nyeri 6 bawah  S : Skala nyeri 3
memperberat rasa
( sedang)  S : Skala nyeri 4 (ringan)
nyeri (mis: suhu
ruangan,  T : nyeri hilang  T : nyeri hilang  T : nyeri hilang

pencahayaan, timbul terutama saat timbul terutama timbul terutama saat

kebisingan)
bergerak saat bergerak bergerak
5. memfasilitasi
istirahat & tidur. A: masalah belum A: masalah belum A: masalah teratasi

6. menjelaskan teratasi teratasi P: Intervensi dihentikan

penyebab, metode, P: Intervensi dilanjutkan P:

dan pemicu nyeri. -pantau PQRST - Pantau PQRST

7. menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
8. mengajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
 rasa nyeri.
9. berkolaborasi
pemberian
 ketorolac 1
amp (post
op)
 asam
mefenamat
3x1 (500mg)

2 Intoleransi - Identifikasi defisit S: S: S:

aktivitas b.d tingkat aktifitas - Klien mengatakan - Klien mengatakan - Klien mengatakan
kelemahan pada - Identifikasi merasa nyeri saat klien aktivitasnya masih di aktivitasnya sudah tidak
otot kemampuan melakukan aktivitas bantu dengan keluarga dibantu lagi
berpartisipasi dalam - Klien mengatakan O: O:
aktivitas tertentu aktivitas klien dibantu - Klien tampak masih - Klien sudah melakukan
- Identifikasi strategi dengan keluarga di bantu keluarga aktivitasnya sendiri
meningkatnya O: dalam melakukan A: masalah teratasi
partisipasi dalam - Keadaan umum pasien aktivitas P: Intervensi
 aktivitas lemas, Aktivitas klien A: masalah belum diberhentikan
- Monitor respon tampak dibantu dengan teratasi
emosional, fisik, sosial, keluarga, Klien tampak P: Intervensi
dan spritual terhadap kesulitan dalam dilanjutkan
aktivitas mengerakan ektermitas - Jadwalkan aktivitas
- Jadwalkan aktivitas A: masalah belum dalam rutinitas sehari-
dalam rutinitas sehari- teratasi hari
hari P: Intervensi dilanjutkan - Ajarkan cara
- Ajarkan cara - Jadwalkan aktivitas melakukan aktivitas
melakukan aktivitas dalam rutinitas sehari- yang dipilih
yang dipilih hari
- - Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
- Monitor kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu

3 Resiko infeksi - Monitor tanda dan S: S: S:

b.d post operasi gejala infeksi lokal dan - klien mengatakan luka klien mengatakan luka - Klien mengatakan luka
sectio caesaria sistemik operasi masih basah operasi sudah mulai operasi sudah mengering
- menjelaskan tanda dan mengering O:
O:
gejala infeksi O: - Luka operasi klien sudah
- Terdapat luka post SC
- mengajarkan cara - Luka operasi tampak mengering dan tertutup
horizontal dengan
mencuci tangan dengan mulai mengering A: masalah teratasi
panjang 10 cm, lebar
benar - TD : 135/65 P: Intervensi
1-2 cm pada abdomen
- mengajarkan etika - HR : 85 diberhentikan
klien.
batuk - TD : 150/100 - RR : 20
- mengajarkan cara -T : 36,5 0C
- HR : 102
memeriksa kondisi luka
- RR : 20 A: masalah belum
atau luka operasi 0
-T : 36 C teratasi
-
P: Intervensi
A: masalah belum
dilanjutkan
teratasi
- Monitor tanda dan
P: Intervensi dilanjutkan
gejala infeksi lokal
- Monitor tanda dan
dan sistemik
gejala infeksi lokal dan
- mengajarkan cara
sistemik
memeriksa kondisi
- menjelaskan tanda dan
luka atau luka operasi
gejala infeksi
- mengajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi