SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERIK GUNAWAN SUKARNO, S.SOS

Tempat/ tanggal lahir : Bandung, 09-12-1973
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bumi Panyileukan G. 7 No. 20, RT 003 RW 006, Kel/Desa Cipadung Kidul,
Kecamatan Panyileukan, Kota Bandung
No KTP : 3273280912730001

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya,dengan penuh etika baik dan kejujuran bahwa
Saya adalah Pembeli sebidang tanah darat dan bangunan/sawah dari pemegang Hak/ Penjual yaitu :

Nama : SUBUR SETIAWAN

Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 05-02-1960
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Satu, RT 002 RW 001, Kel/Desa Pekutan,
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306080502600001

Dan telah melakukan transaksi tanah atas SHM No.01828/Pekutan, yang terletak di Desa Pekutan, Kecamatan
Bayan, Kabupaten Purworejo, tercatat atas nama SUBUR SETIAWAN, dengan luas tanah 79 m² (tujuh puluh sembilan
meter persegi), Pada tanggal 30 Desember 2017, Dengan Harga riil transaksi adalah Rp.25.000.000 (dua puluh lima juta
rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan
dari pihak manapun juga di kuatkan oleh dua (2) orang saksi. Jika saya melakukan kebohongan dan memberi
keterangan yang tidak benar, saya sanggup di tuntut secara pidana sesuai dengan pasal 32 ayat 1 dan 2 Perda No.19
tahun 2010 Tentang BPHTB.

Purworejo,

Saksi-saksi Saya yang menyatakan

1. ( ) ( ERIK GUNAWAN SUKARNO, S.SOS)

2. ( )

Mengetahui,
Notaris / PPAT
di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERIK GUNAWAN SUKARNO, S.SOS

Tempat/ tanggal lahir : Bandung, 09-12-1973
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bumi Panyileukan G. 7 No. 20, RT 003 RW 006, Kel/Desa Cipadung Kidul,
Kecamatan Panyileukan, Kota Bandung
No KTP : 3273280912730001
Pemilik tanah Sertipikat Hak Milik Nomor: 01828/Pekutan, seluas: 79 m2 (tujuh puluh sembilan meter persegi)
yang saya peroleh dari pengakuan hak, yang saya pergunakan untuk: Tempat Tinggal, terletak di Desa Pekutan,
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo, dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanah/bangunan*⁾ sebagaimana tersebut di atas TIDAK DALAM SENGKETA (baik kepemilikan
maupun batas-batasnya) dan SECARA FISIK telah kami kuasai.
2. Bahwa dengan adanya pemindahan hak atas tanah tersebut, kami tidak menjadi pemegang hak atas tanah
yang melebihi ketentuan batas kepemilikan pekarangan (perumahan)/maksimum penguasaan tanah
pertanian/kepemilikan tanah absentee (guntai)*⁾ menurut ketentuan peraturan perundangan yang berlaku;
3. Bahwa apabila pernyataan tersebut pada butir 1 dan 2 tersebut tidak benar, maka tanah kelebihan atau tanah
absentee (guntai) tersebut sanggup dijadikan sebagai tanah obyek landreform.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar kami
sanggup dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku baik secara perdata maupun pidana.

Purworejo,
Yang Menyatakan,

ERIK GUNAWAN SUKARNO, S.SOS

Saksi 1: Saksi 2:

(…………………………..) (…………………………..)

Mengetahui:
Notaris-PPAT
di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERIK GUNAWAN SUKARNO, S.SOS
Tempat/ tanggal lahir : Bandung, 09-12-1973
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bumi Panyileukan G. 7 No. 20, RT 003 RW 006, Kel/Desa
Cipadung Kidul, Kecamatan Panyileukan, Kota Bandung
No KTP : 3273280912730001
Dengan ini memberi Kuasa Kepada:
Nama : ERNA LUSIYANTI
Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 29 Maret 1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sindurjan, RT 002 RW 002, Kelurahan Sindurjan,
Kecamatan Purworejo, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306066903890001
-----------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk mengurus dan mendaftarkan permohonan
Jual Beli, menandatangani dan mengambil Sertipikat di Kantor Badan Pertanahan
Nasional Kabupaten Purworejo, dengan data sebagai berikut:

Kelurahan / Desa : Pekutan

Kecamatan : Bayan
Kabupaten : Purworejo
Sertipikat Hak Milik : 01828/Pekutan
Luas : 79 m²

Guna keperluan tersebut, maka Penerima Kuasa berhak untuk menghadap Kepada
semua Pejabat/Karyawan Kantor Pertanahan Kabupaten Purworejo, singkatnya
mengerjakan segala perbuatan yang berhubungan dengan pengambilan, menandatangani
dan atau menerima Sertipikat tersebut diatas.-------------------------------------------------------
Demikian Surat Kuasa ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Purworejo,

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

ERNA LUSIYANTI ERIK GUNAWAN SUKARNO, S.SOS

Mengetahui,
Notaris-PPAT di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn.

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBUR SETIAWAN
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Satu, RT 002 RW 001, Kel/Desa Pekutan,
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306080502600001
Dengan ini menerangkan dan memberi Kuasa Kepada :
Nama : ALFIAN HAMDI
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Tumpangrejo, RT 001 RW 008, Desa Kaligono, Kecamatan
Kaligesing , Kabupaten Purworejo
No.KTP : 3306052510010001

---------------------------------------------------KUASA KHUSUS------------------------------------------------
Untuk mengurus Surat Setoran Pajak (SPP) guna menyelesaikan pembuatan Sertifikat Jual
Beli. Untuk keperluan tersebut maka Penerima Kuasa dapat menyampaikan ataupun mengambil
dokumen di Kantor Pajak Pratama Purworejo, dan mengerjakan segala perbuatan yang
berhubungan dengan penyelesaian pembuatan Sertifikat Jual Beli Dengan data sebagai berikut :
Kelurahan / Desa : Pekutan
Kecamatan : Bayan
Kabupaten : Purworejo
Sertipikat Hak Milik : 01828/Pekutan
Luas : 79 m²

Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ALFIAN HAMDI SUBUR SETIAWAN

Mengetahui,
Notaris-PPAT di Kabupaten Purworejo

PIKKO BAYU MARDADI, SH. MKn