PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPONGAN
Jl. Raya Banyuwangi KM. 05 Kapongan Telp. (0338) 675 721 E-Mail : puskesmas_Kapongan@yahoo.co.id
KAPONGAN – SITUBONDO 68362

CEKLIST LOKET PENDAFTARAN

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas loket sudah
melaksanakan salam sapa senyum?
2. Apakah petugas sudah memberikan
no.antrian dan memanggil sesuai
no.antrian?
3. Apakah petugas sudah menyampaikan
informasi tentang jenis layanan yang
ada di puskesmas dengan jelas?
4. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
5. Apakah petugas loket memberikan
form/rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pasien?
6. Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap dan
merekap register setiap akhir
pelayanan?

7. Apakah petugas sudah mengembalikan

rekam medis sesuai abjad dan desa?

8. Apakah petugas sudah melaksanakan

pelayanan sesuai kompetensi?

9. Apakah petugas sudah melaksanakan

pelayanan di loket sesuai respon time?
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPONGAN
Jl. Raya Banyuwangi KM. 05 Kapongan Telp. (0338) 675 721 E-Mail : puskesmas_Kapongan@yahoo.co.id
KAPONGAN – SITUBONDO 68362

CEKLIST POLI UMUM

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Namadokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan ke
petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan pasien
sesuai SOP?
a.Tensi
b.Nadi
c.RR
d.Suhu
e.TB/BB
7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit
sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai diagnosa?

11. Apakah sudah ada surat pelimpahan

wewenang?

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

PPI sesuai standart ?

13. Apakah petugas sudah melaksanakan

pelayanan sesuai kompetensinya?
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPONGAN
Jl. Raya Banyuwangi KM. 05 Kapongan Telp. (0338) 675 721 E-Mailpuskesmas_Kapongan@yahoo.co.id
KAPONGAN – SITUBONDO 68362

CEKLIST POLI KIA

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Namadokter
- Nama Pasien
- No.Register
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Tanggal resep
- Jenis Obat
- Aturan pakai
- Paraf/Tanda Tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
6. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan ke
petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah petugas sudah mengisi kantong
persalinan dengan lengkap sesuai
jumlah sisa bumil yang ada saat
ini/bulan terakhir.
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai kebutuhan pasien?
11. Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

PPI sesuai standart ?
13. Apakah petugas sudah melaksanakan
pelayanan sesuai kompetensinya?
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTUPTD PUSKESMAS KAPONGAN
Jl. Raya Banyuwangi KM. 05 Kapongan Telp. (0338) 675 721 E-Mail : puskesmas_Kapongan@yahoo.co.id
KAPONGAN – SITUBONDO 68362

CEKLIST POLI GIGI

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menyambut pasien
dengan Senyum ,Salam , Sapa ,Sopan
dan Santun ?
2.. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Kode ICD X
- Terapi
- Konseling
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register rawat
jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan ke
petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
6. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan pasien
sesuai SOP?

7. Apakah petugas mendiagnosa penyakit

sesuai hasil anmnesa dan pemeriksaan
medis(kajian awal)?
8. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
yang akan dilakukan kepadanya?
9. Apakah Petugas sudah melaksanakan
informed consent sesuai kebutuhan
pasien?
10. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai diagnosa?
11. Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?

12. Apakah petugas sudah melaksanakan

PPI sesuai standart ?
13. Apakah petugas sudah melaksanakan
pelayanan sesuai kompetensinya?