LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA A.n. D DENGAN CLOSE

FRAKTUR HUMERUS DISTRA

Disusun Oleh :
Nama : Nuzulul Adika Putri
NIM : P1337420119103
Prodi : D3 Keperawatan Semarang
Smt :6

DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2020/2021

RESUME
 LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruang : IGD

Bagian :

No RM : 332103500019072

Diagnosa Medis : Susp. Fraktur Humerus Dekstra

Pengkajian dilakukan pada hari : Minggu tanggal 20 Febuari 2022 Jam 16.00 WIB

I. Identitas
1. Nama Klien : Sdr. D
2. Pekerjaan : Pelajar
3. Alamat : Guntur Rt 10/02
4. Umur : 11 th
5. Pendidikan : SD
6. No. Telpon : -
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara Masuk : Diantar Keluarga

II. Pengkajian Primer

1. Status jalan nafas (air way) : Jalan nafas klien efektif

Sistem Tindakan Hasil/Evaluasi

Keperawatan
Airway (Jalan Monitor RR : 20x/mnt
nafas) Pernafasan

Auskultasi suara Suara normal,

nafas bentuk dada
normal

Bantu klien Posisi : semi

mengatur posisi flower

Kolaborasi
broncho-dilator Klien tidak
terpasang O2

2. Status Pernafasan (Breathing) : Pola nafas klien efektif

Sistem Tindakan Evaluasi/Hasil

Keperawatan
Breathing Kaji frekuensi, RR : 20x/mnt,
(pernapasan) suara nafas, suara nafas :
kedalaman, normal vesikuler,
 ekspansi paru ekspansi paru
normal dan
simetris antara
dada kanan dan
kiri
Kaji penggunaan Tidak terdapat
otot bantu nafas penggunaan otot
bantu nafas
Auskultasi suara Normal
nafas, catat
adanya suara
abnormal Normal dan
reguler
Pola nafas

3. Status Sirkulasi (Circulation) :

Sistem
Circulation TTD 120/90 mmHg
Nadi 120 x/mnt
Akral Hangat

4. Disability (Fungsi Persyarafan):

GCS : 1t5
E:4
M:6
V:5

5. Exposure :
Tangan kanan pasien tampak bengkak dan sulit digerakkan (close fraktur
humerus distra)

III. Pengkajian Sekunder

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Pasien
2. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada siku tangan ke atas
setelah terpeleset dari tangga. Siku tangan kanan ke atas bengkak
3. Riwayat keperawatan sekarang : Pasien datang ke IGD pada pukul 16.00
dibawa dengan mobil oleh orang tuanya. Berdasarkan informasi dari pasien
dan keluarganya pasien terpeleset di tangga dan tangan kanan nya menjadi
tumpuan badannya. Laalu pasien merasakan nyeri bagian tangan kanannya.
Pasien langsung dibawa ke IGD oleh orang tua nya dengan keluhan nyeri pada
siku tangan ke atas dan tangan bengkak.
4. Riwayat keperawatan dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis
seperti hipertensi,DM,dll
5. Riwayat Keperawatan keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat
penyakit kronis spt hipertensi,DM,dll

B. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : -
3. Pola nafas
Frekuensi : 22x/mnt, reguler
4. Suara nafas : normal
5. Tactil Fremitus : meningkat
6. Pergerakan dada : intercosta
7. Otot bantu pernafasan : -
8. Alat bantu pernafasan : -

b. Sistem Cardiovaskuler
1. Nadi, frekuensi : 120x/mnt, reguler
2. Tekanan darah : 120/90 mmHg
3. Bunyi jantung : normal
4. Posisi jantung, ictus cordis, : teraba, lokasi :
5. CTR : 45%
6. Edema : -
7. Tekanan vena jugularis/JVP : -, Pembesaran KGB : tidak
8. Nyeri dada : -

c. Sistem Persyarafan
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS, E: 4 V: 6 M: 5 Total: 15
3. Kejang: -
4. Reflek :
Reflek Patologis
Babinsky refleks : negatif
Brudzinky refleks : negatif
Refleks superfisial :
5. Syaraf kranial :
SC I : Tidak ada kelainan
SC II : Tidak ada gangguan penglihatan pasien
SC III : Tidak ada gangguan pada otot mata
SC IV : Pergerakan bola mata tidak terganggu
SC V : Pasien dapat merasakan nyeri tekan yang sama
 SC VI : Pergerakan mata tidak terganggu
SC VII : Pasien dapat merasakan dan membedakan rasa asam,
manis, pahit, dan asin
SC VIII : Pasien dapat mendengar dg baik
SC IX : Tidak ada gangguan
SC X : Tidak ada gangguan
SC XI : Tidak ada gangguan pada pergerakan kepala
SC : XII : Pasien mampu menggerakkan lidah dari kiri ke
kanan dan sebaliknya
6. Parise,Plegia,Paralise : tidak
7. Koordinasi gerak : ya

d. Sistem Pengindraan
Penglihatan
Bentuk : normal
Visus : ,Pupil,diameter : isokor
Buta warna : -
Tekanan intra okuler : tidak meningkat
Gerak bola mata : normal, lapang andang : normal

Penciuman (hidung)
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak
Polip : tidak

Pendengaran
Aurikel : normal
Membran timpani : terang
Gangguan pendengaran : tidak

e. Sistem Perkemihan
Klien tidak terpasang kateter
Produksi urine 500 ml/jam/hari
Frekuensi : 3-4 kali sehari
Bau : khas

f. Sistem Pencernaan
Mulut : Normal, bersih, tidak berbau, lembab
Abdominal :supel, terdapat suara bising usus, tidak ada hepatomegali
Bowel : BAB 1x/hari, Konsistensi lunak, tidak ada konstipasi, tidak
ada diare
 g. Sistem Muskuluskeletal
ROM : terbatas
Kekuatan otot : skala 2 (dengan topangan)
Fraktur : Ya, lokasi : humenus distra

h. Sistem Intergumen
Kulit : Icteric
Acral : hangat
Turgor : Elastis

i. Sistem Reproduksi
Normal

j. Sistem Endokrin
Alergi : tidak
Imunisasi : vaksin covid dosis 1 & 2

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan foto rontsent tgl 20 Febuari 2022: Susp. close fraktur
humerus dekstra
2. Pemeriksaan laboratorium tgl 20 Febuari 2022 :

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB 13.3 13.0-18.0 g/dl
Hematokrit 36.6 42.0-50.0 %
Trombosit 288 150-400 10^3/uL
Lekosit 9.6 3.8-400 10^3/uL
Eritrosit 4.70 4.0-6.0 10^6/uL
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
Neurofil 74 50-75 %
Limfosit 20 20-40 %
Monosit 1 2-8 %
fL
MCV 77.9 80-100 Pg
MCH 28.3 27-34 %
 MCHC 36.2 32-36 %
RDW 13.4 0-14 fL
MPV 9.2 6.5-12.5 fL
PDW 9.8 8.0-18.0

KIMIA DARAH `
DM
Glukosa 90 70-115 Mg/dL

Sewaktu
Natrium 125.5 125.0 – 147.0 M mol/L

Kalium 4.00 3.50 – 5.0 M mol/L

Calsium 1.10 1.00 – 1.13 M mol/L

D. Program Therapi
1. Infus RL 500 ml 20 tpm
2. Injeksi Ranitidin 50mg/12jam
3. Injeksi ketorolac 30mg 2x1
Daftar Masalah

No Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Tanggal TTD

Keperawatan teratasi Perawat
1. 20/02/2022 S: Gangguan rasa
(16.00) Pasien mengatakan nyaman : Nyeri
terpeleset di tangga dan b.d. agen cidera
merasakan nyeri pada fisik
siku bagian kanan
dengan skala nyeri 6
P : nyeri saat digerakkan
Q : nyeri spt ditusuk
tusuk
R : nyeri pada siku kanan
S : skala nyeri 6
T : terus menerus

O:
- siku bagian kanan
bengkak
- TD : 120/90
mmHg
- S : 36,4
- N : 120x/mnt
- RR : 22x/mnt
2. 20/02/2022 - Spo2 : 98
Ansietas b.d krisis
(16.00) situasional
S:
Pasien mengatakan takut
dan khawatir dengan
kondisi nya
O:
- Pasien terlihat
gelisah
- TD : 120/90
mmHg
- S : 36,4
- N : 120x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Spo2 : 98
Rencana Keperawatan

No Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Jam Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji intensitas dan
rasa tindakan skala nyeri
nyaman : keperawatan 2. Berikan klien posisi
Nyeri selama 1x30 menit yang nyaman
diharapkan nyeri 3. Ajarkan klien teknik
yang dirasakan relaksasi nafas dalam
klien berkurang, 4. Observasi ROM
dengan kriteria klien
hasil : 5. Kolaborasikan
1. Klien pemberian obat
mengatakan nyeri analgetik
yang dirasakan
berkurang
2. Klien tidak
gelisah
3. Klien
mengidentifikasi
aktivitas yang
dapat mengurangi
nyeri
4. VAS nyeri turun
menjadi 1-2 (skala
2. 1-10)
Ansietas 1. Kaji tingkat
Setelah dilakukan kecemasan dan reaksi
tindakan fisik pada tingkat
keperawatan kecemasan
selama 1x15 menit, 2. Jelaskan seluruh
diharapkan klien prosedur tindakan
dapat lebih tenang, kepada klien dan
dengan kriteria perasaan yang mungkin
hasil : muncul
1. gelisah menurun 3. Tenangkan klien,
2. frekuensi intruksikan klien untuk
pernapasan normal menggunakan teknik
3. frekuensi nadi relaksasi
membaik
4. Tekanan darah
membaik
Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

Keperawata
n
1. 20 Febuari 1. Mengkaji intensitas S:
2022 dan skala nyeri Klien mengatakan
(17.00) nyeri pada lengan
kanan
P : nyeri semakin
bertambah jika
untuk bergerak
Q : seperti ditusuk
tusuk
R : lengan kanan
atas
S : skala 6
T : terus menerus

O:
- Tangan
kanan dari
siku ke atas
terlihat
bengkak
- TD : 120/90
mmHg
- S : 36,4
- N : 120x/mnt
- RR :
22x/mnt
- Spo2 : 98
20 Febuari 2. Memberikan klien
2022 posisi yang nyaman
(17.10) (semi flower) S:
Pasien mengatakan
bersedia

O:
Pasien sudah terlihat
nyaman
20 Febuari 3. Mengajarkan klien
2022 teknik relaksasi nafas
(17.15) dalam S : Pasien
memperhatikan
 dengan baik apa
yang diajarkan
perawat

O : Pasien dapat
mempraktekkan
kembali apa yang
diajarkan perawat
20 Febuari 4. Mengobservasi dan pasien tampak
2022 ROM klien lebih rileks
(17.20)
S: Klien
mengatakan tidak
dapat menggerakkan
tangan bagian kanan

O:
- Lengan atas
tangan
bagian kanan
terlihat
bengkak
- Pasien
20 Febuari 5. Mengkolaborasikan tampak
2022 pemberian obat meringis
(17.30) analgetik kesakitan

S:
Pasien bersedia
untuk diberikan obat
analgetik untuk
pereda nyeri

O: Tidak ada tanda

tanda alergi setelah
obat masuk, pasien
kooperatif
P : nyeri semakin
bertambah jika
untuk bergerak
Q : seperti ditusuk
tusuk
2. R : lengan kanan
20 Febuari 1. Kaji tingkat atas
2022 kecemasan dan reaksi S : skala 5
(17.35) fisik pada tingkat T : terus menerus
kecemasan

S : Pasien
mengatakan bahwa
ia takut dan cemas
 atas kondisinya
sekarang
2. Jelaskan seluruh
20 Febuari prosedur tindakan O : Pasien tampak
2022 kepada klien dan gelisah dan tegang
(17.40) perasaan yang
mungkin muncul
S : Pasien bersedia
mendengarkan apa
yang disampaikan
20 Febuari 3. Tenangkan klien, perawat
2022 intruksikan klien untuk
(17.55) menggunakan teknik O: Pasien kooperatif
relaksasi

S : Pasien
mengatakan bahwa
dirinya bersedia saat
diajarkan teknik
relaksasi

O : Pasien tampak
lebih tenang setelah
dilakukan teknik
relaksasi
- TD : 120/90
mmHg
- S : 36,4
- N : 90x/mnt
- RR :
20x/mnt
- Spo2 : 98
Catatan Perkembangan

No Catatan Perkembangan TTD

Dx
1. S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri tangan kanannya
dari mulai siku ke atas. Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
P : nyeri semakin bertambah jika untuk bergerak
Q : seperti ditusuk tusuk
R : lengan kanan atas
S : skala 5
T : terus menerus
O:
- Pasien sudah dapat mempraktekkan teknik nafas
dalam ketika nyeri
- Pasien tampak lebih rileks
- TD : 120/90 mmHg
- S : 36,4
- N : 90x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji intensitas dan skala nyeri
2. Berikan klien posisi yang nyaman
3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
4. Observasi ROM klien
2. 5. Kolaborasikan pemberian obat analgetik

S : Pasien mengatakan bahwa dirinya sedikit merasa rileks

O : Pasien tampak terlihat lebih tenang

- TD : 120/90 mmHg
- S : 36,4
- N : 90x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Spo2 : 98

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi