BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa: Frengki Jeferson Dethan
Tempat Praktek : UPT Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia Budi Agung Kupang
Tanggal Praktek : 1 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 01 Maret 2022

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN BENIGTH PROSTAT

HYPERPLASIA (BPH)

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : Tn. A.D ……………………………..
No RM : ……………………………… ……………………………..
Umur : 67 Tahun ……………………………..
Agama : Kristen Protestan ……………………………..
Alamat : So’e ……………………………..
Pendidikan terakhir : SMP ……………………………..
Pekerjaan terakhir : Wira Swasta ……………………………..
Tanggal masuk : 23 Juli 2013 Hub dengan pasien: ………..
GENOGRAM Buat 3 generasi (pasien di generasi 3)
Alasan utama datang ke Panti Sosial:
- Klien tidak memiliki keluarga dan terlantar sehingga di bawa ke UPT Budi
Agung
Keluhan utama saat ini:
- Klien mengatakan kaki terasa keram dan nyeri pada perut
Riwayat kesehatan keluarga:
- Klien mengatakan tidak mengingatnya lagi
Riwayat Alergi
- Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat-
obatan.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: Compos mentis (CM)
Nyeri : skala nyeri 2
Status gizi : BB saat ini : 55 kg TB: 155cm BMI: ….....
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine:
- Klien mengatakan mandi 2x/hari, ganti pakaian 2x/hari, sikat gigi
1x/hari, keramas tiap kali mandi.
- Kebersihan kuku selalu bersih dan gunting kuku ketika sudah
panjang
- Inspeksi : klien tampak rapi dan bersih
2. Sistem persepsi sensori
Pendengaran :
- klien mengatakan tidak bisa mendengar dengan jelas dan ada
gangguan pada pendengaran
Penglihatan :
- Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas
 Pengecap/Penghidup:
- Klien mengatakan masih bisa merasakan sesuatu yang di
makanan dengan jelas
Peraba :
- Klien mengatakan masi merasakan sentuhan atau suatu objek
yang di sentuh
3. Sistem pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pengembangan paru normal
Auskultasi : suara napas vesikular
Frekwensi :Respirasi 23x/menit
4. Sistem kardiovaskular
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 normal “lup-dup’’
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi: 78 x/menit
- Capillary Refill: < 3 detik
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran :
- Compos mentis
Orientasi waktu :
- Klien mengetahui orientasi hari dan waktu tetapi tidak
mengetahui tanggal saat ditanyakan
Orientasi orang :
- Klien mengenal dapat mengenal atau mengingat teman-teman di
sekitarnya
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
- Klien mengatakan dapat menghabiskan makanan yang di berikan
tanpaa ada sisa
Pola makan :
 - Makan 3x/ hari
Abdomen :
- Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan atau kembung, tidak
terdapat lesi
- Palpasi : Teraba lembek, terdapat nyeri tekan
- Auskultasi : Bising usus 5 x/menit
BAB :
- 1x/hari, konsistensi lunak, frekuensi sedikit
7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
- Normal, dapat bergerak dengan bebas
5 5
4 4
Kemampuan ADL :
- Klien masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri seperti
mandi, makan dan ganti pakaian
8. Sistem integument
- Inspeksi : Kulit tampak bersih, tampak keriput
- Palpasi : turgor kulit menurun, akral teraba hangat
9. Sistem reproduksi:
- Klien tidak menggunakan kateter
10. Sistem perkemihan
Pola :
- 4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas urin
Inkontinensia :
- Tidak ada

Data Penunjang : tidak ada

Terapi yang diberikan: tidak ada
 PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah :
- klien mengatakan saat ada masalah klien merasa tidak tenang
Cara mengatasi perasaan tersebut :
- klien mengatakan mengatasi masalah dengan cara bercerita
kepada temannya untuk mencari solusi serta di bicarakan secara
baik-baik untuk menyelesaikan masalah tersebut.
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan :
- klien mengatakan saat masalanya terselesaikan klien tidak akan
mencari masalah dan hidup rukun dengan teman-teman sewisma
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka :
- klien mengatakan tidak tenang dan akan pikiran dengan masalah
yang ada
Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada
- klien mengatakan tidak mengerti dengan masalah kesehatan yang
dialaminya
Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat :
- klien mengatakan melakukan aktivitas di dalam wisma bersama
teman-teman dan juga di lingkungan UPT Budi Agung
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai :
- klien mengatakan tidak suka keributan di dalam wisma
Cara mengatasinya :
- klien mengatakan jika ada keributan klien lebih memilih sendiri di
dalam kamar
Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya
 - klien mengatakan telah terbiasa mengikuti aktivitas di lingkungan
wisma karena di wajibkan dan dilakukan oleh semua yang ada di
wisma
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya :
- klien mengatakan sudah tidak melakukan kebiasaan sehari-hari
yang dilakukan di kampungnya.
Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti……………………………
Cara mengatasi (jika keberatan) …………………………………………
Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan :
- klien mengatakan mengikuti ibadah yang ada di wisma baik di
hari minggu maupun perayaan lainnya dalam agama kristen
protestan
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :
- Klien mengatakan mengikuti ibadah pada hari minggu dan ibada
tiap hari rabu di wisma
Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan :
- Klien mengatakan mengikuti semua kegiatan keagamaan didalam
wisma
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami:
- Klien mengatakan akan sembuh karena sudah di periksa oleh
perawat di UPT Budi Agung
Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Nama Pasien : Tn. A.D Nama pemeriksa : Frengki Jeferson Dethan
Usia pasien : 67 tahun Tanggal : 01/03/2022
Pendidikan : SMP Waktu : 10:00 wita
Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5 3
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), (Wisma) 5 4

Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek tadi. Nilai 1
untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 5, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan dengan 5 5 2
sampai pengurangan kelima (100 ; 95 ; 90 ; 85 ; 80 ; 75). Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau
Eja secara terbalik kata ”WAHYU”. Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, missal ”UYAHW”
Pengenalan Kembali (recalling)
5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1 1
namun, tanpa, apabila

8. Lansia mengikuti 3 perintah : ambil kertas itu dengan tangan kanan Anda, lipatlah 3 3
menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah : 1 1
Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara spontan 1 -
di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
(Klien tidak bisa menulis kalimat yang di pikirkan)
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1 -
(klien tidak bisa menggambar bentuk yang di tunjukan)

30 22
Skor Total
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 16 : Terdapat gangguan kognitif.
(2) Skor 17-23 : Kemungkinan terdapat gangguan kognitif.
(3) Skor 24-30 : Tak ada gangguan kognitif.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

Skore
No Pertanyaan Jawaban

1. Tanggal berapa hari ini? Tidak bisa menjawab

2. Hari apa sekarang ini?  Selasa
3. Apa nama tempat ini?  Wisma Kenanga
4. Berapa nomor telepon Anda?  So’e (Niki-Niki)
Di mana alamat Anda? (Tanyakan bila
tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur Anda?  67 tahun
6. Kapan Anda lahir? TIDAK TAHU
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?  JOKOWI
8. Siapa Presiden sebelumnya  SBY
9. Siapa nama kecil ibu Anda?  Meri
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap X TIDAK TAHU
pengurangan 3 dari setiap angka baru
semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total 7
Penilaian SPMSQ :
Pengisisan Benar 1, salah 0
1.Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2.Kesalahan 3-4 : Gangguan fungsi intelektual ringan
3.Kesalahan 5-7 : Gangguan fungsi intelektual sedang
4.Kesalahan 8-10 : Gangguan fungsi intelektual berat
Keterangan : ……………………………………………………………………………
 Indeks Katz Kemandirian dalam Aktivitas Hidup Sehari-Hari
(Katz Index of Independence in Activities of Daily Living)

Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung (nilai 0)

(Nilai 1 atau
0)
Mandi (Nilai 1) Mandi sendiri atau dibantu (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_1___ hanya pada satu bagian tubuh seperti sepenuhnya saat mandi atau
bagian punggung, area genital, atau dibantu lebih dari satu bagian
ekstremitas yang tidak bisa digerakkan tubuh
Berpakaian (Nilai 1) Mengambil pakaian dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai__1__ lemari dan laci dan memakainya sendiri untuk memakai pakaian sendiri
tanpa dibantu. Tali sepatu mungkin
dibantu
Ke toilet (Nilai 1) Pergi ke toilet, membuka dan (Nilai 0) membutuhkan bantuan
Nilai__1__ menutup pintunya, membuka pakaian ke toilet
dan membersihkan area genital tanpa
bantuan
Berpindah (Nilai 1) Bangun dari tempat tidur (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_1___ tanpa bantuan atau tanpa berpegangan untuk berpindah dari tempat
pada kursi. tidur ke kursi
Kontinen (Nilai 1) mampu mengontrol BAB dan (Nilai0) (0 POINTS)
(continence) BAK secara mandiri Inkontinensia urine dan alvi,
Nilai_1___ parsial atau total
Makan (Nilai 1) Mengambil makanan dari (Nilai 0) Membutuhkan bantuan
Nilai_1___ piring dan memasukkannya ke mulut untuk makan baik sebagiak
tanpa bantuan. Penyiapan makan maupun total atau membutuhkan
mungkin dilakukan oleh orang lain parenteral

TOTAL NILAI = (6) _ 6= Tinggi (Pasien mandiri) 0 = Rendah (Pasien sangat

tergantung
Sumber:Katz, Down, Cash, & Grotz (1970); Wallace, (2007)
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

No. KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon

TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda?  0 1
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat 1  0
atau kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa 1  0
kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1  0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam sebagian  0 1
besar hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan 1  0
terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup  0 1
Anda?
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?  1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah  1 0
daripada pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan  1 0
daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini  0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1  0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan?  0 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang 1  0
ini/keadaan anda saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1  0
daripada Anda?
Interpretasi : 3
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal
 Lembar observasi risiko jatuh
“The timed up and go (tug) test”
Nama : Tn. M
Usia : 68 Tahun
Peralatan:
1. Sebuah stopwatch
2. Sebuah kursi
3. Meteran
Arahan:
Lansia memakai alas kaki yang biasa mereka gunakan sehari-hari.Lansia duduk
dengan tenang pada sebuah kursi yang memiliki sandaran. Buat sebuah garis yang
berjarak 3 meter dari tempat duduk lansia.
Instruksi kepada lansia:
Ketika saya mengatakan “mulai”Bapak/Ibu Harus :
1. Berdiri dari tempat duduk
2. Berjalan menuju garis yang sudah ditandai
3. Setelah tiba di garis tersebut maka
4. Bapak/Ibu harus berbalik
5. Berjalan kembali ke tempat duduk semula
6. Lalu duduk kembali
Waktu mulai dihitung saat pemeriksa mengucapkan “Mulai” dan berhenti ketika
lansia duduk kembali.
Hasil observasi: 17 Detik
Risiko rendah : bila <12 detik
1= Risiko Tinggi : bila ≥ 12 detik
Sumber: Center for disease control and prevention (2014, telah dimodifikasi sesuai
penelitian Kiik, 2015).
 Lembar observasi lingkungan tempat tinggal Lansia (Panti/ rumah)
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah lampu yang digunakan adalah lampu pijar?  1
Apakah ketinggian kasur dari lantai lebih dari 20 cm?  1
Apakah kamar mandi/WC memiliki pegangan?  1
Apakah jenis jamban yang digunakan adalah tipe jongkok?  1
Apakah terdapat kursi mandi?  1
Apakah lantai licin? 1 
Adakah undakan di rumah?  1 
Apakah ada tangga di rumah?  1  
Apakah anda menggunakan karpet atau tikar di rumah?  1 
Apakah barang-barang berserakan di lantai?  1 
Total = 5    
Hasil observasi:
Risiko rendah : bila < nilai mean (6,33)
1= Risiko Tinggi : bila ≥ nilai mean (6,33)
(Sumber: Minesotta Home assesment, Dimodifikasi oleh Stefanus Mendes Kiik,
Junaiti Sahar dan Heni Permatasari, 2015)
B. Analisa Data
No Data (DS/DO) Masalah
1 DS : Risiko Jatuh
- Klien mengatakan kaki terasa (D.0143)
keram
- Klien mengatakan pernah
mengalami jatuh saat bangun tidur
dikamar

DO :
- Klien tampak berjalan menggunakan
tongkat
- Hasil observasi lingkungan lansia
lantai licin karena terdapat genangan
air disekeliling wisma
- Klien mengalami gangguan pada
pendengaran
- Klian beresiko tinggi >12 detik saat
dilakukan dengan “The Timed Up
and Go (Tug) Test”

C. Diagnosis Keperawatan
1. Risiko Jatuh d.d Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak),
Riwayat jatuh, Penggunaan alat bantu berjalan, Lingkungan tidak aman
(licin,), Kekuatan otot menurun, Gangguan pendengaran
D. Intervensi
No SDKI SLKI SIKI
1. Risiko Jatuh d.d Usia Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)
≥ 65 tahun (pada Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Tindakan
dewasa) atau ≤ 2 selama 3x24 jam di harapkan Tingkat jatuh
tahun (pada anak), menurun dengan kriteria kasil : Observasi
Riwayat jatuh, 1. Jatuh dari tempat tidur menurun
1. Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia
Penggunaan alat bantu 2. Jatuh saat berdiri menurun
>65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
berjalan, Lingkungan 3. Jatuh saat duduk menurun
defisit kognitif, hipotensi
tidak aman (licin,), 4. Jatuh saat berjalan menurun
ortostatik,gangguan keseimbangan,
Kekuatan otot 5. Jatuh saat di kamar mandi menurun
gangguan penglihatan, neurpati)
menurun, Gangguan
2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali
pendengaran (D.0143)
setiap shif atau sesuai dengan kebijakan
institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan
skala (The Timed Up and Go (Tug) Test)
Terapeutik
5. Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi
roda, walker)
 Edukasi
6. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
7. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
8. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri

E. Impelementasi
Hari/TGL Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP)
Selasa Risiko Jatuh d.d Usia ≥ 1. Mengidentifikasi faktor S :
01/03/2022 65 tahun (pada dewasa) risiko jatuh (usia >65 - Klien mengatakan kaki masih terasa
atau ≤ 2 tahun (pada tahun, penggunaan alat
keram
anak), Riwayat jatuh, bantu berjalan, gangguan
Penggunaan alat bantu pendengaran) O:
berjalan, Lingkungan 2. Mengidentifikasi risiko - Hasil observasi lingkungan lansia lantai
tidak aman (licin,), jatuh setidaknya sekali
licin karena terdapat genangan air
Kekuatan otot menurun, setiap shif jam 08.00-12.00
Gangguan pendengaran 3. Mengidentifikasi faktor disekeliling wisma
(D.0143) lingkungan yang - Klien mengalami gangguan pada
meningkatkan risiko jatuh
pendengaran
(lantai licin)
4. Menghitung risiko jatuh - Klian beresiko tinggi >12 detik saat
 dengan menggunakan skala dilakukan dengan “The Timed Up and
(The Timed Up and Go Go (Tug) Test”
(Tug) Test)
A : Risiko jatuh belum teratasi
Terapeutik
P : Intervensi dilanjutkan
5. Menggunakan alat bantu
berjalan (Tongkat)
Edukasi
6. Menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
7. Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
8. Menganjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri