PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor 123 Telp (0265) 7580480
Website:puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail: pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189

Cipatujah, 26 Juni 2020

Nomor : 800 / /PKM/2020 Kepada

Sipat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Kabupaten Tasikmalaya
Hal : Surat Usulan Alat Kesehatan
di
Untuk Puskesmas
Tasikmalaya

‫الرَّ ِحي ِْم الرَّ حْ َم ِن هّللا ِ ِبسْ ِم‬

‫هللا َو َرحْ َم ُة َعلَ ْي ُك ْم ال َّسالَ ُم‬
ِ ‫َو َب َر َكا ُت ُه‬

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 Tahun

2014 Tentang Puskesmas, bersama ini kami memohon kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya untuk memfasilitasi pengadaan alat-alat kesehatan sesuai
standar Permenkes di UPTD Puskesmas Cipatujah demi meningkatkan
pelayanan,sehubungan dengan alat kesehatan di UPTD Puskesmas CIpatujah masih
kekurangan dan sebagian sudah ruksak tidak bias dipakai lagi.
Berkenaan hal tersebut diatas bersama ini kami lampirkan nama alat kesehatan
yang diusulkan.
Demikian surat usulan pengadaan barang ini kami sampaikan,atas
perhatiannya kami kami ucapkan terima kasih.

‫هللا َو َرحْ َم ُة َعلَ ْي ُك ْم ال َّسالَ ُم َو‬

ِ ‫َو َب َر َكا ُت ُه‬

Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah

TARMAN SKM,M.Si
NIP.197205071993031007
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tasikmalaya
2.Pengurus Barang Dinkes Kab.Tasikmalaya
3.Arsip
Lampiran : Nama Alat Kesehatan yang diusulkan oleh UPTD Puskesmas Cipatujah

Berdasarkan Kebutuhan Alat yang kurang di ASPAK

Tanggal :26 Juni 2020

No Ruangan Gawat Darurat(RI) / Tindakan(NRI)

1 Neck Collar, Anak 1
2 Neck Collar, Dewasa 1
3 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 1
4 Forceps Aligator 3
5 Forceps Bayonet 3
6 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2
7 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1
8 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam 1
9 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam 1
10 Handle kaca laring 1
11 Handle kaca nasopharing 1
12 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
13 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
14 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3
15 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3
16 Lampu kepala / head lamp 1
17 Magill forcep 3
18 Pinset Epilasi 1
19 Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion (Desmares) 1
20 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata 1
21 Spekulum hidung 1
22 Spekulum Mata 1
23 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
24 Tissue Forceps 1
25 Hooked probes 1
26 Laringoskop 1
27 Laringoskop neonatus bilah lurus 1
28 Laringoskop anak 1
Ruangan Promosi Kesehatan
29 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan Pantom payudara) 1
30 Alat Permainan Edukatif (APE) 1
31 Biblioterapi 1
32 Boneka Bayi 1
33 Cetakan Jamban 1
34 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1
35 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1
36 Gambar Anatomi Gigi 1
37 Gambar Anatomi Mata 1
38 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1
39 Gambar Panggul Laki-Laki 1
40 Fantom Mata Ukuran Asli 1
41 Megaphone 1
Ruangan Rawat Inap
42 Bak instrument kaca 1
43 Lup/Kaca Pembesar 3
44 Kateter penghisap 5F 3
45 Pisau potong kulit 3
46 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 3
47 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3
48 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito) 3
49 Klem Kecil Lurus 3
50 Fenster klem 3
51 Silinder Korentang Steril 1
52 Dressing Forceps/korentang 3
53 Pinset Bedah 18 cm 2
54 Pinset anatomis 2
55 Spalk 1
56 Standar Waskom, Ganda 1
57 Standar Waskom, Tunggal 1
58 Stetoskop bayi 1
59 Spekulum Mata 1
60 Sonde Pengukur Dalam Luka 1
61 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 2
62 Waskom Bengkok 1
63 Waskom Cekung 1
64 Waskom Cuci 1
65 Wing Needle 3
Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
66 Anuskop 3
67 Doppler 1
68 Pinset Bedah/Operasi 1
69 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
70 Sonde Mulut 1
Ruang Kesehatan Anak dan Imunisasi
71 Flowmeter anak (high flow) 1
72 Flowmeter neonatus (low flow) 1
73 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / Hanging lamp 1
Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum
74 Anuskop 3
75 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2
76 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1
77 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) 1
78 Nierbekhen besar 1
79 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1
80 Handle kaca nasopharing 1
81 Handle kaca laring 1
82 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
83 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
84 Lup Binokuler 3-5 dioptri 1
85 Opthalmoscope 1
86 Skinfold Calliper 1
87 Spekulum hidung 1
88 Tonometer Schiotz 1
Laboratorium
89 Erlenmeyer flask 2
90 Hemositometer set 1
91 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1
92 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet 12
93 Pot Spesimen Urine(mulut lebar) 1
94 Tip Pipet 3
95 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1
96 Tally Counter 1
 97 Westergren 3
Ruangan Farmasi/Kamar Obat
98 Micro balance 1
99 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1
100 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet 1
Ruangan Persalinan dan Resusitasi Bayi
101 Doyeri Probe Lengkung 1
102 Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter internal 4
103 Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter internal 4
104 Gunting Iris Lengkung 3
105 Fenster klem 3
106 Retraktor Finsen Tajam 1
107 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
108 Sonde Uterus Sims 3
109 Tenakulum Schroeder 3
110 Rigid laryngoscope / Laryngoscope Bilah Lurus 1
111 Klem Linen Backhauss 3
112 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
113 Infant T piece System 1
114 Laringoskop neonatus bilah lurus 1
115 Klem Mosquito Halsted Lurus 3
116 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3
117 Pipa endotrakeal Anak 2,5 1
118 Pipa endotrakheal no. 3.5 mm diameter internal 1
Ruangan Rawat Pasca Persalinan
119 Apgar timer 1
Ruangan Kes Gigi & Mulut
120 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1
121 Enamel Access Cutter 1
122 Spoon Excavator Small / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 1
123 Double Ended Applier and Carve 1
124 Hatchet 1
125 Batu Asah 1
126 Cuspidor Unit 1
127 Kit UKS 1
128 Kit UKGS 1
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
129 Gunting Iris Lurus 1
130 Gunting Bedah 1
131 Nierbeken 1
132 Pinset Chirurgical 1
133 Stetoskop anak 1
134 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1
135 Peak-flow meter for spirometry 1
136 Tensimeter, Air Raksa dengan manset anak dan dewasa 1
137 Kom Iodine 1
138 Gunting Angkat Jahitan 1
139 Kom Kapas Steril 1
140 Kom dilengkapi tutup 1
141 Pengait serumen 1
142 Pinhole 1
Kit Posyandu
143 Food Model 1
Kit Kesehatan Lingkungan
 Colorimeter, photometer, or spectrophotometer for clinical use/Kolorimeter,
144 fotometer, spektrofotometer 1
145 Botol sampel air bermulut lebar 1
146 Botol sampel air berpemberat 1
147 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1
Comparator untuk mengukur (iron, magnese,nitrat, nitrit, total hardness, total
148 dissolved solid) 1
149 Digital chlorin test kit 1
150 Turbidity meter 1
151 Fly sweep net (fly griil) 1
152 Fogging Machine 1
154 Termometer digital 1
155 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1
156 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1
157 Hygrometer 1
158 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit) 1
159 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1
160
161 Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet 1
162 Pisau pemotong yang steril 1
Kit Bidan
163 Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet penghisap lendir 1
164 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2
165 Korcher Tang 2
166 Mangkok untuk larutan 2
167 Penjepit Uterus 2
168 Pelvimeter Obstetrik 1
169 Pinset Anatomi Pendek 2
170 Pinset Anatomi Panjang 2
171 Pinset Bedah/Operasi 2
172 Pisau Pencukur 2
173 Penutup Mata (Okluder) 1
174 Stetoskop bayi 1
175 Sonde Mulut 1
176 Sonde Uterus (Uterine Sound) 2
176 Silinder Korentang Steril 2
177 Spekulum Sims 1
178 Tabung untuk bilas vagina 1
179 Tampon tang 1
180 Termometer Dahi dan Telinga 1
181 Termometer Dewasa 1
182 Toples Kapas/Kasa Steril 1
183 Torniket Karet 1
184 Resusitasi Dewasa beserta masker 1
185 Resusitasi Bayi beserta masker 1
186 Waskom Bengkok 1
187 Waskom Cekung 1
189 Baby scale with tray 1
Puskesmas Keliling I
190 Bein Lurus Kecil 1
191 Bein lurus besar 1
192 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1
193 Generator Set mini 1
194 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2
195 Irigator dengan konektor nilon, lurus 1
196 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 1
197 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1
198 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 2
199 Microphone Tanpa Kabel 1
200 Penumpat Plastis 1
201 Pinset Anatomis, 18 2
202 Nonpowered breast pump/breast pump manual 1
203 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1
204 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1
205 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1
206 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1
207 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1
208 Semprit Air 1
209 Semprit, Gliserin 1
210 Silinder Korentang Kecil 1
211 Sonde Bengkok 1
212 Sonde Lurus 1
213 Sonde Uterus (Uterine Sound) 1
214 Spalk 1
215 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1
216 Tensimeter anak 1

Kepala UPTD Puskesmas Cipatujah

TARMAN SKM.M.Si
NIP.197205071993031007