RS.

ISLAM KLATEN   FM/RM/04.2 Hal: 1/2

                       
No.
    RM :  
    Nama :  
FORMULIR TRIASE PASIEN IGD Umur :  
  Alamat :  
     
              Unit : IGD/Poliklinik (coret yang tidak perlu)

Deskriptor Klinis Deskriptor Klinis Deskriptor Klinis

Kategori Triase Merah Kategori Triase Kuning Kategori Triase Hijau
□ Henti jantung □ Hipertensi berat >180/120 mmHg □ Nyeri ringan tanpa
□ Henti napas □ Perdarahan sedang tanpa syok tanda-tanda risiko
□ Risiko jalan nafas/gagal nafas □ Nafas pendek (intensitas sedang), SaO2 tinggi
□ Frekuensi pernapasan < 90-95% □ Rawayat risiko rendah
10x/menit □ Kejang (sekarang sadar penuh) dan saat ini
□ Tekanan darah < 80 mmHg atau □ Demam pada pasien immunosuppressed asimtomatis
syok berat pada anak dan bayi □ Muntah/GEA persisten, dehidrasi □ Gejala minor atau
□ Gangguan sirkulasi : □ Cidera kepala ringan-sedang, dengan kondisi dengan risiko
- Kulit lembap atau bercak kehilangan kesadaran singkat – sekarang rendah
kebiruan, perfusi berkurang sadar penuh, risiko penurunan □ Luka minor – abrasi
- HR <50 atau> 150 (dewasa) kesadaran ringan, lasersi minor
□ Nyeri dada seperti serangan □ Nyeri berat moderat/sedang berisiko (tidak perlu jahitan)
jantung □ Nyeri abdomen tanpa tanda risiko tinggi, □ Revisit yang terjadwal
□ Nyeri sangat berat nyeri agak berat atau usia pasien >65 misal kontrol luka,
□ Tidak ada respon/ respon tahun balut luka
hanya dengan rangsang nyeri □ Anak dengan risiko kekerasan/dugaan □ Imunisasi
(GCS <9) cidera bukan karena kecelakaan Perilaku/psikiatri:
□ Kejang yang sedang □ Perilaku/psikiatrin sangat tertekan, □ Pasien lama dengan
berlangsung/kejang lama risiko mencederai diri sendiri, psikotik gejala kronis
□ Gejala stroke akut akut, agitasi, menarik diri, potensial □ Krisis sosial, pasien
□ Asam atau percikan aikali pada agresif. dengan klinis baik
mata - membutuhkan irigasi □ Aspirasi benda asing, cidera dada, Deskriptor Klinis
□ Multi-trauma mayor kesulitan menelan tanpa distress Kategori Triase Hitam:
□ Agitasi atau agresi respirasi □ Pasien datang
parah/gangguan perilaku berat □ Inflamasi mata atau kemasukan benda meninggal
dengan ancaman kekerasan asing, visus normal
yang berbahaya. □ Trauma ekstremitas minor –berat, Perawat triase,
kemungkinan patah, laserasi tanpa
komplikasi yang memerlukan investigasi
atau intervensi – vital sign normal
□ Sendi yang membengkak dan “panas”
________________

Revisi: 0 Tanggal terbit: 1 Agustus 2017

Revisi: 0 Tanggal terbit: 1 Agustus 2017