Asesmen Low Vision
Asesmen Low Vision
Asesmen Low Vision
A. IDENTITAS ANAK
1 Nama Anak : ................................................................................
2 Jenis Kelamin : ................................................................................
3 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
4 Nama Orang Tua : ................................................................................
5 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
6 Pekerjaan : ................................................................................
7 Pendidikan Akhir : ................................................................................
8 Alamat : ................................................................................
9 No. Telepon/HP : ................................................................................
10 Tanggal Assesmen : ................................................................................
Calon siswa pernah menjalani terapi (beri tanda V pada terapi yang (pernah/sedang)
dijalani :
a. Sensori integrasi
b. Fisio terapi
c. Okupasi terapi
d. Terapi bicara
e. Intervensi paedagogi
Lainnya sebutkan :
………………...………… Pada tanggal ……bulan ...............………..… tahun .………
………………...………… Pada tanggal ...… bulan ...............………..… tahun .………
........................................ ........................................
A. IDENTITAS ANAK
1 Nama Anak : ................................................................................
2 Jenis Kelamin : ................................................................................
3 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
4 Nama Orang Tua : ................................................................................
5 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
6 Pekerjaan : ................................................................................
7 Pendidikan Akhir : ................................................................................
8 Alamat : ................................................................................
9 No. Telepon/HP : ................................................................................
10 Tanggal Assesmen : ................................................................................
B. INSTRUMEN PENGAMATAN
MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Anak mampu berdiri jingkat selama 5 detik
2 Anak mampu berjingkat dengan bertumpu pada satu kaki
3 Anak mampu berjalan berbelok-belok tanpa gerakan tangan
4 Anak mampu berjalan jingkat lurus mundur dan maju
5 Anak mampu lari lurus ke arah kiri ke kanan, berbelok-belok
6 Anak mampu jongkok lalu melompat sejauh 30 cm
7 Anak mampu berbaring dan berguling ke arah kanan/kiri
8 Anak mampu menangkap bola besar
9 Anak mampu melempar bola besar
10 Anak mampu mendorong dan menarik beban
11 Anak mampu merayap
12 Anak mampu lompat tali
13 Anak mampu memanjat
14 Anak mampu berjongkok dan melompat sejauh 50 cm
15 Anak mampu berdiri dengan satu kaki tegak
16 Anak mampu berdiri dengan satu kaki tegak berjingkat
17 Anak mampu menari mengikuti gerakan
18 Anak mampu melompat dengan satu kaki
19 Anak mampu berputar ketika telungkup
20 Anak mampu memutar dan mendongakan kepala
ASPEK SENSORI
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
Penglihatan
1 Mengikuti gerak benda
2 Menyebutkan benda yang diletakkan dengan jarak 1 meter
3 Melihat orang yang lewat pada jarak 1 meter
Pendengaran
4 Mendengarkan bel yang dibunyikan orang lain
5 Menirukan bunyi yang diperintahkan
6 Mengikuti suara/bunyi dengan gerak kepala
7 Menunjukan respon terhadap suara orang dewasa
8 Ada reaksi terhadap suara yang di dengar
9 Memalingkan kepala ke arah suara
10 Membedakan suara kuat- lemah
Taktil
11 Membedakan permukaan halus dan kasar
12 Membedakan bentuk segitiga, persegi dan lingkaran dengan
taktilnya
13 Membedakan padat dan cair
14 Mengikuti gerak benda
15 Menyebutkan benda yang diletakkan dengan jarak 1 meter
16 Melihat orang yang lewat pada jarak 1 meter
ASPEK EMOSI
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Menolong teman yang kesusahan
2 Menjenguk teman yang sakit
3 Mengucapkan selamat pada teman yang berprestasi atau
yang berulang tahun
4 Membagi makanan kepada teman
5 Mengerjakan tugas pada waktunya
6 Memiliki semangat dalam belajar
7 Pesimis dan merasa tidak berguna
8 Bersembunyi jika ada seseorang yang ditakuti
9 Menunjukkan sikap takut pada rangsangan yang asing
10 Tersinggung jika dibicarakan masalah ketidakmampuannya
11 Marah jika mainanya diambil
12 Gembira jika diberi hadiah
13 Tertawa jika mendengar hal yang lucu