0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
369 tayangan6 halaman

Asesmen Low Vision

Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 6

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

RESOURCE CENTRE HANDAYANI KABUPATEN SUKABUMI


Jl. Karangtengah No 126 Cibadak Sukabumi ( 0266531127

IDENTIFIKASI ANAK LOW VISION/TUNANETRA

A. IDENTITAS ANAK
1 Nama Anak : ................................................................................
2 Jenis Kelamin : ................................................................................
3 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
4 Nama Orang Tua : ................................................................................
5 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
6 Pekerjaan : ................................................................................
7 Pendidikan Akhir : ................................................................................
8 Alamat : ................................................................................
9 No. Telepon/HP : ................................................................................
10 Tanggal Assesmen : ................................................................................

Calon siswa pernah menjalani terapi (beri tanda V pada terapi yang (pernah/sedang)
dijalani :
a. Sensori integrasi
b. Fisio terapi
c. Okupasi terapi
d. Terapi bicara
e. Intervensi paedagogi

Telah menjalani tes (tes yang pernah dilakukan )


Perkembangan pada tanggal ..…… bulan ...................…..………… tahun …..….…..
Tes Intelegensi pada tanggal ..…… bulan ...............…..…..…………tahun …..…...…

Lainnya sebutkan :
………………...………… Pada tanggal ……bulan ...............………..… tahun .………
………………...………… Pada tanggal ...… bulan ...............………..… tahun .………

ASSESMEN ANAK LOW VISION 1


DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
RESOURCE CENTRE HANDAYANI KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Karangtengah No 126 Cibadak Sukabumi ( 0266531127
B. GEJALA YANG DIAMATI
NO GEJALA YANG DIAMATI NILAI
GANGGUAN PENGLIHATAN (LOW VISION
1 Bentuk mata
a. seperti juling
b. salah satu bola mata lebih besar
c. merah dengan kotoran mata
d. keluar cairan terus-menerus
2 Kurang melihat/tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
3 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
4 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus
5 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
6 Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/bersisik/kering
7 Mata bergoyang terus
8 Peradangan hebat pada kedua bola mata
9 Kerusakan nyata pada kedua bola mata
TIDAK MELIHAT (Tunanetra Total)
1 Tidak dapat membedakan cahaya
GANGGUAN PENGLIHATAN (LOW VISION

Mengetahui : Sukabumi, ……………………………...


Kepala Resource Centre Observer

........................................ ........................................

ASSESMEN ANAK LOW VISION 2


DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
RESOURCE CENTRE HANDAYANI KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Karangtengah No 126 Cibadak Sukabumi ( 0266531127

ASESMEN ANAK LOW VISION/TUNANETRA

A. IDENTITAS ANAK
1 Nama Anak : ................................................................................
2 Jenis Kelamin : ................................................................................
3 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
4 Nama Orang Tua : ................................................................................
5 Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
6 Pekerjaan : ................................................................................
7 Pendidikan Akhir : ................................................................................
8 Alamat : ................................................................................
9 No. Telepon/HP : ................................................................................
10 Tanggal Assesmen : ................................................................................

B. INSTRUMEN PENGAMATAN
MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Anak mampu berdiri jingkat selama 5 detik
2 Anak mampu berjingkat dengan bertumpu pada satu kaki
3 Anak mampu berjalan berbelok-belok tanpa gerakan tangan
4 Anak mampu berjalan jingkat lurus mundur dan maju
5 Anak mampu lari lurus ke arah kiri ke kanan, berbelok-belok
6 Anak mampu jongkok lalu melompat sejauh 30 cm
7 Anak mampu berbaring dan berguling ke arah kanan/kiri
8 Anak mampu menangkap bola besar
9 Anak mampu melempar bola besar
10 Anak mampu mendorong dan menarik beban
11 Anak mampu merayap
12 Anak mampu lompat tali
13 Anak mampu memanjat
14 Anak mampu berjongkok dan melompat sejauh 50 cm
15 Anak mampu berdiri dengan satu kaki tegak
16 Anak mampu berdiri dengan satu kaki tegak berjingkat
17 Anak mampu menari mengikuti gerakan
18 Anak mampu melompat dengan satu kaki
19 Anak mampu berputar ketika telungkup
20 Anak mampu memutar dan mendongakan kepala

ASSESMEN ANAK LOW VISION 3


DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
RESOURCE CENTRE HANDAYANI KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Karangtengah No 126 Cibadak Sukabumi ( 0266531127
MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Anak mampu membuka dan menutup jari
2 Anak mampu meremas kertas dengan jari
3 Anak mampu mengacungkan jempol
4 Anak mampu mengacingkan baju
5 Anak mampu melipat kertas sesuai pola
6 Anak mampu menggunting sesuai garis
7 Anak mampu membuat bentuk dengan tanah liat
8 Anak mampu menyusun balok
9 Anak mampu menempel bentuk
10 Anak mampu memegang pensil dengan baik
11 Anak mampu meniup balon
12 Anak mampu menggunakan peraut pensil

ASPEK KOMUNIKASI DAN BAHASA


PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Anak mampu menggunakan kosa kata ekspresif
2 Anak mampu menyebutkan 10 kata kerja
3 Anak mampu menyebutkan 10 kata benda
4 Anak mampu menyebutkan huruf-huruf abjad secara urut
5 Anak mampu menyebutkan kata ganti orang
6 Anak mampu memberi reaksi terhadap perkataan orang lain
7 Anak mampu mengerti perintah sederhana. “ Ayo duduk nak !”
8 Anak mampu menyebutkan 10 nama benda di kelasnya
9 Anak mampu menuliskan namanya sendiri
10 Anak mampu membedakan suara orang-orang di sekitarnya
11 Anak mampu menyanyikan rangkaian /sebagian kalimat lagu
12 Anak mampu menirukan suara-suara di sekitarnya
13 Anak mampu untuk menyampaikan pesan sederhana
14 Anak mampu menceritakan pengalamannya
15 Anak mampu berbicara melalui telepon
16 Anak mampu menjawab pertanyaan ( siapa?, dimana? Dll )
17 Anak mampu memberi nama pada benda kesayangannya
18 Anak mampu menyebutkan 10 alat rumah tangga yang di
tunjukkan

ASSESMEN ANAK LOW VISION 4


DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
RESOURCE CENTRE HANDAYANI KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Karangtengah No 126 Cibadak Sukabumi ( 0266531127
ASPEK KOGNETIF
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
Persepsi
1 Membedakan benda yang besar dan kecil
2 Membedakan benda yang panjang dan pendek
3 Membedakan teman laki-laki dan perempuan
4 Membedakan warna (merah, kuning, dan hijau)
5 Mengelompokkan benda sesuai dengan ukuran besar/kecil
6 Mengetahui mana posisi pertama dan terakhir
Memori
7 Menceritakan kembali cerita pendek setelah 15 detik
8 Menyebutkan kembali 10 angka secara acak
9 Mampu menyampaikan pesan singkat ke orang lain
10 Hafal nama temannya (minimal 5 nama)
11 Hafal nama gurunya (minimal 3)
12 Mampu mengulang materi pelajaran yang telah dipelajari
13 Menceritakan pengalaman liburanya

ASPEK SENSORI
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
Penglihatan
1 Mengikuti gerak benda
2 Menyebutkan benda yang diletakkan dengan jarak 1 meter
3 Melihat orang yang lewat pada jarak 1 meter
Pendengaran
4 Mendengarkan bel yang dibunyikan orang lain
5 Menirukan bunyi yang diperintahkan
6 Mengikuti suara/bunyi dengan gerak kepala
7 Menunjukan respon terhadap suara orang dewasa
8 Ada reaksi terhadap suara yang di dengar
9 Memalingkan kepala ke arah suara
10 Membedakan suara kuat- lemah
Taktil
11 Membedakan permukaan halus dan kasar
12 Membedakan bentuk segitiga, persegi dan lingkaran dengan
taktilnya
13 Membedakan padat dan cair
14 Mengikuti gerak benda
15 Menyebutkan benda yang diletakkan dengan jarak 1 meter
16 Melihat orang yang lewat pada jarak 1 meter

ASSESMEN ANAK LOW VISION 5


DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
RESOURCE CENTRE HANDAYANI KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Karangtengah No 126 Cibadak Sukabumi ( 0266531127
ASPEK SOSIALISASI
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Mengenal nama-nama temannya
2 Membalas senyuman orang lain
3 Meminjamkan mainan kepada temanya
4 Mengenal anggota keluarganya selain bapak dan ibu
5 Menonton anak-anak lain yang sedang bermain
6 Menyapa temannya
7 Membuat mainan sesuai petunjuk
8 Mengikuti permainan sesuai aturan, misalnya: menunggu
giliran
9 Mengikuti permainan bola sesuai aturan
10 Menujukkan barang miliknya kepada orang lain
11 Menyebutkan mainan kepunyaan sendiri
12 Menyebutkan mainan kepunyaan temannya
13 Mengembalikan barang yang dipinjam
14 Membedakan mainan anak laki-laki dan perempuan
15 Mengenal alamat rumahnya

ASPEK EMOSI
PENGAMATAN
NO KEMAMPUAN
YA TIDAK
1 Menolong teman yang kesusahan
2 Menjenguk teman yang sakit
3 Mengucapkan selamat pada teman yang berprestasi atau
yang berulang tahun
4 Membagi makanan kepada teman
5 Mengerjakan tugas pada waktunya
6 Memiliki semangat dalam belajar
7 Pesimis dan merasa tidak berguna
8 Bersembunyi jika ada seseorang yang ditakuti
9 Menunjukkan sikap takut pada rangsangan yang asing
10 Tersinggung jika dibicarakan masalah ketidakmampuannya
11 Marah jika mainanya diambil
12 Gembira jika diberi hadiah
13 Tertawa jika mendengar hal yang lucu

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :


……………………………………………….......……………………………………………
……………………………………………….......……………………………………………
……………………………………………….......……………………………………………
……………………………………………….......……………………………………………
……………………………………………….......……………………………………………

Mengetahui : Sukabumi, ……………………………...


Kepala Resource Centre Asesor

ASSESMEN ANAK LOW VISION 6


........................................ ........................................

Anda mungkin juga menyukai