BERITA ACARA

REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

Dalam memastikan terjadinya intergrasi pelaksanaan intervensi pencegahan dan

penurunan stunting di Desa secara bersama-sama melakukan konvergensi
percepatan pencegahan stunting di Desa…………….… Kecamatan ...........
Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan, maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting Desa, yang telah dihadiri oleh wakil-
wakil masyarakat yang meliputi: perwakilan kesehatan dan pendidikan di masing-
masing kelompok dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait pencegahan
stunting Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber dalam membahas kegiatan musrenbang Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi pencegahan stunting di;
2. Diskusi terarah / Focus group discussion (FGD) terkait dengan rancangan
usulan konvergensi stunting Desa;
3. Pembahasan dan penyepakatan usulan kegiatan prioritas berdasarkan
persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa; dan
4. Penetapatan prioritas usulan program/kegiatan berdasarkan persentase
laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. …..……………………........................ dari ..............
4. …..……………………........................ dari ..............
5. …..……………………........................ dari ..............
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari pertemuan/musyawarah yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat

Jumlah Orang yang Mengikuti Kegiatan Komentar Umum

Jumlah Orang miskin untuk
Laki-laki Perempuan
(L + P) kegiatan yang relevan

D. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan

Berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa,
dibahas dan sepakati pada rembuk stunting bahwa usulan program/kegiatan
tercantum dalam lampiran berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...nama desa..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................
Mengetahui,
Kepala Desa……………….

..........................................

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..
4. ………………………….. …………………….. 4. ………………..
5. ………………………….. …………………….. 5. ………………..
6. ............................... ......................... 6. ...................
 DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN
PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

NO. USULAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

......, .......................
Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Kepala Desa……………….

..........................................
 NOTULENSI
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Notulis/Sekretaris

………………………..
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.
NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50. 50.

51. 51.

52. 52.

53. 53.

54. 54.