BERITA ACARA

REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

Dalam memastikan terjadinya intergrasi pelaksanaan intervensi pencegahan dan penurunan stunting
di Desa secara bersama-sama melakukan konvergensi percepatan pencegahan stunting di
Desa…………….… Kecamatan Kemiri Kabupaten Purworejo Provinsi Jawa Tengah , maka pada
hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………
telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting Desa, yang telah dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat
yang meliputi: perwakilan kesehatan dan pendidikan di masing-masing dusun/kelompok dan tokoh
masyarakat, serta unsur lain yang terkait pencegahan stunting Desa sebagaimana tercantum dalam
daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber dalam
membahas kegiatan Rembuk Stunting Desa adalah:
A. Materi
1. Penyampaian laporan konvergensi pencegahan stunting di desa oleh KPM (Kader
Pembangunan Manusia);
2. Diskusi terarah / Focus group discussion (FGD) terkait dengan rancangan usulan
konvergensi stunting Desa yang disusun dari hasil di RDS (Rumah Desa Sehat);
3. Pembahasan dan penyepakatan usulan kegiatan prioritas berdasarkan persentase laporan
hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa; dan
4. Penetapatan prioritas usulan program/kegiatan berdasarkan persentase laporan hasil
konvergensi pencegahan stunting di Desa.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. …..……………………........................ dari ..............
4. …..……………………........................ dari ..............
5. …..……………………........................ dari ..............
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
pertemuan/musyawarah yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat

Jumlah Orang yang Mengikuti Kegiatan Komentar Umum

Jumlah Orang miskin untuk
Laki-laki Perempuan
(L + P) kegiatan yang relevan

D. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan

Berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Desa, dibahas dan
sepakati pada rembuk stunting bahwa usulan program/kegiatan tercantum dalam lampiran
berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......, .......................
Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................
Mengetahui,
Kepala Desa……………….

..........................................

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..
4. ………………………….. …………………….. 4. ………………..
5. ………………………….. …………………….. 5. ………………..

DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN

 PENCEGAHAN DAN PENANGANAN STUNTING DI DESA

NO. USULAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

......, .......................
Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Kepala Desa……………….

..........................................
 NOTULENSI
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Notulis/Sekretaris

……………………….
.
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING
DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING DI DESA

HARI : ……….. TANGGAL : ……………. TEMPAT : ……………………

NO NAMA L/P ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5. 5.

6. 6.

7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
17.
18.
18.
19.
19.
20.
20.
21.
21.
22.
22.
23.
23.
24.
24.
NO NAMA L/P ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN
25.
25.
26.
26.
27.
27.
28.
28.
29.
29.
30.
30.
31.
31.
32.
32.
33.
33.
34.
34.
35.
35.
36.
36.
37. 37.

38. 38.

39.
39.
40.
40.
41.
41.
42.
42.
43.
43.
44.
44.
45.
45.
46.
46.
47.
47.
48.
48.
49.
49.
50.
50.

......, .......................
 Mengetahui,
Kepala Desa………………. Pimpinan Rapat,

.......................................... ..........................................