SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN CURUP TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizky Ade Putra, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Curup, 10 Juni 1991
Usia : 31 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
Alamat : Jl, Batu Galing II no 234 RT IV/ RW 01 Air
Bang , Curup Tengah
Nomor Telepon : 0811 780 1006
Email : rizkyade1006@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

Curup Tengah berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan Bawaslu Kabupaten Rejang Lebong Nomor 038/KP.01.00/BE-
08/09/2022, tanggal 15 September 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Curup
Pada tanggal : 26 September 2022
Pendaftar,

(Rizky Ade Putra, S.Pd)

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN CURUP TENGAH

1. Nama : Rizky Ade Putra, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki

3. Tempat Tgl. Lahir : Curup, 10 Juni 1991.
4. Pekerjaan / Jabatan : Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl, Batu Galing II no 234 RT IV/ RW 01 Air Bang ,
Curup Tengah
7. No. Telepon/WA : 0811 780 1006
8. Email : rizkyade1006@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum Menikah
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. SD N 2 Centre Curup Lulus Tahun 2003
b. SMP N 1 Curup Lulus Tahun 2006
c. SMA N 1 Curup Lulus Tahun 2009
d. Universitas Bengkulu Lulus Tahun 2013
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Staff Acounting PT Master Curup Grup
b. Honorer Staff Perencanaan Dan
Keuangan Sekretariat Rejang Lebong
c. Honorer SDN 12 Rejang Lebong
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Belum Ada
13. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................

2
 14. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................
diperoleh terkait b. ............................................................
kepemiluan (jika ada & c. ............................................................
disertai fotokopi bukti- d. ............................................................
bukti) e. Dst
15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................
16. kepemiluan (jika ada &
: b. ...........................................................
disertai fotokopi bukti-
c. ...........................................................
bukti)
d. ............................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calonanggota Anggota Panwaslu Kecamatan Curup Tengah

Curup, 26 September, 2022

Yang membuat pernyataan

Rizky Ade Putra, S.Pd

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

3
 KOP LEMBAGA/INSTSNSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………...........................
NIK
: …………………………………………………………………..
NIP :
…………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Kecamatan ………………….. dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak
Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan
sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ………………………

Atasan yang memberikan izin

(……………………………………)
NIP. ………………………..

4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizky Ade Putra, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Curup, 10 Juni 1991
Usia : 31 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
Alamat : Jl, Batu Galing II no 234 RT IV/ RW 01 Air Bang ,
Curup Tengah.
Nomor Telepon : 0811 780 1006
Email : rizkyade1006@gmail.com

Menyatakan:

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun
1945;
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar;
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan
calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila
terpilih;
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih, dan
i) Bebas dari peyalahgunaan narkotika.
5
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panwaslu
Kecamatan Curup Tengah. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Curup
Pada tanggal : 26 September 2022

Yang membuat pernyataan

(Rizky Ade Putra, S.Pd)