Contoh Surat Permohonan Ijin Operasional Madin

LOGO KOP MADIN
Nomor : .................................../2020 Cilacap, ........................ 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Ijin Operasional
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah/
Wustha/Ulya ....................
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap
Assalaamu’alaikum Wr. Wb.
Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami mohon kiranya

Madrasah Diniyah Takmiliyah (MDT) Roudlotul Muttaqin yang beralamat di
Jl Brantas II Desa Karangmangu Kecamatan Kroya Kabupaten Cilacap
ditetapkan sebagai Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah yang terdaftar
di bawah naungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal

dan data-data yang diperlukan, sebagai berikut :
1. Formulir Pendaftaran MDT
2. Profil MDT .................................
3. Susunan Pengurus dan Struktur Organisasi MDT
4. Daftar nama santriwan dan santriwati
5. Daftar ustadz/ustadzah dan tenaga administrasi
6. Foto Copy Ijazah Ustad/Ustadzah (Minimal MA, bila SMP/SMA
ditambah keterangan pernah mondok dari Pengasuh Ponpes)
7. Kurikulum dan Jadwal Pelajaran
8. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki
9. Peta/denah lokasi
10. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
11. Surat Pernyataan Kepala MDT ttg Kesanggupan Mengelola MDT
12. Foto Bangunan Gedung
13. Foto Kegiatan
14. Surat Rekomendasi dari KUA setempat
15. Surat Rekomendasi dari Ketua DPAC FKDT Kecamatan ....................
Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima

kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.
Kepala MDT
.......................................
Mengetahui :
Kepala KUA Kepala

Kec. ............................. Desa/Kel. ......................
..................................... ......................................
FORMULIR PENDAFTARAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH (MDT)
1. Nama MDT : MDT ..........................................................

2. Alamat :
a. Jalan : ........................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ...................................................................
c. Kecamatan : ...................................................................
d. Kabupaten : ...................................................................
e. Nomor Telp/HP : ...................................................................
3. Didirikan pada tanggal : ...................................................................
4. Nama pendiri : ...................................................................
5. Nama Kepala MDT : ...................................................................
6. Waktu/jam belajar : Pagi/Siang/Sore hari jam ......... s.d. ..........
7. Jumlah santri : Laki-laki : ...........
Perempuan : ...........
Jumlah : ...........
8. Jumlah ruang belajar : ..............
9. Luas tanah : .............. m2
10. Status tanah : Milik sendiri/wakaf/pinjam/sewa
11. Luas bangunan gedung : ............. m2
12. Status bangunan gedung: Milik sendiri/pinjam/sewa
13. Kurikulum yang digunakan : Kementerian Agama
Kurikulum Mandiri
Kombinasi Kemenag dan Mandiri
14. Administrasi Madrasah Diniyah Takmiliyah :
a. Buku Induk Santri : Ada/tdk ada
b. Buku Agenda Nomor Surat : Ada/tdk ada
c. Buku Expedisi Surat Keluar : Ada/tdk ada
d. Buku Tamu : Ada/tdk ada
e. Buku Absensi Santri : Ada/tdk ada
f. Buku Absensi Ustadz/ustadzah : Ada/tdk ada
g. Buku Raport : Ada/tdk ada
Cilacap, ............................... 2020
Kepala MDT
.......................................
LOGO KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................................................
Jabatan : Kepala Madin Takmiliyah ..............................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Berkenaan dengan Ijin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah yang kami ajukan,
dengan ini kami menyatakan bahwa setelah Madrasah Diniyah yang kami pimpin
mendapatkan ijin operasional, maka kami bersedia menyelenggarakan Madrasah
Diniyah Takmiliyah ..................... sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Kementerian
Agama dan aktif menyampaikan laporan perkembangan Madin Takmiliyah yang kami
pimpin secara periodik kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap.
Demikian, surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan siap menerima
sanksi pencabutan ijin operasional apabila menyalahi pernyataan ini.
Dibuat di : Cilacap
Pada Tanggal : ......................
Yang Membuat Pernyataan

Kepala MDT ............................
Materai 6.000,-
.................................................

Contoh Surat Permohonan Ijin Operasional Madin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Permohonan Ijin Operasional Madin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Permohonan Ijin Operasional Madin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOGO KOP MADIN

Nomor : .................................../2020 Cilacap, ........................ 2020

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami mohon kiranya

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan proposal

Demikian, atas perkenan dan kebijaksanaannya disampaikan terima

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala KUA Kepala

1. Nama MDT : MDT ..........................................................

Cilacap, ............................... 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Anda mungkin juga menyukai