DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

SPP

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

NOMOR : 188.4 / 689 / 415.17.17 / 2022

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN KABUPATEN JOMBANG

MENIMBANG : a. bahwa rangka memenuhi hak-hak masyarakat

dalam memperoleh pelayanan publik secara
maksimal serta mewujudkan partisipasi dan
ketaatan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
pelayanan publik, maka setiap penyelenggara
pelayanan publik perlu menyusun standar
pelayanan ;
b. bahwa Puskesmas Keboan Ngusikan sebagai
penyelenggara pelayanan publik wajib menyusun,
menetapkan dan menerapkan Standar Pelayanan
serta menetapkan Maklumat Pelayanan dengan
memperhatikan kemampuan penyelenggara,
kebutuhan masyarakat dan kondisi lingkungan;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut
diatas perlu ditetapkan Standar Pelayanan Publik
Puskesmas Keboan Ngusikan dengan keputusan
Kepala Puskesmas .

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3587)
sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,

1
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor );
6. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Kedudukan,
susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi Serta
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang;
7. Peraturan Bupati Jombang Nomor 60 Tahun 2019
tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2019 Nomor 60/E);
8. Peraturan Bupati Jombang Nomor 61 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2019 Nomor
61/E);
9. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 Tahun 2019
tentang Rencana Strategis Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2019 Nomor 62/E);
10.Peraturan Bupati Jombang Nomor 13 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

KEDUA : Standar Pelayanan Publik Puskesmas Keboan Ngusikan

Kabupaten Jombang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.

KETIGA : Standar Pelayanan Publik Puskesmas Keboan Ngusikan

Kabupaten Jombang, sebagaimana dimaksud dalam

2
 Diktum PERTAMA meliputi :
1. Pelayanan Pendaftaran
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak
4. Pelayanan KB
5. Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Konsultasi Gizi
9. Pelayanan Konsultasi Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit TB dan Kusta
10. Pelayanan Farmasi
11. Pelayanan Gawat Darurat
12. Pelayanan Rawat Inap
13. Pelayanan Persalinan
14. Pelayanan Rawat Pasca Persalinan

KEEMPAT : Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KETIGA dipergunakan sebagai acuan
yang harus dilaksanakan oleh petugas Puskesmas
Keboan Ngusikan Kabupaten Jombang

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jombang
Tanggal 15 Maret 2022
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk.I
NIP. 19780421 201412 2 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

KABUPATEN JOMBANG

3
 NOMOR : 188.4/689/415.17.17/2022
TANGGAL : 15 Maret 2022
TENTANG : STÁNDAR PELAYANAN PUBLIK

I. PENDAHULUAN
Dalam kerangka konsep pencapaian tujuan pembangunan nasional
yaitu mewujudkan masyarakat yang adil dan makmur baik material
maupun spiritual, memerlukan kerjasama antara masyarakat sebagai
pelaku utama pembangunan dan pemerintah yang berkewajiban
membimbing, mengarahkan serta menciptakan suasana yang
mendukung.
Keberhasilan organisasi pemerintah dalam mengemban tugas-tugas
pemerintah sangat menentukan pencapaian tujuan pembangunan
nasional. Keberhasilan organisasi pemerintah dalam melaksanakan
tugasnya sangat tergantung pada pola penyelenggaraan, dukungan
sumber daya manusia dan kelembagaan.
Pelayanan publik di bidang kesehatan merupakan salah satu hal
penting yang harus dipikirkan dan direncanakan secara matang sebab
akan berhubungan langsung dengan kesejahteraan rakyat. Memperbaiki
kesejahteraan rakyat secara tidak langsung akan meningkatkan
produktifitas kerja sumber daya manusia (SDM) dalam suatu negara
yang pada akhirnya akan mempercepat pencapaian tujuan
pembangunan nasional seperti yang disampaikan di atas.
Sesuai dengan amanat UUD 1945 pasal 28 H ayat 1, bahwa :
“Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal,
dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan.” Pemerintah berkewajiban
mewujudkan bunyi pasal tersebut dengan harapan seluruh lapisan
masyarakat Indonesia dapat merasakan pelayanan publik bidang
kesehatan yang sesuai dengan harapan mereka.
Disamping masih kurangnya pemahaman masyarakat tentang
mekanisme maupun prosedur pelayanan publik yang kini sedang
diterapkan di Indonesia, beberapa hal yang telah disampaikan di atas,
maka pemerintah memandang perlu untuk mendorong penyelenggara
pelayanan publik menyusun Standar Pelayanan Publik.

4
 Sebagai salah satu penyelenggara pelayanan publik di bidang
kesehatan, Puskesmas Keboan Ngusikan menetapkan visi dan misi yang
mengacu pada Visi dan Misi Pemerintah Kabupaten Jombang. Visi dan
misi yang ditetapkan sebagai berikut:
VISI : Bersama Mewujudkan Jombang Yang Berkarakter Dan
Berdaya Saing
MISI :
1. Mewujudkan tata kelola pemerintahan yang bersih dan
profesional.
2. Mewujudkan masyarakat jombang yang berkualitas, religius,
dan berbudaya.
3. Meningkatkan daya saing perekonomian daerah berbasis
kerakyatan potensi unggulan lokal dan industri.
Puskesmas Keboan Ngusikan juga menetapkan misi dalam
melaksanakan pelayanan terhadap masyarakat dengan dasar misi ke-2
Pemerintah Kabupaten Jombang. Misi Puskesmas Keboan Ngusikan
sebagai berikut :
a. Mengoptimalkan penyelenggaraan Upaya Kesehatan.
b. Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana puskesmas
sesuai standar.
c. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia.
d. Meningkatkan mutu manajemen puskesmas.

Visi dan misi tersebut di atas diharapkan dapat diwujudkan dalam

bentuk pelayanan publik bidang kesehatan yang lebih baik, berkualitas
dan berkeadilan sesuai standar yang telah ditetapkan.
Standar pelayanan publik yang telah disusun, ditetapkan dan
diterapkan oleh Puskesmas Keboan Ngusikan yang meliputi pelayanan
administrasi dan teknis kesehatan baik upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif diharapkan mampu memenuhi kebutuhan dan
harapan penerima layanan maupun sebagai upaya pelaksanaan amanat
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5
 STANDAR PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN
1. Persyaratan
a. Pasien Umum
 Pasien baru : membayar biaya tarif jasa layanan
 Pasien lama : membayar biaya tarif jasa layanan dan
menyerahkan kartu berobat yang dimiliki
b. Pasien BPJS
 Pasien baru : menyerahkan kartu peserta BPJS
 Pasien lama : menyerahkan kartu peserta BPJS dan kartu
berobat
c. Pasien KARTU JOMBANG SEHAT (KJS)
 Pasien baru : menyerahkan kartu peserta KJS
 Pasien lama : menyerahkan kartu peserta KJS dan kartu
berobat
2. Prosedur
a) Prosedur Pengajuan Pelayanan:
 Pasien mengambil nomor antrian
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan antrian
 Pasien menyerahkan kartu berobat dan atau kartu peserta/KTP
Jombang dimasukkan ruang pendaftaran
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

6
3. Waktu Pelayanan
a) Waktu Pelayanan
Untuk waktu pelayanan atau jam buka di loket pendaftaran rawat
jalan adalah sebagai berikut:
Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 11.30
Jumat : Pukul 07.30 – 10.30
Sabtu : Pukul 07.30 – 11.00
Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket
sampai dengan selesai pasien terakhir.
b) Waktu Penyelesaian Pelayanan
i. Pasien baru :
- Petugas mendaftar pasien ke SIMPUS : 5 menit
- Petugas membuat kartu berobat dan rekam medik baru : 3
menit
- Memasukkan data ke buku register : 2 menit
- Total waktu : 10 menit

7
 ii. Pasien lama :
* bila pasien membawa kartu berobat
- Mendaftar pasien ke SIMPUS dan buku register pendaftaran
: 2 menit
- Mencari Rekam Medik pasien dan mengantar ke ruang
pelayanan tujuan: 5 Menit
- Total waktu : 7 menit
* bila pasien tidak membawa kartu berobat
- Mencari identitas sampai mendaftar pasien di SIMPUS : 5
menit
- Mencari Rekam Medik pasien dan mengantar ke ruang
pelayanan tujuan: 5 menit
- Total waktu : 10 menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 sedangkan biaya pemeriksaan mengikuti tarif Peraturan Bupati

Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang
Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat.

KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
I RAWAT JALAN
1 Pemeriksaan umum di jam kerja 4.000 6.000 10.000
2 Pemeriksaan umum di luar jam kerja 6.000 9.000 15.000
3 Konsultasi antar unit 2.000 3.000 5.000
Pemeriksaan Kesehatan pelajar / 4.000 6.000 10.000
4
umum
Pemeriksaan Calon Pengantin (per 10.000 15.000 25.000
5
orang)
6 Pemeriksaan Haji 16.000 24.000 40.000
7 Pelayanan konsultasi psikologi 8.000 12.000 20.000
8 Pelayanan Tumbuh Kembang 8.000 12.000 20.000
NO URAIAN JENIS PELAYANAN KOMPONEN TARIF

8
 KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
TARIF
JASAR JAPEL
9 Pemeriksaan tonometri 8.000 12.000 20.000
10 Pemeriksaan refraktometri 8.000 12.000 20.000
Tes Kebugaran non program (per 8.000 12.000 20.000
11
orang)
Surat ket.visum et repertum luar di 40.000 60.000 100.000
12
TKP
Surat ket.visum et repertum luar di 20.000 30.000 50.000
13
Puskesmas
14 Administrasi klaim asuransi + RM 10.000 15.000 25.000
15 Salinan RM 10.000 15.000 25.000
16 Surat Keterangan Kematian 4.000 6.000 10.000

b. Pasien Umum
Besaran tarif mengikuti Peraturan Bupati Jombang Nomor 35
Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat, yaitu:
- Pelayanan pendaftaran klinik umum di jam kerja sebesar Rp.
10.000
- Pelayanan lainnya sebagaimana yang tercantum pada point
(4.a) diatas
5. Produk
 Karcis
 Surat keterangan visum et repertum
 Salinan resume medis
 Pengisian pengajuan klaim asuransi (sesuai format yang diajukan
pasien atau keluarga)
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan
 Kartu nomor antrian
 Buku register
 Kartu berobat
 Buku Rekam Medik
 Lemari buku rawat jalan

9
  Perangkat komputer
 Meja tulis dan kursi
7. Kompetensi pelaksana
 Staf administrasi : pendidikan terakhir SMA sederajat
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan

10
B. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
1. Persyaratan
 Pasien sudah terdaftar di ruang pendaftaran dengan membawa
karcis dan sudah tersedia rekam medis pasien tersebut.
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Pasien yang telah mendaftar di ruang pendaftaran menunggu di
ruang tunggu
 Petugas pendaftaran mengantarkan rekam medis pasien ke poli
umum
 Pasien menunggu panggilan sesuai nomor urutan antrian
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

3. Waktu pelayanan
UNSUR JENIS LAYANAN DAN WAKTU (MENIT)
PEMERIKSAAN Periksa Periksa + Periksa + Periksa + Periksa +
saja Rujukan Laboratorium Rujukan Laboratorium
Internal + Rujukan
internal
a. Anamnesa + 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit
menulis rekam
medis
b. Pemeriksaan 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit
fisik
c. Menulis resep 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit
d. KIE / Edukasi 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit

11
 UNSUR JENIS LAYANAN DAN WAKTU (MENIT)
PEMERIKSAAN
UNSUR JENIS LAYANAN DAN WAKTU (MENIT)
PEMERIKSAAN Periksa Periksa + Periksa + Periksa + Periksa +
saja Rujukan Laboratorium Rujukan Laboratorium
Internal + Rujukan
internal
e. Rujuk internal 5-47 5-47 menit
(konsultasi menit
atau tindakan)
f. Tes 60 menit 60 menit
laboratorium
g. Konsultasi 1 menit 1 menit
hasil
laboratorium
h. Membuat 2 menit
rujukan online
TOTAL WAKTU 5 menit 10-52 66 menit 7 menit 10-113 menit
menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan: karcis

loket gratis, sedangkan tarif tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
I RAWAT JALAN
1 Pemeriksaan umum di jam kerja 4.000 6.000 10.000
2 Pemeriksaan umum di luar jam kerja 6.000 9.000 15.000
3 Konsultasi antar unit 2.000 3.000 5.000
Pemeriksaan Kesehatan pelajar / 4.000 6.000 10.000
4
umum
Pemeriksaan Calon Pengantin (per 10.000 15.000 25.000
5
orang)
6 Pemeriksaan Haji 16.000 24.000 40.000
7 Pelayanan konsultasi psikologi 8.000 12.000 20.000
8 Pelayanan Tumbuh Kembang 8.000 12.000 20.000
NO URAIAN JENIS PELAYANAN KOMPONEN TARIF

12
 KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
TARIF
JASAR JAPEL
9 Pemeriksaan tonometri 8.000 12.000 20.000
10 Pemeriksaan refraktometri 8.000 12.000 20.000
Tes Kebugaran non program (per 8.000 12.000 20.000
11
orang)
Surat ket.visum et repertum luar di 40.000 60.000 100.000
12
TKP
Surat ket.visum et repertum luar di 20.000 30.000 50.000
13
Puskesmas
14 Administrasi klaim asuransi + RM 10.000 15.000 25.000
15 Salinan RM 10.000 15.000 25.000
16 Surat Keterangan Kematian 4.000 6.000 10.000

b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Jombang Nomor
35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat., yaitu:
- Pelayanan pendaftaran klinik umum di jam kerja sebesar Rp.
10.000
- Pelayanan lainnya sebagaimana yang tercantum pada point
(4.a) diatas

5. Produk
 Resep untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep untuk pembelian obat di apotik
 Surat pengantar untuk periksa laboratorium
 Surat rujukan internal untuk konsultasi antar klinik atau
tindakan
 Surat pengantar rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (RS)
 Surat keterangan sehat
 Surat keterangan sakit
 Surat keterangan berobat
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan

13
  Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop,
thermometer, Hammer reflek, sound timer, spatel lidah)
 Timbangan badan
 Pengukur tinggi badan
 Alat ukur lingkar perut
 Snellen chart
 Kartu atau buku Ishihara
 Tempat tidur periksa
 Meja tulis dan kursi
 Perangkat komputer
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Lemari
 Senter
 Otoskop (alat pemeriksaan telinga)
7. Kompetensi pelaksana
 Dokter umum : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran
 Perawat : penddikan terakhir D3 Keperawatan
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang dokter umum
 2 (satu) orang perawat
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan

14
C. PELAYANAN POLI KIA/ KB

1. Persyaratan
Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran dengan membawa karcis
dan sudah tersedia rekam medis pasien tersebut.
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Pasien yang telah mendaftar di loket menunggu di ruang tunggu
poli KIA
 Petugas loket mengantarkan rekam medis pasien ke poli KIA
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

15
3. Waktu pelayanan

UNSUR JENIS LAYANAN DAN WAKTU (MENIT)

PEMERIKSAAN
Ante Natal Ante Natal Post Natal Periksa + Periksa + Pelayanan Pelayanan Pelayanan pelayanan
Care (ANC) Care (ANC) Care Rujukan Laboratorium KB, IVA MTBM dan catin usg
Rutin Terpadu (PNC) + Rujukan atau Pap MTBS kandungan
Smear
internal
a. Anamnesa + 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit 5 menit 10 menit 10 menit
Pemeriksaan

b. Menulis di 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit
RM dan buku
KIA pasien

c. Menulis 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit 1 menit

resep

d. KIE / Edukasi 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit

e. Tes 45 menit 10-60 menit 45 menit 45 menit

laboratorium (jika
perlu)

f. Konsultasi 5 menit 5 menit

gizi
g. Konsultasi 5 menit 5 menit
P2P
h. Konsultasi 5 menit 5 menit
Poli Gigi
i. Pemeriksaan 5 menit 2 menit 5 menit
Dokter
Umum
 UNSUR JENIS LAYANAN DAN WAKTU (MENIT)
PEMERIKSAA
N

Ante Natal Ante Natal Post Natal Periksa + Periksa + Pelayanan Pelayanan Pelayanan pelayanan
Care (ANC) Care (ANC) Care Rujukan Laboratorium KB, IVA MTBM dan catin usg
Rutin Terpadu (PNC) + Rujukan atau Pap MTBS kandungan
Smear
internal
j. Membuat 1 menit 1 menit
rujukan
online (jika
perlu)

k. Rujukan 5-47 menit 15 menit

internal (poli/ (jika
tindakan lain) perlu)

l. Tindakan di 15-30
poli KIA/KB menit

m. Pelayanan 15-30
usg menit

TOTAL 15 menit 80 menit 15 menit 16 menit 32-124 menit 24-39 15-75 80 menit 15-35
WAKTU menit menit menit

1
4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan: karcis

loket gratis, sedangkan biaya/tarif tindakan, disesuaikan
dengan Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor
35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.

KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
I RAWAT JALAN
1 Pemeriksaan umum di jam kerja 4.000 6.000 10.000
2 Pemeriksaan umum di luar jam kerja 6.000 9.000 15.000
3 Konsultasi antar unit 2.000 3.000 5.000
Pemeriksaan Kesehatan pelajar / 4.000 6.000 10.000
4
umum
Pemeriksaan Calon Pengantin (per 10.000 15.000 25.000
5
orang)
6 Pemeriksaan Haji 16.000 24.000 40.000
7 Pelayanan konsultasi psikologi 8.000 12.000 20.000
8 Pelayanan Tumbuh Kembang 8.000 12.000 20.000
9 Pemeriksaan tonometri 8.000 12.000 20.000
10 Pemeriksaan refraktometri 8.000 12.000 20.000
Tes Kebugaran non program (per 8.000 12.000 20.000
11
orang)
Surat ket.visum et repertum luar di 40.000 60.000 100.000
12 TKP
Surat ket.visum et repertum luar di 20.000 30.000 50.000
13
Puskesmas
14 Administrasi klaim asuransi + RM 10.000 15.000 25.000
15 Salinan RM 10.000 15.000 25.000
16 Surat Keterangan Kematian 4.000 6.000 10.000
17 Tindakan perawatan penyakit kandungan yang meliputi:
a. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan Bakteriologi dari sekret
Vagina
1. Ditolong dr. Umum 20.000 30.000 50.000
2. Ditolong Bidan 12.000 18.000 30.000
b. Pemeriksaan IVA
 KOMPONEN TARIF
TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
1. Ditolong dr. Umum 20.000 30.000 50.000
2. Ditolong Bidan 12.000 18.000 30.000
c. Krioterapi pada Porsio dan Kanalis
Servikalis
1. Ditolong dr. Umum 440.000 110.000 550.000
2. Ditolong Bidan 400.000 100.000 500.000
18 Tindakan pada pelayanan KB meliputi :
a. Pemasangan Implan
1. Ditolong dr. Umum 60.000 90.000 150.000
2. Ditolong Bidan 40.000 60.000 100.000
b. Pelepasan Implan
1. Ditolong dr. Umum 60.000 90.000 150.000
2. Ditolong Bidan 40.000 60.000 100.000
c. Pelepasan dan Pemasangan
Implan
1. Ditolong dr. Umum 80.000 120.000 200.000
2. Ditolong Bidan 60.000 90.000 150.000
d. Pemasangan IUD
1. Ditolong dr. Umum 80.000 120.000 200.000
2. Ditolong Bidan 60.000 90.000 150.000
e. Pelepasan IUD
1. Ditolong dr. Umum 80.000 120.000 200.000
2. Ditolong Bidan 60.000 90.000 150.000
f.Pelepasan dan pemasangan IUD
1. Ditolong dr. Umum 120.000 180.000 300.000
2. Ditolong Bidan 80.000 120.000 200.000
g.Pemasangan IUD pasca plasenta
1. Ditolong dr. Umum 60.000 90.000 150.000
2. Ditolong Bidan 32.000 48.000 80.000
h. Kontrol IUD 12.000 18.000 30.000
i. Suntik KB 8.000 12.000 20.000

1
 KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
j. Vasektomi 280.000 420.000 700.000

KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
4 Tindakan Kebidanan Lainnya
a. Pemeriksaan dopler 6.000 4.000 10.000
b. Perawatan pra rujukan 100.000 150.000 250.000
e. Jahit luka perineum (jelujur) 34.000 51.000 85.000
f. Perawatan Erosi Portio 12.000 18.000 30.000
g. Inspekulo pervaginam 8.000 12.000 20.000
h. Rectal Toucher 8.000 12.000 20.000
i. Bladder Training 24.000 36.000 60.000

b. Pasien Umum
Besaran tarif mengikuti Peraturan Bupati Jombang Nomor 35
Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat., yaitu:
- Pelayanan pendaftaran klinik umum di jam kerja sebesar Rp.
10.000
- Pelayanan lainnya sebagaimana yang tercantum pada point
(4.a) diatas
5. Produk
 Resep untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep untuk pembelian obat di apotik
 Surat pengantar untuk pemeriksaan laboratorium
 Surat rujukan internal untuk konsultasi antar klinik atau
tindakan lain
 Surat keterangan hamil
 Surat keterangan berobat
 Buku KIA

6. Sarana dan prasarana

 Ruang pelayanan

2
  Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop,
thermometer, hammer reflek, sound timer, spatel lidah)
 Timbangan badan
 Pengukur tinggi badan
 Alat ukur lingkar perut / tinggi fundus uteri
 Alat ukur LILA (Lingkar Lengan Atas)
 Alat ukur detak jantung janin (Fetal Doppler/funendoskop)
 Lemari alat
 Meja tulis dan kursi
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Tempat tidur periksa
 Tempat tidur ginekologi
 Senter
 Lampu tindakan
 Implan kit
 IUD kit
 Pil KB, kondom
 Kartu status peserta KB
 Sterilisator
 Lembar balik konseling KB
 Alat peraga alat kontrasepsi / alat reproduksi
 Tempat sampah medis dan non-medis
7. Kompetensi pelaksana
 Bidan : pendidikan terakhir D3 Kebidanan
 Administrasi : pendidikan terakhir SMA/sederajat
8. Jumlah pelaksana
 3 (tiga) orang bidan
 1 (satu) orang tenaga administrasi
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com

3
 b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan

D. PELAYANAN IMUNISASI
1. Persyaratan
Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran dengan membawa karcis
dan sudah tersedia rekam medis pasien tersebut.
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Pasien yang telah mendaftar di loket menunggu di ruang tunggu
ruang imunisasi dengan membawa nomor antrian dan buku KIA
 Petugas loket mengantarkan rekam medis pasien ke ruang
imunisasi
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan
a) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:
ALUR PELAYANAN IMUNISASI

3. Waktu pelayanan
Waktu yang diperlukan untuk pelayanan di ruang imunisasi adalah
sebagai berikut:
- Anamnesa dan pemeriksaan umum : 3 menit
- Menulis di rekam medis dan buku KIA : 2 menit
- Dilakukan tindakan (vaksinasi) : 3 menit
- KIE/ edukasi : 2 menit
Total waktu : 10 menit

4
4. Biaya / Tarif
Untuk pelayanan Imunisasi tidak di tarik biaya/gratis
5. Produk
 Buku KIA
 Surat keterangan imunisasi TT
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (stetoskop, thermometer)
 Timbangan badan
 Kulkas vaksin
 Cold pack
 Vaksin
 Spuit
 Meja tulis dan kursi
 Vaccine carrier
 Safety box
 Tempat sampah medis dan non-medis
7. Kompetensi pelaksana
 Bidan : pendidikan terakhir D3 Kebidanan
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

5
E. PELAYANAN POLI GIGI
1. Persyaratan
Pasien sudah terdaftar di loket pendaftaran dan sudah tersedia rekam
medis pasien tersebut.
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Pasien yang telah mendaftar di loket menunggu di ruang tunggu
Poli gigi
 Petugas loket mengantarkan rekam medis pasien ke Poli gigi
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

6
3. Waktu pelayanan
UNSUR PEMERIKSAAN DAN WAKTU (MENIT)
ANAMNESA + MENULIS DI MENULIS TINDAKAN TOTAL
NO JENIS LAYANAN PEMERIKSAAN BUKU RAWAT RESEP WAKTU
UMUM JALAN
(a) (b) +(c)+ (d) (a)+(b)+(c)+(d)
1 Cabut gigi susu 5-10' 1' 1' 10' 17-22'
2 Cabut gigi susu dengan penyulit 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
3 Cabut gigi seri dewasa 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
4 Cabut gigi seri dewasa dengan penyulit 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
5 Cabut gigi molar 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
6 Cabut gigi molar dewasa dengan penyulit 5-10' 1' 1' 45' 52-57'
7 Scalling / pembersihan karang gigi per regio 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
8 Scalling / pembersihan karang gigi RA & RB 5-10' 1' 1' 60' 67-72'
9 Perawatan syaraf gigi 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
10 Pulp capping 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
11 Tumpatan sementara 5-10' 1' 1' 10' 17-22'
12 Tumpatan amalgam 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
13 Tumpatan Glass Ionomer 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
14 Insisi abses intra oral 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
15 Operculectomy 5-10' 1' 1' 15' 22-27'
16 Koreksi oklusi 5-10' 1' 1' 20' 27-32'
17 Pemeriksaan ibu hamil 4 1' - - 5'

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan: karcis

loket gratis, sedangkan biaya tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Oral diagnostik / konsultasi / 2.000 3.000 5.000
1
premedikasi
2 Pencabutan Gigi Susu 8.000 12.000 20.000
Pencabutan Gigi Susu dengan 12.000 18.000 30.000
3
Penyulit
Pencabutan Gigi Tetap Seri,Taring, 12.000 18.000 30.000
4
Premolar 1, Premolar 2
5 Pencabutan Gigi Molar 20.000 30.000 50.000
Pencabutan Gigi Tetap dengan 30.000 45.000 75.000
6
Penyulit
7 Pembersihan Karang Gigi Tiap Regio 16.000 24.000 40.000

7
 KOMPONEN TARIF
TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
8 Perawatan Syaraf Gigi 12.000 18.000 30.000
9 Perawatan Pulp Capping 14.000 21.000 35.000
10 Tumpatan Sementara 10.000 15.000 25.000
11 Tumpatan Glassionomer 24.000 36.000 60.000
12 Tumpatan composit 80.000 120.000 200.000
13 Incisi Abses Intra Oral 20.000 30.000 50.000
14 Operculectomy 60.000 90.000 150.000
15 Koreksi Oklusi 16.000 24.000 40.000

b. Pasien Umum
Besaran tarif mengikuti Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang
Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat, yaitu:
- Pelayanan pendaftaran klinik umum di jam kerja sebesar
Rp. 10.000
- Pelayanan lainnya sebagaimana yang tercantum pada point
(4.a) diatas
5. Produk
 Pelayanan medis sesuai jenis penyakitnya
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan
 Kursi periksa gigi (dental chair)
 Alat medis untuk tindakan
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Lemari alat
 Sterilisator
 Kompresor
 Ultrasonic scaler
 Meja tulis dan kursi
 Bahan medis habis pakai
 Tempat sampah medis dan non medis

8
  Light Curing LED

7. Kompetensi pelaksana
a. Dokter gigi : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran Gigi
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang dokter gigi
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

9
F. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Persyaratan
a. Pasien rawat jalan
a. Pasien yang sudah terdafatar di loket pendaftaran dan diberi surat
pengantar pemeriksaan laboratorium dari ruangan / poli yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium
b. Pasien rawat inap
b. Petugas UGD menjadwal/ menulis di buku permintaan
pemeriksaan Laboratorium untuk pasien ruang rawat inap
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
*Pasien rawat jalan
 Pasien membawa karcis loket dan surat pengantar laboratorium
dr poli dimasukkan ruang laboratorium
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan
*Pasien rawat inap
 Petugas Laboratorium mengambil sampel dari pasien rawat inap
 Keluarga pasien menunggu hasil pemeriksaan laboratorium di
ruang rawat inap
 Hasil laboratorium diserahkan kepada petugas rawat inap
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

10
3. Waktu pelayanan
NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PEMERIKSAAN
1 Hb / Gol. Darah /Tes Kehamilan ± 15 MENIT
2 Tes Anti-HIV ± 60 MENIT
3 Gula Darah (stik) ± 5 MENIT
4 GDA (Fotometer) ± 30 MENIT
5 Cholesterol (Fotometer) ± 30 MENIT
6 Asam Urat (stik) ± 5 MENIT
7 Asam urat (fotometer) ± 30 MENIT
8 Urine Lengkap ± 30 MENIT
9 Protein Urine ± 10 MENIT
10 Reduksi ± 10 MENIT
11 DL analiser ± 15 MENIT
12 DL + Widal ± 60 MENIT
13 BTA ± 24 JAM
KETERANGAN :
Waktu pemeriksaan terhitung dari pasien selesai diperiksa petugas

11
4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan: karcis loket

gratis, sedangkan biaya tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.
KOMPONEN
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF TARIF
JASAR JAPEL
1 Pemeriksaan Hematologi
a. DL Analyzer 24.000 16.000 40.000
b. Hemoglobin 9.000 6.000 15.000
c. Hitung Lekosit 6.000 4.000 10.000
d. Hitung Eritrosi 6.000 4.000 10.000
e. Hitung Trombosit 6.000 4.000 10.000
f. LED (Laju Endap Darah) 6.000 4.000 10.000
g. Hitung Jenis Lekosit 6.000 4.000 10.000
h. Hematokrit 6.000 4.000 10.000
i. Golongan Darah 9.000 6.000 15.000
j. Bleeding Time 4.800 3.200 8.000
k. Clooting Time 4.800 3.200 8.000
2 Pemeriksaan Klinik Kimia
a. Faal Hati
1.) Bilirubin Total 12.000 8.000 20.000
2.) Bilirubin Direk 12.000 8.000 20.000
3.) SGOT 15.000 10.000 25.000
4.) SGPT 15.000 10.000 25.000
5.) HBs Ag Rapid Tes 15.000 10.000 25.000
6.) HBs Ab Rapid Tes 18.000 12.000 30.000
b. Faal Ginjal
1.) Creatinin 15.000 10.000 25.000
2.) Urea 15.000 10.000 25.000
3.) Asam Urat 15.000 10.000 25.000
c. Profil Lipid

12
 KOMPONEN
TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
KOMPONEN
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF TARIF
JASAR JAPEL
1.) Cholesterol 15.000 10.000 25.000
2.) HDL Cholesterol 15.000 10.000 25.000
3.) LDL Cholesterol 15.000 10.000 25.000
4.) Trigliserida 18.000 12.000 30.000
d. Kadar Gula darah
1.) Gula Darah 9.000 6.000 15.000
3 Parasitologi dan Cairan Tubuh
Urinalisa
a. Urine Analyzer 12.000 8.000 20.000
b. Tes Kehamilan 9.000 6.000 15.000
c. Albumin 3.000 2.000 5.000
d. Reduksi 3.000 2.000 5.000
e. Urobilin 3.000 2.000 5.000
f. Bilirubin 3.000 2.000 5.000
g. Sedimen 3.000 2.000 5.000
h. Malaria 12.000 8.000 20.000
i. Faeces Lengkap 12.000 8.000 20.000
4 Pemeriksaan Imunologi Serologi
a. Widal 15.000 10.000 25.000
b. NS1 66.000 44.000 110.000
c. IgG / IgM Dengue 66.000 44.000 110.000
d. HIV 42.000 28.000 70.000
e. Syphilis RPR 18.000 12.000 30.000
f. Syphilis Rapid test 15.000 10.000 25.000
g. Coronavirus Rapid Test 69.000 30.000 99.000
5 Pemeriksaan Mikrobiologi
a. Sputum BTA 12.000 8.000 20.000
b. Pengecatan Gram 9.000 6.000 15.000
c. Pengecatan Kusta 12.000 8.000 20.000
d. Pemeriksaan basah duh tubuh
servik, duh tubuh vagina dan duh 9.000 6.000 15.000
tubuh urethra

13
 KOMPONEN

NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF TARIF

e. Pemeriksaan kering duh tubuh
6.000 4.000 10.000
anus
KOMPONEN
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF TARIF
JASAR JAPEL
6 Pemeriksaan Jamur 6.000 4.000 10.000
7 Narkoba (untuk tiap jenis) 18.000 12.000 30.000

8 USG
a. USG per region 60.000 40.000 100.000
b. USG kandungan 45.000 30.000 75.000

9 EKG 36.000 24.000 60.000

10 Sampling
a. Sampling darah vena 3.000 5.000 8.000
b. Sampling darah kapiler 2.000 3.000 5.000
c. Pengambilan duh urethra 6.000 9.000 15.000
d. Pengambilan swab tenggorok 10.000 15.000 25.000
e. Pengambilan sampel kusta 6.000 9.000 15.000

b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat. seperti
yang tercantum pada point (4.a) diatas.

5. Produk
 Lembar hasil pemeriksaan laboratorium
 Kartu golongan darah

6. Sarana dan prasarana

 Ruang periksa
 Meja tulis dan kursi

14
  Lemari alat dan reagen
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Berbagai macam reagen dan stick sesuai jenis pemeriksaan yang
diinginkan
 Fotometer
 Urine analyzer
 Mikroskop
 Sentrifuge
 Tabung reaksi + pipet
 GCU meter (Glucose, Cholesterol, Uric acid)
 Tempat sampah medis dan non-medis
7. Kompetensi pelaksana
 Pranata laboratorium kesehatan : pendidikan terakhir D3 Analis
Kesehatan
8. Jumlah pelaksana
 2 (dua) orang
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan makan Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

15
G. PELAYANAN KONSULTASI GIZI
1. Persyaratan
a. Pasien rawat jalan: Pasien yang telah terdaftar di loket
pendaftaran dan diberi surat pengantar dari ruangan / poli yang
memerlukan konsultasi gizi
b. Pasien rawat inap: Pasien yang telah terdaftar rawat inap dan
memerlukan konsultasi gizi
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Pasien Rawat Jalan:
- Petugas mengantar pasien ke ruang gizi dengan membawa
rekam medis dan surat pengantar konsultasi gizi
- Pasien menunggu panggilan sesuai urutan antrian
 Pasien Rawat Inap:
- Petugas gizi melakukan visitasi pasien rawat inap bersama
dokter
- Pasien rawat inap yang memerlukan konsultasi gizi diberikan
konseling di ruang rawat inap
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini (untuk pasien rawat jalan):

3. Waktu pelayanan
 Anamnesa dan pemeriksaan umum :1 menit
 Menulis di rekam medis dan buku register : 1menit

16
  Melakukan KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi):10-12 menit
 Total waktu : 12 – 14 menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – Jamkesda – KJS – Program Pembebaan Biaya Tarif
jasa layanan : gratis
b. Pasien umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat.
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
I RAWAT JALAN
1 Konsultasi antar unit 2.000 3.000 5.000

5. Produk
 Leaflet saran diet
 Makan non diet untuk pasien rawat inap
 Makanan tambahan (khusus balita gizi buruk dan ibu hamil KEK)
6. Sarana dan prasarana
 Ruang Konsultasi
 Pengukur tinggi badan
 Timbangan
 Pengukur LILA (Lingkar Lengan Atas)
 Standar Indeks Massa Tubuh (IMT)
 Alat peraga makanan (food model)
 Meja tulis dan kursi
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Lembar balik penyuluhan

7. Kompetensi pelaksana
 Nutrisionis : pendidikan terakhir D3 Gizi dan Bidan

8. Jumlah pelaksana

17
  2 (dua) orang

9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

18
H. PELAYANAN POLI TB & KUSTA

1. Persyaratan
a. Pasien yang telah terdaftar di loket pendaftaran dan diberi surat
pengantar dari ruangan / poli yang memerlukan pengobatan TB
dan kusta, serta konsultasi P2P (pencegahan dan pemberantasan
penyakit)
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Petugas mengantar pasien ke poli TB & Kusta dengan membawa
rekam medis dan surat pengantar rujukan internal
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan antrian
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

3. Waktu pelayanan
Waktu pelayanan bervariasi sesuai jenis kasus (baru atau lama), dan
sesuai dengan berat atau ringannya penyakit yang diderita, dengan
estimasi pelayanan bagi pasien lama antara 5-15 menit, dan
memerlukan waktu yang lebih lama jika diperlukan pemeriksaan
laboratorium atau konsultasi dokter.
Sedangkan waktu pelayanan yang diperlukan untuk Pasien Baru atau
ANC terpadu adalah sebagai berikut:

19
 Jenis Layanan dan Waktu (menit)
Usur Pelayanan Konsultasi Konsultasi ANC
TB Paru Kusta Terpadu
a.Anamnesa +
Pemeriksaan fisik 15’ 20’ 3’
dan penunjang
b.Menulis di Rekam
1’ 1’ 1’
Medis
c. Melengkapi kartu
5’ 5’ -
dan register
d.Menulis resep 1’ 1’ -
e. Melakukan KIE 20’ 20’ 10’
TOTAL WAKTU 42’ 47’ 14’

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS – Program Pembebaan Biaya Tarif jasa
layanan : gratis
b. Pasien umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat. konsultasi
antar klinik yaitu : Rp 5.000,-
5. Produk
 Pengobatan dan pemantauan pasien TB dan Kusta
 Pemberian saran/ informasi/ edukasi
 Leaflet tentang P2P
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan
 Meja tulis dan kursi
 Tempat tidur pasien
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Lemari kartu dan buku register
 Alat medis standar (tensimeter, stetoskop, thermometer)
 Tempat sampah
7. Kompetensi pelaksana
 Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
8. Jumlah pelaksana

20
  1 (satu) orang
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

21
I. PELAYANAN RUANG OBAT

1. Persyaratan
a. Pasien yang telah mendapat kertas resep pengambilan obat dari ruang
/ poli tempat asal pasien periksa.
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Pasien membawa kertas resep pengambilan obat dimasukkan
ke ruang obat
 Pasien menunggu panggilan sesuai urutan antrian
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

3. Waktu pelayanan
JENIS OBAT & WAKTU (MENIT)
NO UNSUR
NON-PUYER PUYER
1 Menerima dan memberi nomor resep 20 detik 20 detik
2 Membaca resep 20 detik 20 detik
Meracik / menyiapkan obat sesuai
3 dengan resep 1 menit 3 menit
Memberi etiket pada setiap obat yang
4 akan diberikan 1 menit 1 menit
5 Mengecek kembali kesesuaian antara
resep dengan obat yang telah disiapkan 20 detik 20 detik
6 Menyerahkan obat dan melakukan
Pemberian Informasi Obat 1 menit 1 menit
  TOTAL WAKTU 4 menit 6 menit

22
4. Biaya / Tarif
 Untuk semua pasien, pengambilan obat tidak dikenakan biaya
(gratis).
5. Produk
 Obat-obatan sesuai yang tertulis dalam resep
 Bahan medis habis pakai
6. Sarana dan prasarana
 Ruang pelayanan
 Lemari obat
 Meja tulis dan kursi
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Perangkat komputer
 Kartu stok
 Pallet
 Mortir (alat untuk meracik puyer)
7. Kompetensi pelaksana
 Asisten apoteker : pendidikan terakhir D3 Farmasi
 Pembantu Asisten Apoteker : pendidikan terakhir SMA
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang asisten apoteker
 1 (satu) orang pembantu asisten apoteker
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan makan Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

23
J. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

1. Persyaratan
a. Pasien datang dari ruangan / poliklinik di puskesmas :
 Pasien diantar petugas poli dengan membawa rekam medis dan
rujukan internal
b. Pasien datang dalam kondisi gawat darurat :
 Pasien atau pengantar pasien menyerahkan Kartu identitas,
kartu berobat dan atau kartu peserta (Kartu BPJS /KJS).
c. Pasien rujukan dari luar :
 Membawa : - surat pengantar dari perujuk
- kartu identitas, kartu berobat dan atau kartu
peserta
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Keluarga/ pengantar pasien mendaftar pasien ke petugas jaga
UGD
 Pasien diperiksa dokter / paramedis:
- Bila kondisi tidak gawat darurat dapat berobat jalan /
pulang
- Bila kondisi darurat tidak gawat dapat berobat jalan /
pulang
- Bila kondisi gawat darurat dilakukan observasi / rawat
inap / dirujuk
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

24
3. Waktu pelayanan
a. Pelayanan rawat jalan di luar jam kerja
 Anamnesa : 5 menit
 Pemeriksaan + menulis resep : 10 menit
 Meracik / menyiapkan obat : 5 menit
 Total waktu : 20 menit
b. Dilakukan tindakan
 Tergantung jenis tindakan yang dilakukan berkisar antara : 5-
30 menit
4. Biaya / Tarif
a.  Pasien BPJS –KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan:

karcis UGD gratis, biaya tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
I RAWAT DARURAT
1 Pemeriksaan umum / karcis harian 8.000 12.000 20.000
2 Observasi < 2 jam 12.000 18.000 30.000

25
 KOMPONEN TARIF
TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
3 Resusitasi RJP/CPR 30.000 45.000 75.000
Konsultasi / Pemeriksaan Dokter 8.000 12.000 20.000
4
Umum
 
II TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
TINDAKAN MEDIK UMUM
1 Rawat luka kecil 8.000 12.000 20.000
2 Rawat luka sedang 14.000 21.000 35.000
3 Rawat luka besar 22.000 33.000 55.000
4 Debridemen sederhana 20.000 30.000 50.000
5 Debridemen kompleks 52.000 78.000 130.000
6 Jahit Luka 1-4 Jahitan 24.000 36.000 60.000
7 Jahit Luka Persimpul (lebih dari 4) 4.000 6.000 10.000
8 Tindik Daun Telinga (Manual) 12.000 18.000 30.000
9 Tindik daun telinga dengan alat 40.000 60.000 100.000
10 Reposisi dawir telinga 1 telinga 34.000 51.000 85.000
11 Reposisi dawir telinga 2 telinga 60.000 90.000 150.000
12 Sirkumsisi / Khitan non cauter 120.000 180.000 300.000
13 Sirkumsisi / Khitan cauter 200.000 300.000 500.000
14 Sirkumsisi dengan Smart Clamp 4G 320.000 480.000 800.000
15 Lepas /Angkat Jahitan 1 - 4 jahitan 8.000 12.000 20.000
Lepas /Angkat Jahitan Persimpul 2.000 3.000 5.000
16
(lebih dari 4)
Mengangkat 32.000 48.000 80.000
17 Atherom/Lipoma/Clavus/Operasi
kecil <2 cm
Mengangkat 48.000 72.000 120.000
18 Atherom/Lipoma/Clavus/Operasi
kecil 2 - 5 cm
Perawatan Darurat Luka Bakar < 26.000 39.000 65.000
19
10%

26
 KOMPONEN TARIF
TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
Perawatan Darurat Luka Bakar 56.000 84.000 140.000
20
>10%
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
21 Insisi 12.000 18.000 30.000
22 Ekstraksi Kuku (per kuku) 40.000 60.000 100.000
23 Ekstraksi Corpus Alineum Mudah 12.000 18.000 30.000
24 Ekstraksi Corpus Alineum Sulit 20.000 30.000 50.000
Ekstraksi Corpus alienum mata (per 16.000 24.000 40.000
25
mata)
26 Irigasi mata 12.000 18.000 30.000
27 Insisi hordeolum 20.000 30.000 50.000
Pasang Kateter (Tidak Termasuk 12.000 18.000 30.000
28
Alat)
29 Lepas Kateter 8.000 12.000 20.000
30 Pengambilan Spesimen Papsmear 10.000 15.000 25.000
Pasang Infus Dewasa (tidak 8.000 12.000 20.000
31
termasuk alat)
Pasang Infus Bayi / Anak (tidak 12.000 18.000 30.000
32
termasuk alat)
33 Pelepasan infus 3.200 4.800 8.000
34 Perbaikan infus 6.000 9.000 15.000
35 Pemasangan Oksigen 4.000 6.000 10.000
36 Pelayanan Pemberian Oksigen / Jam 3.000 2.000 5.000
Pemakaian Nebulizer (tidak 10.000 15.000 25.000
37
termasuk obat)
38 Suction / Hisap Lendir 14.000 21.000 35.000
39 Resusitasi RJP/CPR 30.000 45.000 75.000
40 Bilas lambung 40.000 60.000 100.000
41 Explorasi Serumen Telinga 12.000 18.000 30.000
42 Lavement 16.000 24.000 40.000
43 Injeksi / kali 2.000 3.000 5.000
44 Skin Test 4.000 6.000 10.000

27
 KOMPONEN TARIF
TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN
Pemasangan NGT (Tidak Termasuk 16.000 24.000 40.000
45
NGT Tube)
46 Darembuis 14.000 21.000 35.000
47 Persupositoria 6.000 9.000 15.000
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
48 Rectal Toucher 6.000 9.000 15.000
49 Pemasangan elastic verband 18.000 27.000 45.000
50 Pemasangan spalk kaki 28.000 42.000 70.000
51 Pemasangan spalk tangan 22.000 33.000 55.000
52 Pemasangan tampon 12.000 18.000 30.000
53 Chlorethyl spray 12.000 8.000 20.000

b. Pasien Umum
 Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif
Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat. seperti yang tercantum pada point (4.a) diatas.
5. Produk
 Resep obat untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep obat untuk pembelian obat di apotik
 Surat pengantar rawat inap
 Surat rujukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut
 Pelayanan medis gawat darurat sesuai jenis penyakitnya

6. Sarana dan prasarana

 Ruang pelayanan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop,
thermometer, hammer reflek, sound timer, spatel lidah)
 Timbangan badan
 Nebulizer
 Alat rekam jantung (EKG)

28
  THT set
 Alat bedah minor
 Lampu tindakan
 Tempat tidur periksa (3 buah)
 Pijakan kaki
 Lemari alat
 Meja tulis dan kursi
 Buku register UGD
 Tiang infus
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Tempat cuci alat medis
 Sterilisator
 Alat bantu napas
 Trolley
 Brankart (tempat tidur dorong)
 Kursi roda
 Kursi tunggu
 Oksigen dan kelengkapannya
 Tempat sampah medis dan non-medis
7. Kompetensi pelaksana
 Dokter umum : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran
Umum
 Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang dokter umum
 9 (sembilan) orang perawat yang merangkap sebagai perawat ruang
rawat inap.
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan

29
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

30
K. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Persyaratan
a. Pasien dari unit rawat jalan / poliklinik di puskesmas :
 Pasien diantar petugas dengan membawa rekam medis dan
pengantar rujukan internal
b. Pasien rujukan dari luar :
 Membawa surat rujukan dari perujuk, kartu identitas, dan
kartu peserta (Kartu BPJS/KJS) jika ada
c. Pasien datang atas inisiatif sendiri :
 Pasien atau pengantar pasien menyerahkan Kartu identitas,
kartu berobat dan atau kartu peserta (Kartu BPJS /KJS)
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Setiap pasien yang telah memenuhi syarat untuk rawat inap
dibawa ke UGD untuk ditangani dan diregistrasi petugas jaga
rawat inap
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

3. Waktu pelayanan untuk pasien baru yang rawat inap:

 Anamnesa + melengkapi buku status rawat inap:15 menit
 Pemeriksaan fisik : 5 menit
 Pasang infus : 5 - 20 menit
 Konsultasi dokter jaga : 3 menit
 Persiapan tempat tidur (verbed) : 2 menit

31
  Total waktu : 30 – 50 menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan:

karcis UGD gratis, biaya tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
RAWAT INAP
1 Akomodasi Kelas III (tiap hari) 18.000 12.000 30.000
2 Akomodasi Kelas Utama (tiap hari) 60.000 40.000 100.000
3 Akomodasi R.Bersalin(tiap hari) 24.000 16.000 40.000
4 Akomodasi R. Isolasi (tiap hari) 30.000 20.000 50.000
5 Pemakaian Inkubator / Hari 30.000 20.000 50.000
6 Makan diet/non diet tiap kali makan 12.000 8.000 20.000
Visite Dokter Umum (tiap 30.000 30.000
7
kunjungan)
Konsultasi Obat / Gizi / Sanitasi 10.000 10.000
8
(tiap kunjungan)
9 Laundry (tiap hari) 12.000 18.000 30.000
Administrasi Rawat Inap (tiap rawat 6.000 9.000 15.000
10
inap)
Asuhan Keperawatan
11 a. Asuhan Keperawatan Standar 12.000 18.000 30.000
(tiap hari)
b. Asuhan Keparawatan Intensif (tiap 20.000 30.000 50.000
hari)
Asuhan Kebidanan
12 a. Asuhan Kebidanan Standar (tiap 12.000 18.000 30.000
hari)
b. Asuhan Kebidanan Intensif (tiap 20.000 30.000 50.000
hari)

32
 b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat. seperti
yang tercantum pada point (4.a) diatas.
5. Produk
 Pelayanan medis rawat inap sesuai jenis penyakitnya
 Resep obat untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep obat untuk pembelian obat di apotik
 Surat keterangan istirahat
 Surat keterangan rawat inap
 Surat keterangan menunggu
 Surat kontrol
 Surat rujukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut
 Surat keterangan kematian
6. Sarana dan prasarana
 Ruang rawat inap
 10 (sepuluh) buah tempat tidur
 Kamar mandi pasien dan petugas jaga
 Meja tulis dan kursi
 Kursi tunggu
 Lemari linen
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Tempat sampah medis dan non medis
 Ruang pelayanan obat
 Perangkat komputer
 Oksigen dan perlengkapannya
 Rak formulir kelengkapan status pasien
 Ruang perawat jaga
 Tempat penampungan linen kotor
 Telepon
 Ruang istirahat perawat jaga

7. Kompetensi pelaksana
 Dokter umum : pendidikan terakhir S1 Fakultas Kedokteran
Umum

33
  Perawat : pendidikan terakhir D3 Keperawatan
 Tenaga administrasi : pendidikan terakhir SMA
8. Jumlah pelaksana
 1 (satu) orang dokter umum
 9 (Sembilan) orang perawat
 1 (satu) orang tenaga administrasi
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

34
L. PELAYANAN KAMAR BERSALIN

1. Persyaratan
a. Pasien dari unit rawat jalan / poliklinik di puskesmas :
 Pasien diantar petugas dengan membawa rekam medis dan
pengantar rujukan internal
b. Pasien rujukan dari luar :
 Membawa surat rujukan dari perujuk, kartu identitas, dan
kartu peserta (Kartu BPJS/KJS) jika ada
c. Pasien datang atas inisiatif sendiri :
 Pasien atau pengantar pasien menyerahkan Kartu identitas,
kartu berobat dan atau kartu peserta (Kartu BPJS /KJS)
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Setiap pasien yang telah memenuhi syarat untuk rawat inap di
kamar bersalin dibawa ke kamar bersalin untuk ditangani dan
diregistrasi petugas jaga ruang bersalin.
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

3. Waktu pelayanan untuk pasien baru di kamar bersalin:

 Anamnesa + melengkapi buku status rawat inap:10 menit
 Pemeriksaan fisik dan penunjang : 10 menit

35
  Konsultasi dokter jaga : 10 menit
 Pasang infus dan obat-obatan : 20 menit
 Persiapan tempat tidur (verbed) atau rujukan: 10 menit
 Total waktu : 60 menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS – KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan:

karcis UGD gratis, biaya tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.

KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
PELAYANAN KEBIDANAN DAN KB
1 Tindakan Perawatan Kebidanan yg meliputi
a. Partus Normal
1. Ditolong dr. Umum 250.000 750.000 1.000.000
2. Ditolong Bidan 200.000 600.000 800.000
b. Partus dengan penyulit
1. Ditolong dr. Umum 325.000 975.000 1.300.000
2. Ditolong Bidan 275.000 825.000 1.100.000
c. Partus dengan menggunakan
Vakum
1. Ditolong dr. Umum 325.000 975.000 1.300.000
d. Induksi Persalinan atau Perbaikan
HIS dengan memberikan Drip
Oksitosin
1. Ditolong dr. Umum 64.000 96.000 160.000
e. Amniotomi pada kala 1 Persalinan
1. Ditolong dr. Umum 12.500 37.500 50.000
2. Ditolong Bidan 6.250 18.750 25.000

36
 KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
f. Pemberian drip MgSO4 pada
Preeklamsia- Eklamsia
1. Ditolong dr. Umum 20.000 30.000 50.000
2. Ditolong Bidan 12.000 18.000 30.000
g. Pemeriksaan Tes Lakmus pada
kecurigaan Ketuban Pecah Dini
1. Ditolong dr. Umum 12.000 18.000 30.000
2. Ditolong Bidan 8.000 12.000 20.000
h. Pemasangan Kondom Kateter
pada Perdarahan Pasca Salin
1. Ditolong dr. Umum 25.000 75.000 100.000
i. Manual Plasenta
1. Ditolong dr. Umum 50.000 150.000 200.000
2. Ditolong Bidan 37.500 112.500 150.000
j. Penanganan Atonia Uteri
(medikamentosa)
1. Ditolong dr. Umum 180.000 270.000 450.000
k. Perawatan bayi normal
1. Ditolong Bidan 18.750 56.250 75.000
l. Resusitasi Bayi Baru Lahir
1. Ditolong dr. Umum 45.000 105.000 150.000
2. Ditolong Bidan 37.500 87.500 125.000
m. Tindakan Pada Pelayanan
Neonatus Pemberian Natrium
Bicarbonat Intra Umbilikal
1. Ditolong dr. Umum 32.000 48.000 80.000
2. Ditolong Bidan 24.000 36.000 60.000

b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat. seperti
yang tercantum pada point (4.a) diatas.

37
5. Produk
 Pelayanan persalinan normal
 Surat keterangan melahirkan
 Surat rujukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut
6. Sarana dan prasarana
 Ruangan bersalin
 Tempat tidur periksa sekaligus untuk bersalin
 Lemari alat dan bahan habis pakai
 Meja tindakan
 Box bayi
 Timbangan bayi
 Wastafel / tempat cuci tangan
 Meja tulis dan kursi
 Sterilisator
 Lampu tindakan
 Alat medis untuk pemeriksaan (tensimeter, stetoskop,
thermometer)
 Fetal Doppler
 Alat Pelindung Diri (penutup kepala, masker, kaca mata, celemek,
sepatu boot)
 Tempat sampah medis dan non-medis
7. Kompetensi pelaksana
 Bidan : pendidikan terakhir D3 Kebidanan
8. Jumlah pelaksana
 5 (lima) bidan (standby)
 3 (tiga) bidan (on call)
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang

38
 diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

M. PELAYANAN RAWAT INAP KEBIDANAN (RIK)

1. Persyaratan
a. Pasien dari unit rawat jalan / poliklinik di puskesmas :
 Pasien diantar petugas dengan membawa rekam medis dan
pengantar rujukan internal
b. Pasien rujukan dari luar :
 Membawa surat rujukan dari perujuk, kartu identitas, dan
kartu peserta (Kartu BPJS/KJS) jika ada
c. Pasien datang atas inisiatif sendiri :
 Pasien atau pengantar pasien menyerahkan Kartu identitas,
kartu berobat dan atau kartu peserta (Kartu BPJS /KJS)
2. Prosedur
a) Prosedur pengajuan pelayanan
 Setiap pasien yang telah memenuhi syarat untuk rawat inap
kebidanan dibawa ke rawat inap kebidanan untuk ditangani
dan diregistrasi petugas jaga ruang bersalin / RIK
b) Prosedur proses pelayanan
 Mengikuti bagan alur di bawah ini:

39
3. Waktu pelayanan
 Anamnesa + melengkapi buku status rawat inap :15 menit
 Pemeriksaan fisik : 5 menit
 Pasang infus : 5 menit
 Konsultasi dokter jaga : 3 menit
 Persiapan tempat tidur (verbed) : 2 menit
 Total waktu : 30 menit

4. Biaya / Tarif
a. Pasien BPJS –KJS : gratis

 Pasien Program Pembebasan Biaya Tarif jasa layanan:

karcis UGD gratis, biaya tindakan disesuaikan dengan
Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun
2020 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat.

KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
I RAWAT INAP
1 Akomodasi Kelas III (tiap hari) 18.000 12.000 30.000
2 Akomodasi Kelas Utama (tiap hari) 60.000 40.000 100.000
3 Akomodasi R.Bersalin(tiap hari) 24.000 16.000 40.000
4 Akomodasi R. Isolasi (tiap hari) 30.000 20.000 50.000
5 Pemakaian Inkubator / Hari 30.000 20.000 50.000
6 Makan diet/non diet tiap kali makan 12.000 8.000 20.000
Visite Dokter Umum (tiap 30.000 30.000
7
kunjungan)
Konsultasi Obat / Gizi / Sanitasi 10.000 10.000
8
(tiap kunjungan)
9 Laundry (tiap hari) 12.000 18.000 30.000
Administrasi Rawat Inap (tiap rawat 6.000 9.000 15.000
10
inap)
11 Asuhan Keperawatan
a. Asuhan Keperawatan Standar 12.000 18.000 30.000

40
 KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
(tiap hari)
b. Asuhan Keparawatan Intensif (tiap 20.000 30.000 50.000
hari)
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
Asuhan Kebidanan
12 a. Asuhan Kebidanan Standar (tiap 12.000 18.000 30.000
hari)
b. Asuhan Kebidanan Intensif (tiap 20.000 30.000 50.000
hari)
 
II TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
PELAYANAN KEBIDANAN DAN KB
1 Tindakan Perawatan Kebidanan yg meliputi
a. Partus Normal
1. Ditolong dr. Umum 250.000 750.000 1.000.000
2. Ditolong Bidan 200.000 600.000 800.000
b. Partus dengan penyulit
1. Ditolong dr. Umum 325.000 975.000 1.300.000
2. Ditolong Bidan 275.000 825.000 1.100.000
c. Partus dengan menggunakan
Vakum
1. Ditolong dr. Umum 325.000 975.000 1.300.000
d. Induksi Persalinan atau Perbaikan
HIS dengan memberikan Drip
Oksitosin
1. Ditolong dr. Umum 64.000 96.000 160.000
e. Amniotomi pada kala 1 Persalinan
1. Ditolong dr. Umum 12.500 37.500 50.000
2. Ditolong Bidan 6.250 18.750 25.000
f. Pemberian drip MgSO4 pada
Preeklamsia- Eklamsia
1. Ditolong dr. Umum 20.000 30.000 50.000

41
 KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
2. Ditolong Bidan 12.000 18.000 30.000
g. Pemeriksaan Tes Lakmus pada
kecurigaan Ketuban Pecah Dini
1. Ditolong dr. Umum 12.000 18.000 30.000
2. Ditolong Bidan 8.000 12.000 20.000
KOMPONEN TARIF
NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF
JASAR JAPEL
h. Pemasangan Kondom Kateter
pada Perdarahan Pasca Salin
1. Ditolong dr. Umum 25.000 75.000 100.000
i. Manual Plasenta
1. Ditolong dr. Umum 50.000 150.000 200.000
2. Ditolong Bidan 37.500 112.500 150.000
j. Penanganan Atonia Uteri
(medikamentosa)
1. Ditolong dr. Umum 180.000 270.000 450.000
k. Perawatan bayi normal
1. Ditolong Bidan 18.750 56.250 75.000
l. Resusitasi Bayi Baru Lahir
1. Ditolong dr. Umum 45.000 105.000 150.000
2. Ditolong Bidan 37.500 87.500 125.000
m. Tindakan Pada Pelayanan
Neonatus Pemberian Natrium
Bicarbonat Intra Umbilikal
1. Ditolong dr. Umum 32.000 48.000 80.000
2. Ditolong Bidan 24.000 36.000 60.000
 

b. Pasien Umum
Besaran tarif didasarkan pada Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten
Jombang Nomor 35 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Badan

42
 Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat. seperti
yang tercantum pada point (4.a) diatas.
5. Produk
 Pelayanan medis sesuai dengan jenis penyakitnya
 Resep obat untuk pengambilan obat di ruang obat
 Resep obat untuk pembelian obat di apotik
 Surat keterangan istirahat
 Surat keterangan rawat inap
 Surat rujukan untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjut
6. Sarana dan prasarana
 Ruang rawat inap kebidanan
 3 (tiga) buah tempat tidur
 Kamar mandi pasien
 Kursi tunggu
 Tempat sampah medis dan non-medis
 Wastafel / tempat cuci tangan
7. Kompetensi pelaksana
 Bidan : pendidikan terakhir D3 Kebidanan
8. Jumlah pelaksana
 5 (lima) bidan (standby)
 3 (tiga) bidan (on call)
9. Pengelolaan pengaduan
a. Penyampaian keluhan, kritik dan saran yang berkaitan dengan
pelayanan dapat disampaikan melalui :
 Kotak saran / pengaduan Puskesmas.
 Pengaduan langsung ke Kepala Puskesmas, Dokter Puskesmas,
atau seluruh karyawan Puskesmas Keboan Ngusikan
 WA/Telegram: 0852 3188 6826
 Email Puskesmas : puskesmaskeboan@gmail.com
b. Keluhan yang berkaitan dengan pelayanan dari pengguna layanan
akan dibahas dan diselesaikan paling lambat 3 hari sejak keluhan
diterima oleh petugas. Dan jika penyelesaiannya tidak sesuai yang
diharapkan maka Kepala Puskesmas meneruskan permasalahan
tersebut ke Dinas Kesehatan.

43
II. PENUTUP
Dengan telah tersusunnya dokumen standar pelayanan publik ini
diharapkan agar pelayanan kepada publik dapat terwujud sesuai dengan
manajemen modern guna menuju tata pemerintahan yang baik dan
peningkatan kualitas pelayanan publik dapat dilaksanakan oleh semua
jajaran aparatur pemerintah secara berkelanjutan, sehingga dapat
mewujudkan pembangunan nasional menuju masyarakat yang adil, damai
dan sejahtera. Sedangkan bagi Puskesmas Keboan Ngusikan pelayanan
publik merupakan upaya secara terus menerus agar mampu memberikan
pelayanan yang sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan.

Ditetapkan di Jombang
Tanggal 15 Maret 2022
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk.I
NIP. 19780421 201412 2 001

44