PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

NOMOR : 188.4 / 498 / 415.17.17 / 2022

TENTANG

PELAKSANA PELAYANAN DI PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN KABUPATEN JOMBANG

MENIMBANG : a. bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Program

Puskesmas, memperlancar pelayanan kepada pelanggan
dan tertib administrasi;
b. bahwa petugas pelaksana pelayanan perlu ditetapkan
sehingga pelanggan dan masyarakat memahami petugas
pelayanan yang ada di puskesmas; ;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
ditetapkan petugas pelaksana pelayanan yang dilaksanakan
di Puskesmas Keboan Ngusikan dengan keputusan Kepala
Puskesmas;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 5063 );

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun

1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637 );

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

Tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
 Tahun 2019 Nomor 1335);

7. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 Tahun 2020 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

TENTANG PELAKSANA PELAYANAN DI PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN KABUPATEN JOMBANG.

KEDUA : Pelaksana pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas Keboan

Ngusikan seperti pada dimaksud pada DIKTUM KESATU yang
tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jombang
pada tanggal 17 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I/ III d
NIP. 19780421 21412 2 001
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Keboan
Ngusikan Kabupaten Jombang
Nomor :188.4/498/415.17.17/2022
Tanggal : 17 Januari 2022

PENANGGUNG JAWAB / KOORDINATOR DAN PELAKSANA

PELAYANAN PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN

Penanggung jawab /
No. Jenis pelayanan Pelaksana pelayanan
koordinator
1. Pelayanan Pendaftaran Indah Sri Suslantini 1. Indah Sri Suslantini
2. Dwi Prasetiyowati
3. Danarti
4. Enggal Puspita S
2. Pelayanan Pemeriksaan Ilham Kristanto, 1. dr. Roisatul Umamah
Umum A.Md.Kep 2. dr. Yurinda Nur A
3. Ilham Kristanto,
A.Md.Kep
4. Saikunah, A.Md.Kep
5. Septa Wahyu I,
A.Md.Kep
3. Pelayanan Pemeriksaan Maruti Rahayu, 1. Maruti Rahayu,
Kesehatan Ibu dan Anak S.Tr.Keb S.Tr.Keb
2. Dwi Retno Yuli A,
A.Md.Keb
3. Yuana Anggraeni,
A.Md.Keb
4. Pelayanan KB Muji Suhartatik, 1. Muji Suhartatik,
A.Md.Keb A.Md.Keb
2. Suparni, A.Md.Keb
5. Pelayanan Imunisasi Sri Budiati, S.Tr.Keb Sri Budiati, S.Tr.Keb
6. Pelayanan Kesehatan drg. Yulia Mifta P drg. Yulia Mifta P
Gigi dan Mulut
7. Pelayanan Laboratorium Nurul Fuadah Hidayati, 1. Nurul Fuadah
A.Md.AK Hidayati, A.Md.AK
2. Lailyatul Zulfia Ishak,
A.Md.AK
8. Pelayanan Konsultasi Fawziah Adelia H, 1. Fawziah Adelia H,
Gizi A.Md.Gz A.Md.Gz
2. M. Irfan, A.Md.Gz
9. Pelayanan Konsultasi Saikunah, A.Md.Kep 1. Saikunah, A.Md.Kep
Pencegahan dan 2. Yudi Septrianto,
Pemberantasan Penyakit A.Md.Kep
TB dan Kusta
10. Pelayanan Farmasi Nenilia Siska 1. Nenilia Siska P,
Pamungkas, A.Md.Farm A.Md.Farm
2. apt. Anindita Dyah
Pratiwi, S.Farm
 Penanggung jawab /
No. Jenis pelayanan Pelaksana pelayanan
koordinator
11. Pelayanan Gawat dr. Roisatul Umamah, 1. dr. Roisatul Umamah
Darurat dan rawat Inap Widodo Setyo U, 2. dr. Yurinda Nur A
S.Kep.Ns 3. Widodo Setyo U,
S.Kep.Ns
4. Yudi Septrianto,
A.Md.Kep
5. Ervan Candra S,
A.Md.Kep
6. Miftahur Rohman,
A.Md.Kep
7. Titin Liswati,
A.Md.Kep
8. Lis Iswati, A.Md.Kep
9. Yeti Nur Ika Sari,
S.Kep.Ns
10. Icha Febriana,
A.Md.Kep
11. Zulfatur Rohma,
A.Md.Kep
12. Sofia Dhea A,
A.Md.Kep
12. Pelayanan Persalinan dr. Roisatul Umamah 1. dr. Roisatul Umamah
dan Rawat Pasca Dartik winarni, 2. dr. Yurinda Nur A
Persalinan A.Md.Keb 3. Dartik winarni,
A.Md.Keb Sri
Wahayu, A.Md.Keb
4. Nur Alvin Brilianti,
A.Md.Keb
5. Eva Inggri Raeni,
A.Md.Keb
6. Titi Sribudi,
A.Md.Keb
7. Ayu Budhi S,
A.Md.Keb
8. Lilik Martiningsih,
A.Md.Keb
9. Fristya Arendy F,
A.Md.Keb
10. Ifah Fauji, A.Md.Keb
11. Dewi Manauvri,
A.Md.Keb
12. Ari Kusuma D,
A.Md.Keb
13. Suharti, A.Md.Keb
Fitria Sunartin,
A.Md.Keb
14. Purni S, A.Md.Keb
 Penanggung jawab /
No. Jenis pelayanan Pelaksana pelayanan
koordinator
15. Vivin E, A.Md.Keb
16. Muji Suhartatik,
A.Md.Keb
17. Sri Anovia., A.Md.Keb
18. Dwi Retno Yuli A
A.Md.Keb
19. Yuana Anggraeni,
A.Md.Keb
20. Dwi Muntianingsih,
S.Tr.Keb
21. Sri Budiati, S.Tr.Keb
22. Maruti Rahayu,
S.Tr.Keb

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

NGUSIKAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001