Surat Sehat
Surat Sehat
Surat Sehat
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNGREJO UPTD PUSKESMAS TULUN
at No. 45 Tulungrejo - Telp (0333) 821383 Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore kod
pusk.tulungrejobwi@gmail.com Telp. 0333 - 821 383 E-mail pusk.tulungrejob
BANYUWANGI
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Puskesmas Puskesmas Tulungrejo
Kecamatan Glenmore Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tangga Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan seksama yang bersangkutan saat ini
kami nyatakan SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan
Tulungrejo, 2020
Dokter Pemeriksa
PEMERINTAH KABUPATEN BA
EMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNGREJO UPTD PUSKESMAS TULUN
at No. 45 Tulungrejo - Telp (0333) 821383 Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore kod
pusk.tulungrejobwi@gmail.com Telp. 0333 - 821 383 E-mail pusk.tulungrejob
BANYUWANGI
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo Kecamatan
Glenmore Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :
Nama : ANDIKA RAHMAN
Tempat / Tangga Lahir : Banyuwangi,4 -0 2 – 1981
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Salamrejo RT 02 RW 05 Ds. Sumbergondo
Kec.Glenmore Kab.Banyuwangi
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan seksama yang bersangkutan saat ini
kami nyatakan Sehat
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Menikah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan pemeriksaan:
BB : 58 Kg
TB : 159 Cm
Telinga : N/N
Mata : N/N
Tensi : 120/70mmHg
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo Kecamatan
Glenmore Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :
Nama : SITI RAHAYU
Tempat / Tangga Lahir : Banyuwangi,3 - 1 - 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Tulungrejo RT/RW. 4/2 Desa.Tulungrejo
Kec. Glenmore Kab. Banyuwangi
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan seksama yang bersangkutan saat ini
kami nyatakan Sehat
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Menikah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan pemeriksaan:
BB : 48 Kg
TB : 141 Cm
Telinga : N/N
Mata : N/N
Tensi : 110/70 mmHg