PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Seroja

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 06 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 06 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 06 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 06 Juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Seroja

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Seroja Berangkat dari : Posyandu Bungong Seroja

Pada tanggal : 06 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Seroja Pada Tanggal : 06 Juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Seroja

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 06 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong seroja

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 07 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 07 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 07 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 07 Juni 2022
Ke : Posyandu Bungong seroja

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001

II Tiba di : Posyandu Bungong seroja Berangkat dari : Posyandu Bungong seroja

Pada tanggal : 07 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong seroja Pada Tanggal : 07 Juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong seroja

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 07 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Syahyani,A.Md.Kes dr Dewi Suryati

Nip : 19710813 199603 2 002 Nip : 19810116200911 2 0001

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Anggrek

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 07 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 07 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 07 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 07 juni 2022
Ke : Posyandu Anggrek

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Anggrek Berangkat dari : Posyandu Anggrek

Pada tanggal : 07 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Anggrek Pada Tanggal : 07 juni 2022
Kepala : Posyandu Anggrek

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 07 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Anggrek

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 07 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 07 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 07 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 07 Juni 2022
Ke : Posyandu Anggrek

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001

II Tiba di : Posyandu Anggrek Berangkat dari : Posyandu Anggrek

Pada tanggal : 07 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Anggrek Pada Tanggal : 07 Juni 2022
Kepala : Posyandu Anggrek

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 07 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Syahyani,A.Md.Kes dr Dewi Suryati

Nip : 19710813 199603 2 002 Nip : 19810116200911 2 0001

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Wijaya Kesuma

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 08 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 08 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 08 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juni 2022
Ke : Posyandu Wijaya Kesuma

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Wijaya Kesuma Berangkat dari : Posyandu Wijaya Kesuma

Pada tanggal : 08 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Wijaya Kesuma Pada Tanggal : 08 Juni 2022
Kepala : Posyandu Wijaya Kesuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 08 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Wijaya Kesuma

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 08 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 08 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 08 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juni 2022
Ke : Posyandu Wijaya Kesuma

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Wijaya Kesuma Berangkat dari : Posyandu Wijaya Kesuma

Pada tanggal : 08 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Wijaya Kesuma Pada Tanggal : 08 Juni 2022
Kepala : Posyandu Wijaya Kesuma

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 08 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Melati Putih

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 09 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 09 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 09 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 09 Juni 2022
Ke : Posyandu Melati Putih

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Melati Putih Berangkat dari : Posyandu Melati Putih

Pada tanggal : 09 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Melati Putih Pada Tanggal : 09 Juni 2022
Kepala : Posyandu Melati Putih

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 09 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Melati Putih

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 09 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 09 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 09 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

Nip : 19840101 201412 1 001

0
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 09 Juni 2022
Ke : Posyandu Melati Putih

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Melati Putih Berangkat dari : Posyandu Melati Putih

Pada tanggal : 09 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Melati Putih Pada Tanggal : 09 Juni 2022
Kepala : Posyandu Melati Putih

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 09 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Teratai Putih

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 10 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 10 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 10 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 juni 2022
Ke : Posyandu Teratai Putih

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Teratai Putih Berangkat dari : Posyandu Teratai Putih

Pada tanggal : 10 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Teratai Putih Pada Tanggal : 10 juni 2022
Kepala : Posyandu Teratai Putih

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 10 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Teratai Putih

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 10 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 10 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 10 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 10 Juni 2022
Ke : Posyandu Teratai Putih

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Teratai Putih Berangkat dari : Posyandu Teratai Putih

Pada tanggal : 10 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Teratai Putih Pada Tanggal : 10 Juni 2022
Kepala : Posyandu Teratai Putih

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 10 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Cut Nyak Dien

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 13 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 13 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 13 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 juni 2022
Ke : Posyandu Cut Nyak Dien

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Cut Nyak Dien Berangkat dari : Posyandu Cut Nyak Dien
Pada tanggal : 13 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Cut Nyak Dien Pada Tanggal : 13 juni 2022
Kepala : Posyandu Cut Nyak Dien

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 13 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Cut Nyak Dien

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 13 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 13 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 13 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 13 Juni 2022
Ke : Posyandu Cut Nyak Dien

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Cut Nyak Dien Berangkat dari : Posyandu Cut Nyak Dien
Pada tanggal : 13 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Cut Nyak Dien Pada Tanggal : 13 Juni 2022
Kepala : Posyandu Cut Nyak Dien

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 13 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Selanga

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 14 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 14 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 14 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Selanga

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Selanga Berangkat dari : Posyandu Bungong Selanga

Pada tanggal : 14 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Selanga Pada Tanggal : 14 juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Selanga

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 14 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Selanga

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 14 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 14 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 14 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 14 juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Selanga

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Selanga Berangkat dari : Posyandu Bungong Selanga

Pada tanggal : 14 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Selanga Pada Tanggal : 14 juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Selanga

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 14 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Pekan

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 15 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 15 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 15 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Pekan

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Pekan Berangkat dari : Posyandu Bungong Pekan

Pada tanggal : 15 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Pekan Pada Tanggal : 15 Juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Pekan

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 15 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Pekan

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 15 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 15 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 15 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Pekan

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Pekan Berangkat dari : Posyandu Bungong Pekan

Pada tanggal : 15 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Pekan Pada Tanggal : 15 Juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Pekan

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 15 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Krueng Tirom

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 16 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 16 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 16 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Ke : Posyandu Krueng Tirom

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Krueng Tirom Berangkat dari : Posyandu Krueng Tirom

Pada tanggal : 16 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Krueng Tirom Pada Tanggal : 16 Juni 2022
Kepala : Posyandu Krueng Tirom

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 16 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Krueng Tirom

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 16 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 16 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 16 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16 juni 2022
Ke : Posyandu Krueng Tirom

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001

II Tiba di : Posyandu Krueng Tirom Berangkat dari : Posyandu Krueng Tirom

Pada tanggal : 16 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Krueng Tirom Pada Tanggal : 16 juni 2022
Kepala : Posyandu Krueng Tirom

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 16 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Syahyani,A.Md.Kes dr Dewi Suryati

Nip : 19710813 199603 2 002 Nip : 19810116200911 2 0001

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Srikandi 1

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 17 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 17 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 17 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 17 Juni 2022
Ke : Posyandu Srikandi 1

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Srikandi 1 Berangkat dari : Posyandu Srikandi 1

Pada tanggal : 17 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Srikandi 1 Pada Tanggal : 17 Juni 2022
Kepala : Posyandu Srikandi 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 17 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Srikandi 1

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 17 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 17 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 17 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 17 juni 2022
Ke : Posyandu Srikandi 1

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr Dewi Suryati
Nip : 19810116200911 2 0001

II Tiba di : Posyandu Srikandi 1 Berangkat dari : Posyandu Srikandi 1

Pada tanggal : 17 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Srikandi 1 Pada Tanggal : 17 juni 2022
Kepala : Posyandu Srikandi 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 17 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

Syahyani,A.Md.Kes dr Dewi Suryati

Nip : 19710813 199603 2 002 Nip : 19810116200911 2 0001

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Cempala Kuneng 1

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 20 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 20 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 20 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 Juni 2022
Ke : Posyandu Cempala Kuneng 1

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Cempala Kuneng 1 Berangkat dari : Posyandu Cempala Kuneng 1

Pada tanggal : 20 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Cempala Kuneng 1 Pada Tanggal : 20 Juni 2022
Kepala : Posyandu Cempala Kuneng 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 20 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Cempala Kuneng 1

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 20 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 20 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 20 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 20 juni 2022
Ke : Posyandu Cempala Kuneng 1

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Cempala Kuneng 1 Berangkat dari : Posyandu Cempala Kuneng 1

Pada tanggal : 20 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Cempala Kuneng 1 Pada Tanggal : 20 juni 2022
Kepala : Posyandu Cempala Kuneng 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 20 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Jeumpa 1

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 21 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 21 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 21 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 Juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Jeumpa 1

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Jeumpa 1 Berangkat dari : Posyandu Bungong Jeumpa 1

Pada tanggal : 21 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 1 Pada Tanggal : 21 Juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 21 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Jeumpa 1

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 21 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 21 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 21 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Jeumpa 1

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Jeumpa 1 Berangkat dari : Posyandu Bungong Jeumpa 1

Pada tanggal : 21 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 1 Pada Tanggal : 21 juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 21 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nelly Z SKM Nip : 19771107 200701 2 001
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a. Penata Muda TK I / III b
b. Jabatan b. Koordinator Promkes
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Jeumpa 2

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 22 Juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 22 Juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 22 Juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 Juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Jeumpa 2

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Jeumpa 2 Berangkat dari : Posyandu Bungong Jeumpa 2

Pada tanggal : 22 Juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 2 Pada Tanggal : 22 Juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 2

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 22 Juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUNGAI RAYA
Jln. Medan – Banda Aceh Desa Labuhan Keude KM. 27 Kec. Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / 2022
1. Pejabat yang berwenang KEPALA UPTD.PUSKESMAS SUNGAI RAYA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih Sunarsih,AMG Nip : 19741125 200504 2 001
Penata TK I / III d
3. a. Pangkat gol/Ruang menurut PGPS 1986 a.
b. Jabatan b. Koordinator Gizi
c Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi/penyuluhan kepada masyarakat pentingnya pemantauan

pertumbuhan dan peningkatan ketahanan gizi.

5. Alat pengangkutan yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Sungai Raya

b Tempat tujuan b. Posyandu Bungong Jeumpa 2

7. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) hari

b Tanggal berangkat b. 22 juni 2022
c Tanggal harus kembali c. 22 juni 2022
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan keluarga : Keterangan :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sungai Raya
b. Mata Anggaran b. 1.02.05.2.03.01.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Sungai Raya

PADA TANGGAL : 22 juni 2022

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
 I Berangkat dari : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 22 juni 2022
Ke : Posyandu Bungong Jeumpa 2

Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001

II Tiba di : Posyandu Bungong Jeumpa 2 Berangkat dari : Posyandu Bungong Jeumpa 2

Pada tanggal : 22 juni 2022 Ke : UPTD.Puskesmas Sungai Raya
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 2 Pada Tanggal : 22 juni 2022
Kepala : Posyandu Bungong Jeumpa 2

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala ;

V Tiba kembali : UPTD Puskesmas Sungai Raya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) dinas tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
Tanggal : 22 juni 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang singkat

Mengetahui Kepala UPTD.Puskesmas Sungai Raya

PPTK UPTD.Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Aceh Timur

dr.Amaluddin
Nip.19840101
Nip : 19840101201412
20141211001
001
Syahyani,A.Md.Kes
Nip : 19710813 199603 2 002

VI.PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memeriksa SPJ, yang melakukan perjalanan dinas, pada Pejabat
yang mengesahkan tanggal / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya ( angka 8. Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April 74
No.B - 296/MK/4/1974 ).