Tata Laksana Ketoasidosis

Diabetik
pada Anak

Ratna Dewi Artati

FK Unhas / RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo
Makassar
 Pendahuluan

Diabetes
KAD
Melitus

Faktor risiko kasus DM baru Faktor risiko kasus DM lama

• Kelalaian suntik insulin
• Usia muda (<2 thn) • Kontrol metabolik buruk
• Diagnosis terlambat • Riwayat KAD sebelumnya
• Sosek rendah • Eating disorder, gastroenteritis, remaja
• Negara DMT1 rendah • Akses yankes terbatas

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
Epidemiologi
• Insidens bervariasi, level of awareness ↑, angka kejadian ↓
• Insidens KAD pada DMT1 1-10% /pasien /tahun
• Europe 11% - 67%; Australia (1985-2000) 26%
• KAD saat diagnosis DMT2 25%

• Kematian akibat KAD: edema serebri 60-90%

• Mortalitas akibat edema serebri 21-24%.
• Lain: hipokalemia, hiperkalemia, hipoglikemia, komplikasi SSP,
hematoma, trombosis, sepsis, rhabdomiolisis, edema paru

Rosenbloom AL. Diabetes Ther. 2010;1(2):103-120

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12
 Kriteria Biokimiawi
Hiperglikemia
à glukosa darah >200 mg/dL (>11 mmol/L)
à Pada kasus-kasus yg jarang à glukosa darah <11 mmol/L
(ketoasidosis euglikemik)

Asidosis
à Darah vena pH <7,3 dan/atau HCO3 < 15 mEq/L

Ketonemia dan ketonuria

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Ogle G, eet al. Pocketbook for Management of Diabetes in Childhood and Adolescence in Under-Resourced
Countries 2nd Ed.
 Patofisiologi

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

 Klasifikasi KAD
Berdasarkan derajat asidosis

• pH >7.2 dan < 7.3 dan HCO3 <15 mmol/L

Ringan

• pH >7.1 dan < 7.2 dan HCO3 <10 mmol/L

Sedang

• pH < 7.1 dan HCO3 < 5 mmol/L

Berat

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Rosenbloom AL. Diabetes Ther. 2010;1(2):103-120
Manifestasi Klinis

Gejala klasik DM : poliuria, polidipsi, serta penurunan berat badan

Dehidrasi, dengan derajat yang bervariasi

Mual, muntah, nyeri perut, takikardi, hipotensi, turgor kulit menurun,

dan syok

Perubahan kesadaran dengan derajat yang bervariasi, mulai dari

bingung sampai koma

Pola napas Kussmaul

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

 Tujuan Tata Laksana KAD
Koreksi dehidrasi

Koreksi asidosis dan perbaikan ketosis

Pemulihan glukosa darah hingga mendekati

normal

Pemantauan komplikasi dan penanganannya

Identifikasi dan tangani faktor pencetus

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12
TATA LAKSANA KAD (1)
TATA LAKSANA KAD (2)
TATA LAKSANA KAD (2)
 Tata Laksana Awal
Amankan ABC
Ø ABC Evaluasi
Ø 2 kateter iv Ø GCS
Ø BB Laboratorium
Ø Derajat dehidrasi Ø glukosa plasma, elektrolit
Ø Infeksi serum (anion gap), analisis
Ø Gukosa darah dan gas darah (pH, HCO3 dan
kadar beta hidroksi pCO2) vena, kadar BOHB,
butirat (BOHB) darah tepi lengkap
Ø Serum kreatinin, osmolalitas
plasma, serum albumin,
HbA1c fosfor, magnesium
Urinalisis
Kultur (jika demam/tanda infeksi)
EKG

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

 Cairan dan Insulin

-Restorasi perfusi à meningkatkan

asupan glukosa dan filtrasi glomeruler
à menghambat asidosis
-Menghentikan ketogenesis
-Mengganti elektrolit yg hilang
-Memudahkan intervensi saat komplikasi

Pemberian insulin dan cairan harus terpisah à syringe pump atau 2 jalur infus
Insulin denaturasi à Infus dan peralatan lain ganti setiap 24 jam

Rosenbloom AL. Diabetes Ther. 2010;1(2):103-120

PEMBERIAN CAIRAN

• Syok : NaCl 0.9%/Ringer’s Laktate 20

ml/kg bolus secepatnya.
Resusitasi • Umumnya 10-20 ml/kg/jam dalam 1-2 jam,
diulang bila perlu.

• Cairan Nacl 0.9% + KCL (bila diuresis +)

Penggantian • Perhitungkan balans cairan
defisit • Kecepatan rehidrasi dihitung untuk 48 jam,
cairan/rehidrasi hiperosmolaritas kronik
penurunan osmol perlahan.
memerlukan

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014:15(Suppl.20): 154–179

 Cara Penghitungan Kebutuhan Cairan pada KAD

1. Tentukan derajat dehidrasi .... % (A)

2. Tentukan defisit cairan A x Berat Badan (kg) x 1000 = B ml

3. Tentukan kebutuhan rumatan untuk 48 C ml

jam (tabel 2)
4. Tentukan kebutuhan total dalam 48 (B+C) ml
jam
5. Tentukan dalam tetesan per jam (B+C)/48 = …. ml/jam

Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.

Clinical Paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655 15
 Estimasi Derajat dehidrasi

Ringan Sedang Berat

(infants ≤5%/ (infants 6%-10%/ (infants >10%-15%/
children ≤3 %) children 4%-6%) children >6%-10%)
Keadaan klinis Sadar Somnolen, iritabel Letargi

Tekanan darah Normal Normal Low

Denyut jantung Normal Meningkat/denyut Cepat/denyut kuat
lemah
Pengisian kapiler Normal 2 detik >3 detik
Turgor kulit Normal Tenting Tidak ada
Mata Normal Agak redup/turgor Redup/soft eyeball
eyeball menurun
Mukosa oral/bibir Lembab Kering Sangat kering
Output urin Normal Kurang Anuria
Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
 Kebutuhan Cairan Rumatan

Berat Badan Kebutuhan Cairan per Hari

3 – 10 kg 100 mL/kg

10 – 20 kg 1000 mL + 50 ml/kg setiap kg BB di atas 10 kg

≥ 20 kg 1500 mL + 20 ml/kg setiap kg BB di atas 20 kg

Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.

Clinical paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655 17
Cairan Rehidrasi - Two bag system
Bag 1 : Saline + 20 mEq/L K-
Pump acetate and 20 mEq/l K-
phosphate

Bag 2 : 10 % dextrose and

Pump
Patient

Saline + 20 mEq/L K-acetate

and 20 mEq/L K-phosphate

Insulin Pump : Insulin at 0.05 –

Pump 0.1 units/kg/h

Contoh:
Kecepatan infus total = 200 mL/jam
Trifuse
Jenis cairan Kec infus A Kec. Infus B
akhir (%) mL/jam mL/jam

D0 200 0
D5 100 100
D7.5 50 150
D10 0 200

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

 Insulin

q Short-acting q Mulai 1-2 jam setelah

pemberian cairan
Jenis q Rapid-acting
q Risiko hipokalemia.

q intravena (IV)
q Lakukan flushing pada karet Rute Waktu
infus sebelum dipasang

q Dosis insulin 0,05 - 0,1 IU/kgBB/jam

q Tidak perlu bolus
Dosis q Buat line IVFD untuk insulin, kadar
cairan 1 ml = 0,1 IU insulin

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

 Terapi insulin
Kecepatan penurunan gula darah maksimal:
75 - 100 mg/dL/jam.

Tujuan pemberian
Gula darah insulin
≤ 250 mg/dL, infus bukan hanya
diganti dengan
menormalkan
D5%/NaCl 0.9%GD, tetapi
1:1 atau D5%sekaligus
in ¼ NS
mengatasi asidosis. Jangan hentikan
insulin selama asidosis masih ada
Koreksi Natrium dilakukan atas indikasi (Na < 120
walaupunmEq/L)
GD < 250mg/dl

Atur laju kecepatan insulin dan pemberian dekstrose 20

→ kadar gula darah 90 - 180 mg/dL
Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
 Kalium
Semua pasien KAD perlu koreksi kalium
Hipokalemia: kalium saat resusitasi cairan awal
sebelum insulin atau setelah resusitasi
bersamaan dengan mulai pemberian insulin
Hiperkalemia (K+ >6 mEq/L): tunda pemberian
kalium sampai diuresis normal
Digunakan kalium fosfat, klorida atau asetat

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

Tata laksana Gangguan Kalium
K+ <2.5 mEq/L K+ 2.5 – 3.5 mEq/L K+ 3.5 – 5.5 mEq/L K+ >5.5 mEq/L

• Berikan KCl 40-60 • Jangan berikan KCl

• Berikan KCl 1 • Berikan KCl 20-40
mEq per liter cairan hingga K+ <5.5
mEq/KgBB – evaluasi mEq per liter cairan
tiap 1 jam IVFD mEq/L
IVFD
• Monitor EKG • Evaluasi tiap 1 jam • Evaluasi tiap 1 jam
• Evaluasi tiap 1 jam • Monitor EKG
• Tunda pemberian insulin • Monitor EKG
• Target K + > 2.5 mEq/L

K+ 3.5 – 5.5 mEq/L

K+ <2.5 mEq/L K+ 3.5 – 5.5 mEq/L

K+ 2.5 – 3.5 mEq/L

K+ > 3.5 mEq/L

Laju pemberian maksimum : 0.5 mmol/Kg/jam

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

 Natrium
Pseudohiponatremia : kadar Na terukur rendah karena dilusi

Rumus perkiraan koreksi natrium:

1.6 (glukosa – 100 mg/dL)
Corrected Natrium = Na (periksa) + --------------------------
100

Natrium dikoreksi > 160 mmol/L à hipernatremia à risiko

edema otak à rehidrasi 48-72 jam

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

 Asidosis

Terapi bikarbonat dapat menyebabkan asidosis SSP

paradoksikal dan meningkatkan risiko terjadinya
hipokalemia

Bikarbonat dapat digunakan pada kondisi hiperkalemia

berat atau jika pH darah < 6,9
Dosis 1-2 mEq/kg BB diberikan IV selama > 60 menit

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

 Edema Otak
• Akut dan tidak dapat diprediksi
• Terjadinya dalam 24 jam pertama pengobatan (4-12 jam
Klinis pertama)
• Usia lebih muda (<5 th)
• Penderita DM baru
• Gejala DM yang lebih lama.

• Hipokapnia
• BUN yang meningkat.
• Asidosis berat.

Faktor Risiko •
•
Pemberian bikarbonat sebagai koreksi asidosis.
Kegagalan peningkatan natrium sewaktu diterapi.
• Pemberian cairan yang massif dalam 4 jam pertama atau > 4 L/m2/24
jam
• Pemberian insulin pada awal terapi cairan

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
 Tanda neurologis
spesifik, mis : Palsi
N.Cranialis
Perubahan status Peningkatan TD
neurologis (gelisah,
irritable, pusing) (diastolic)

Nyeri kepala dan Waspada

Saturasi O2 ↓
laju jantung/ nadi Edema (sianosis)
menurun otak

• Bila ragu-ragu segera berikan Mannitol 0.5-1 gr/kgbb IV drips (20 menit), di ulang
bila tidak respon dalam 30 menit – 2 jam
• Kecepatan cairan IV dikurangi 1/3 nya.
• Alternatif : NaCl 3 % - 2.5-5 ml/Kg dalam 30 menit
Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92
Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
 Pemantauan

Tanda vital (tiap jam)

Balans cairan tiap jam

KAD berat à EKG

Glukosa darah kapiler / jam

Lab: 4-6 jam (berat: per jam)

Tanda-tanda edema serebri

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

Fase Pemulihan
ØBelajar minum/makan setelah sebelumnya “Nil by Mouth”
ØPeralihan dari insulin drip ke insulin subkutan (rapid acting)
ØBoleh coba minum bila keadaan stabil secara metabolik, yaitu :

Gula darah (mg/dl) < 250

pH > 7,3
HCO3 (mmol/L) > 15

ØCairan rendah kalori (air putih) dapat diberikan untuk dicoba apakah
penderita sudah dapat diberi per oral

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
Kapan Insulin IV Drip Diganti Subkutan?
Pemberian insulin iv drip dapat dihentikan, bila :

Kesadaran penderita baik

Secara metabolik keadaan stabil
Penderita sudah dapat makan sedikitnya 1 kali

Saat terbaik saat sebelum makan :

• Berikan insulin subkutan 15 – 30 menit (insulin kerja cepat) sebelum makan

dimulai
• Insulin iv drip sampai 60 – 90 menit setelah insulin subkutan diberikan

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
Pengaturan Insulin IV Drip pada Saat Makan

Pertahankan insulin IV drip sampai penderita sudah dapat makan sedikitnya 1 kali.

Untuk makanan kecil (snack) kecepatan insulin drip diberikan 2 kali jumlah sebelumnya
dimulai saat penderita makan dan dipertahankan sampai 1/2 jam setelah selesai makan,
lalu kembali ke dosis sebelumnya.

Untuk makan besar (breakfast,lunch,dinner) kecepatan insulin drip diberikan 2 kali

jumlah sebelumnya dimulai saat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 jam setelah
makan. Setelah itu kembalikan insulin ke dosis sebelumnya.

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
TAKE HOME MESSAGES
1. Urutan tata laksana KAD adalah :
atasi syok, rehidrasi cairan, pemberian
insulin iv drip, koreksi kalium, koreksi Na,
koreksi asidosis (?)
2. Jenis cairan rehidrasi : NaCl 0,9%, Ringer lactat,
(kadang-kadang diperlukan penambahan
dekstrose), bukan koloid.
TAKE HOME MESSAGES
3. Tujuan pemberian insulin selain menormalkan
GD, tetapi sekaligus mengatasi asidosis.
Jangan hentikan insulin selama asidosis
masih ada, walaupun GD < 250 mg/dl.
4. Koreksi insulin iv drip, bukan iv bolus.
5. Koreksi insulin iv drip jangan pada awal terapi.
6. Jenis insulin : rapid/reguler.