Surat Pernyataan Disiplin PNS

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SD NEGERI 15 TANAH LUAS
Jalan : Blang Pie Gampong Blang Trieng Kecamatan Tanah Luas
Kode Pos. 24385 NPSN : 10113643 Email : sdnegeri15tanahluas@yahoo.com

Anak lampiran I-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2017

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT
Nomor: 422/ ...../2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : MUKHSIN,S.PD SD
Nip : 19721231199803 1016
Pangkat /Gol.Ruang : Pembina TK.I, IV/b
Jabatan : Kepala SD Negeri 15 Tanah Luas
Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menerangkan


Nama :
Nip :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi : SD Negeri 15 Tanah Luas
Kabupaten Aceh Utara
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blang Trieng, 30 september 2020
Kepala SD Negeri 15 Tanah Luas

MUKHSIN, S.Pd.SD
Nip197212311998031016

Anda mungkin juga menyukai