KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.

1 2 3 4
2 Meningkatkan a. Persentase KegiatanVerifikasi di 100%
Akutanbilitas,Verifikasi dan setiapBelanja yang
Pelaporan Keuangan ( PPK ) sesuaidengananggaran
b. Persentase 100%
KegiatanPelaporanataskegiatanKeuan
gan
c. SebagaiKoordinasidalamPenyusunan 4
RSB dan RBA( Dokumen RSB, RBA
Indikatif, RBA Difinitif, RBA perubahan
)
d. Persentase 100%
KegaitanpengelolaanKeuangansesuair
encana
e.

f.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
3 Meningkatkan Pengelolaan a. Persentase kegiatan 100%
Pelaksanaan Kegaiatan PengendalianpelaksanaanKegiatansesu
Keuangan ( PPTK ) aidenganrencanadansumberdana
b. Persentase kegiatan 100%
Pelaporanataspelaksanaankegiatan
c. Persentase kegiatan 100%
penyiapandokumenanggaranatasbeban
pengeluaranpelaksanaankegaiatan

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
4 Meningkatkan Pengelolaan a. Persentase Kegiatanmembantu PPTK 100%
Pelaksanaan Kegaiatan dalampengendaliankegiatandenganre
Keuangan ( STAF PPTK ) ncanadansumberdana
b. Persentase kegiatan untukmembantu 100%
PPTK
dalamPelaporanataspelaksanaankegiat
an
c. Persentase kegiatanUntukmembantu 100%
PPTK dalam
Halpenyiapandokumenanggaranatasbe
banpengeluaranpelaksanaankegaiatan
d.

e.

f.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
5 Meningkatkan Penatausahaan a. Persentase kegiatan 100%
terhadap seluruh Penerimaaan penatausahaanterhadapseluruhpenerim
keuangan di Puskesmas aandanpenyetoranataspenerimaan
( Bendahara Penerima yang diterimapuskesmas
Pembantu )
b. Persentase kegiatan 100%
PelaporanterhadapPertanggungjawaba
npenerimaansetiapbulanyakepadakepal
aPuskesmas

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
6 Meningkatkan Penatausahaan a. Persentase kegiatan 100%
terhadap seluruh Pengeluaran penatausahaanterhadapseluruhPengelu
keuangan di Puskesmas aran yang menjaditanggungjawabnya
( Bendahara Pengeluaran
Pembantu ) b. Persentase kegiatan 100%
PelaporanterhadapPertanggungjawab
anPengeluaransetiapbulanyakepadak
epalaPuskesmas

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
7 Meningkatkan Penatausahaan a. Persentase kegiatan 100%
terhadap Penerimaaan penatausahaanterhadapseluruhpenerim
keuangan di Puskesmas Induk aandanpenyetorankepadaBenadaharaP
( Kasir ) enerimapembantu
b. Persentase kegiatan 100%
PelaporanterhadapPertanggungjawaba
npenerimaandarisetiapPoliPelayanan

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
7 Meningkatkan Penatausahaan a. MembuatrencanaPelaksanaanKegiatan 100%
terhadap Penerimaaan pengadaan barang
keuangan di Puskesmas Induk
b. Melaksanakan persiapan dan 100%
( Pejabat Pengadaan)
pelaksanaan pengadaan langsung
c. Melaksanakan E-purchasing 100%
pengadaan barang

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 KOP PUSKESMAS

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Stafpuskesmas
Jabatan : Sesuai SK

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama :NamaKepalaPuskesmas
Jabatan : KepalaPuskesmas _____________ KabupatenPonorogo

Selaku atasan langsung pihak pertama,selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanjiakanmewujudkan target kinerja yang seharusnyasesuai lampiran

perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2020
PUSKESMAS __________ KABUPATEN PONOROGO

No SasaranStrategis IndikatorKinerja Target

.
1 2 3 4
7 Meningkatkan Penatausahaan a. MembuatrencanaPelaksanaanKegiatan 100%
terhadap Penerimaaan pengurus barang
keuangan di Puskesmas Induk
b. Mencatat seluruh barang milik daerah 100%
( Pengurus Barang )

c. Melakukan pencatatan BMD yang

dipelihara/diperbaiki
d. Menyiapkan usulan penghapusan BMD
yang rusak
e. Membuat laporan penerimaan dan
pengeluaran BMD
f

Ponorogo, Januari 2020

PihakKedua, PihakPertama,

KepalaPuskesmas Staf
Pembina NIP.
NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19610510 198901 2 001