PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jl. Pulau Seribu Penarukan-Singaraja. Tlp. (0362) 26809
E-mail. Puskbllg3@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN

KEGIATAN PERJALANAN DINAS
NOMOR : / / BAST / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh empat bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP : 196004121988031012
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sri Achyati,A.Md.Keb

NIP : 196912011990122003
Jabatan : Bidan Penyelia (bertindak atas nama daftar penerimaan terlampir)
Selaku PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Buleleng III Nomor 870/087/III/BLLIII/2020 Tentang
perjalanan Dinas dalam daerah untuk Belanja Pemberian Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang
Menangani COVID-19 untuk menunjang kegiatan Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan
Penanggulangan Wabah Bulan Maret 2020 sesuai dengan SPT, SPPD dan daftar dan Perincian
Penerima uang terlampir.
2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA, dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan
selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan uang perjalanan dinas dalam daerah sesuai rincian daftar
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja, 24 Agustus 2020

Jabatan Bidan Penyelia PIHAK PERTAMA
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng

Sri Achyati,A.Md.Keb dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 196912011990122003 NIP. 196004121988031012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jl. Pulau Seribu Penarukan-Singaraja. Tlp. (0362) 26809
E-mail. Puskbllg3@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN

KEGIATAN PERJALANAN DINAS
NOMOR : / / BAST / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh empat bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP : 196004121988031012
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sri Achyati,A.Md.Keb

NIP : 196912011990122003
Jabatan : Bidan Penyelia (bertindak atas nama daftar penerimaan terlampir)
Selaku PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Buleleng III Nomor 870/106/IV/BLLIII/2020
Tentang perjalanan Dinas dalam daerah untuk Belanja Pemberian Insentif bagi Tenaga
Kesehatan yang Menangani COVID-19 untuk menunjang kegiatan Peningkatan Surveilans
Epidemiologi dan Penanggulangan Wabah Bulan April 2020 sesuai dengan SPT, SPPD dan
daftar dan Perincian Penerima uang terlampir.
2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA, dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan
selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan uang perjalanan dinas dalam daerah sesuai rincian daftar
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja, 24 Agustus 2020

Jabatan Bidan Penyelia PIHAK PERTAMA
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng

Sri Achyati,A.Md.Keb dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 196912011990122003 NIP. 196004121988031012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jl. Pulau Seribu Penarukan-Singaraja. Tlp. (0362) 26809
E-mail. Puskbllg3@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PELAKSANAAN

KEGIATAN PERJALANAN DINAS
NOMOR : / / BAST / / 2020

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh empat bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP : 196004121988031012
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Siti Nurul Aisiyah

NIP : 197501242010012011
Jabatan : Dokter Pertama (bertindak atas nama daftar penerimaan terlampir)
Selaku PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Buleleng III Nomor 870/119/V/BLLIII/2020 Tentang
perjalanan Dinas dalam daerah untuk Belanja Pemberian Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang
Menangani COVID-19 untuk menunjang kegiatan Peningkatan Surveilans Epidemiologi dan
Penanggulangan Wabah Bulan Mei 2020 sesuai dengan SPT, SPPD dan daftar dan Perincian
Penerima uang terlampir.
2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA, dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan
selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan uang perjalanan dinas dalam daerah sesuai rincian daftar
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja, 24 Agustus 2020

Jabatan Bidan Penyelia PIHAK PERTAMA
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng

dr. Siti Nurul Aisiyah dr.I Gusti Nyoman Mahapramana

NIP. 197501242010012011 NIP. 196004121988031012