SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

(SPTM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hubungan keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dengan pasien

Dalam hal ini bertindak selaku penanggung jawab pasien :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien tersebut di atas

merupakan fakir miskin/masyarakat tidak mampu/keluarga miskin dan tidak
mendapatkan pelayanan yang dijamin oleh program jaminan kesehatan pada Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan atau program asuransi kesehatan lainnya,
untuk itu kami mohon mendapatkan bantuan biaya pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku.
Apabila pernyataan yang kami sampaikan ini ternyata tidak benar, maka kami
sanggup mengganti seluruh biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh
Pemerintah Daerah dan mempertanggungjawabkan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, …………… 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah
(materai)

……………………………… ………………………………

Saksi-Saksi :

Ketua RW dan Ketua RT

1 Nama : ………..…….. ……….. 2 Nama : ………..…….. ………..

KK Sekitar
No Nama Tanda Tangan No Nama Tanda Tangan
1 ……………………... ……………. 5 ………………... …………….
2 ……………………... ……………. 6 ………………... …………….
3 ……………………... ……………. 7 ………………... …………….
4 ……………………... ……………. 8 …………………... …………….
 KOP SURAT (Desa/Kelurahan)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Desa / Lurah
Alamat : ……………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Benar-benar merupakan keluarga miskin yang telah memenuhi kriteria

masyarakat miskin sebagai berikut :
KONDISI *
NO INDIKATOR MASYARAKAT MISKIN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Tidak mempunyai sumber mata pencaharian Jumlah Anggota
dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian Keluarga
tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi sebanyak : …
kebutuhan dasar orang
2. Mempunyai pendapatan keluarga perkapita di bawah
garis kemiskinan berdasarkan standar yang
ditetapkan oleh Badan Pusat Statistik
3. Mempunyai pengeluaran sebagian besar digunakan
memenuhi konsumsi makanan pokok dengan sangat
sederhana
4. Tidak mampu atau mengalami kesulitan untuk
berobat ke tenaga medis, kecuali puskesmas atau
yang disubsidi pemerintah/Pemerintah Jawa
Tengah/ Pemerintah Daerah
5. Tidak mampu membeli pakaian baru satu kali dalam
satu tahun untuk setiap anggota keluarga
6. Mempunyai kemampuan hanya menyekolahkan
anaknya sampai jenjang pendidikan sekolah lanjutan
tingkat pertama
7. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8
(delapan) meter persegi per orang anggota keluarga
8. Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari
bamboo/kayu/tembok degan kondisi tidak
baik/kualitas rendah, tembok tanpa diplester atau
diplester dengan kualitas rendah
9. Jenis lantai bangunan tempat tinggal berupa tanah
atau kayu/semen/keramik dengan kondisi tidak
baik/kualitas rendah
10. Atap terbuat dari ijuk/rumbia atau
genteng/seng/asbes dengan kondisi tidak baik/
kualitas rendah
11. Tidak memiliki fasilitas buang air besar
keluarga/bersama dengan rumah tangga lain
12. Sumber penerangan rumah tangga tidak
menggunakan listrik atau menggunakan listrik tanpa
meteran
13. Mempunyai sumber air minum berasal dari sumur
atau mata air tidak terlindung/air sungai/air hujan
14. Mempunyai harta benda dalam 1 (satu) keluarga yang
mudah dijual, tidak termasuk prasarana dan sarana
 untuk mencari nafkah, dengan nilai paling banyak 3
(tida) kali nilai garis kemiskinan yang ditetapkan oleh
Badan Pusat Statistik dikalikan jumlah anggota
keluarga.
15. Mempunyai tanggungan anggota keluarga
penyandang disabilitas, penderita penyakit kronis
dan/atau lanjut usia yang memerlukan biaya
perawatan dan/ atau pengobatan dalam jangka
panjang
16. Kriteria lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Sehingga layak untuk mendapatkan Jaminan kesehatan Program Kesehatan

Daerah dari Pemerintah Kabupaten Purworejo
Apabila tidak memenuhi kriteria berdasarkan verifikasi Dinas Sosial
PPKB, maka Pemerintah Desa bertanggungjawab mengganti seluruh biaya
pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari terbukti bahwa keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan
yang sesungguhnya, maka saya bersedia mempertanggung-jawabkannya dan
diproses sesuai hukum yang berlaku.

Purworejo, ……………..2023
Petugas Verifikasi, *** Kepala Desa/Lurah

(…………………………)
(………………………..)

Mengetahui,
Camat ………….,

(………………….……)