Kode Rek :

Bendahara JKN Puskesmas Suko

Lima puluh ribu rupiah

Sosialisasi Permenkes Baru dalam layanan
Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Imunisasi di Desa bagi Bidan Desa
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Ke : Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo
Puskesmas : Suko
Kecamatan : Maron

Mengetahui Lunas dibayar tgl,

Kepala Puskesmas Suko Bendahara Yang menerima

MUJOKO, SKM.,M.Kes. Baihaqi Fatoni Devy Nurika F.

NIP. 19651222 199703 1 004 NIP. 19800729 200701 1 004

50,000
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl.Raya Gending No.118 Telp (0335) 611738
PROBOLINGGO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /426.102.27/2017

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPPA SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2017

MEMERINTAHKAN :

Kepada 1. Nama : Devy Nurika F.

NIP : 19870206 201001 2 011
Pangk/Gol : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan Desa

Untuk : Perjalanan Dinas dlm rangka kegiatan :

Sosialisasi Permenkes Baru dalam layanan Imunisasi di Desa bagi Bidan Desa
Tujuan : Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo
Tanggal : 25 Oktober 2017

Dikeluarkan di : Gending
Pada Tanggal : 25 Oktober 2017
Mengetahui
Kehadirannya Kepala Desa / Dusun Kepala Puskesmas Gending

MUJOKO, SKM.,M.Kes.
NIP. 19651222 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jl.Raya Klaseman-Maron Km 2,3.Telp.(0335) 7640118
PROBOLINGGO

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ /426.102.25/2017

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Devy Nurika F.

perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. 19870206 201001 2 011

b. Jabatan / instansi b. Bidan Desa
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas Sosialisasi Permenkes Baru dalam layanan Imunisasi di Desa bagi Bi

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gending

b. Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kab.
Probolinggo

a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu)Hari

7 b. Tanggal berangkat b. 25 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali c. 25 Oktober 2017

Pembebanan anggaran
8 a. Satuan Kerja Perangkat Daerah a. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
b. Akun (Nomor DPA) b.

9 Keterangan lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Maron
Pada Tanggal :25 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Probolinggo

dr. H. Shodiq Tjahjono, MM.Kes

NIP. 19640401 198903 1 013
an Imunisasi di Desa bagi Bidan Desa
 Berangkat dari Puskesmas Gending
( Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 25 Oktober 2017
Ke Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas Suko

Lasirin, SKM,MMKes
NIP. 19640203 198903 1 020
I Berangkat dari Puskesmas Gending
Tiba di Ruang Pertemuan Mawar DinaKe Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan
Pada tanggal 25 Oktober 2017 Pada tanggal 25 Oktober 2017
Kepala ……………………………. Kepala …………………………….

………………………………… …………………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
II Berangkat dari :……………………………..
Tiba di : …………………………… Ke : …………………………….
Pada tanggal : …………………………... . Pada tanggal : …………………………….
Kepala : ……………………………. Kepala : …………………………….
……………………………………. …………………………………….

( (…………………………………) (…………………………………)
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
III Berangkat dari :……………………………..
Tiba di : …………………………… Ke : …………………………….
Pada tanggal : …………………………... . Pada tanggal : …………………………….
Kepala : ……………………………. Kepala : …………………………….
……………………………………. …………………………………….

(…………………………………) (…………………………………)
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
IV Tiba kembali di Puskesmas Gending Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perja-
( Tempat Kedudukan ) lanan tersebut di atas adalah benar dilakukan atas
Pada tanggal 25 Oktober 2017 perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Suko

Lasirin, SKM,MMKes dr. H. Shodiq Tjahjono, MM.Kes

NIP. 19640203 198903 1 020 NIP. 19640401 198903 1 013

V CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :
VI Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas,
pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

Yusuf Abdul Ghoni, S.Kep.Ns., M.Si

Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo NIP. 19670406 198812 1 001

Lasirin, SKM,MMKes
NIP. 19640203 198903 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl.Raya Gending No.118 Telp (0335) 611738
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2021

2. Nama Petugas : 2. Yeni Ni'matul Isroiyah, S.E

3. Tujuan Perjalanan : Ruang Bidang Akuntansi Lantai II, BKD Kab. Probolinggo

4. Tanggal Perjalanan : 28 Desember 2021

5. Maksud Perjalanan : Persiapan Penyusunan Laporan Keuangan Daerah TA 2021

6. Hasil Kunjungan :

Gending, 29 Desember 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gending Pelapor,

dr. PUNGKI ARIYANTI YENI NI'MATUL ISROIYAH, S.E

NIP. 19800705 201411 2 001 NIP. 19971127 202012 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl.Raya Gending No.118 Telp (0335) 611738
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
2(DPPA SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2022

2. Nama Petugas : 1. dr. Pungki Ariyanti

2. Laily Muharromah, SST
3. Dyah Puspita Febrianty Saputri, Md.Keb
4. Amiril Mukminin, S.Kep.Ners.
3. Tujuan Perjalanan : Ruang Pertemuan KPRI Prastiwi Kabupaten Probolinggo

4. Tanggal Perjalanan : 29 Juli 2022

5. Maksud Perjalanan : Bimtek Implementasi Tripel Elimination HIV, Sifilis dan Hepatitis pada Bumil
untuk Pencegahan Stunting pada Anak
6. Hasil Kunjungan :

Gending, 29 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gending Pelapor,

dr. PUNGKI ARIYANTI LAILY MUHARROMAH, SST

NIP. 19800705 201411 2 001 NIP. 197812132008012016
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl.Raya Gending No.118 Telp (0335) 611738
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2022

2. Nama Petugas : 1. Elly Setyowati, A.Md.,Kep.

2. Yeni Ni'matul Isroiyah, S.E

3. Tujuan Perjalanan : Ruang Bidang Akuntansi BPPKAD Lantai II Kantor Bupati Probolinggo

4. Tanggal Perjalanan : 08 September 2022

5. Maksud Perjalanan : Rekonsiliasi Belanja BLUD Periode 01 Januari - 30 Juni 2022

6. Hasil Kunjungan :

Probolinggo, 08 September 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gending Pelapor,

dr. PUNGKI ARIYANTI YENI NI'MATUL ISROIYAH, S.E

NIP. 19800705 201411 2 001 NIP. 19971127 202012 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl.Raya Gending No.118 Telp (0335) 611738
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2022

2. Nama Petugas : dr. Pungki Ariyanti

3. Tujuan Perjalanan : UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati Jl. Argotunggal No. 1
Lawang, Malang

4. Tanggal Perjalanan : 12 - 23 September 2022

5. Maksud Perjalanan : Pelatihan Manajemen Puskesmas

6. Hasil Kunjungan :

Probolinggo, 24 September 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gending Pelapor,

dr. PUNGKI ARIYANTI dr. PUNGKI ARIYANTI

NIP. 19800705 201411 2 001 NIP. 19800705 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jl.Raya Gending No.118 Telp (0335) 611738
PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPPA SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun Anggaran 2022

2. Nama Petugas : Laily Muharromah, SST

Reni Fitri Aprilia, A.Md.Kom

3. Tujuan Perjalanan : Ruang Bougenvil Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

Jl. Panglima Sudirman No. 403 Kraksaan

4. Tanggal Perjalanan : 15 Desember 2022

5. Maksud Perjalanan : Menjadi Peserta Bimtek Aplikasi Anjab ABK Kemendagri

6. Hasil Kunjungan :
 Probolinggo, 15 Desember 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gending Pelapor,

dr. Pungki Ariyanti Laily Muharromah, SST

NIP. 19800705 201411 2 001 NIP. 19941128 202203 1 003