L IP A M IT R A N U S A

Standar 3.4-3.7

dr. Magdalena Sitorus, M.KES

 LIPA MITRA N U S A

Pelayanan Anastesi dan Tindakan

Pelayanan Gizi
Table of Content Pelayanan Pemulangan Pasien

Pelayanan Rujukan
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

S T A N D A R 3 .4

Pelayanan
Anestesi Lokal
dan Tindakan
1.Pelayanan anestesi local dan tindakan di
Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar.
2.Tersedia pelayanan anestesi local dan tindakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

K R IT E R IA 3 .4 .1

Pelayanan anestesi lokal di Pukesmas

dilaksanakan sesuai dengan standar dan
peraturan perundang-undangan.

POKOK PIKIRAN
Dalam pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap di
Puskesmas,terutama pelayanan gawat darurat,
pelayanan gigi, dan keluarga berencana, kadang- kadang
memerlukan tindakan yang membutuhkan anestesi lokal.
Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan perundang- undangan serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/813/2019 TENTANG FORMULARIUM NASIONA

KMK NO 251 TAHUN 2015 TENTANG:PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN

KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

KMK no 1186 tan 2022 ttg PPK bagi Dokter di FKTP

Standar 3.4 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.4.1

Proses 1.D ok ter,d ok ter gigi,

Pelayanan anestesi lokal 1.SK ten tan g
pelayanan perawat, bidan, d a n
dilakukan oleh tenaga pelayanan
Telaah r ekam m e d i s anestesi oleh tenaga kesehatan
kesehatan yang anestesi
pasien dengan tenaga 2.P en ggalian
a) ko m p e t e n sesuai 2.SO P
anestesi kesehatan in form asi ten tan g
dengankebijakan d a n p elayan an
(m en yesu aik an pelaksanaan
prosedur (R, D, O, W). anestesi
kondisi di anestesi lokal di
Puskesmas) puskesmas

Jenis, dosis, d a n teknik Telaah R M : ad a

anestesilokal d a n p e m a n t a u a n status
p e m a n t a u a n status fisiologis pasien, ada
fisiologi pasien selama laporan Tindakan
b)
pember ian anestesi lokal meliputi jenis, dosis
oleh petugas dicatat d a n tehnik anestesi
d a l a m r ekam m e d i s setiap m e l a k uk an
pasien (D). Tindakan
 Laporan anestesi dan pembedahan
No. RM :
CONTOH
Nama pasien :
Tanggal lahir : Laporan anestesi dan
Dokter operator :
Jenis Anestesi : lidocaine 2% plus adrenalin Tindakan emergency /
Tehnik anestesi : Block atau infiltrasi?
Dosis obat anestesi : 2 cc berisiko
Diagnosa : abses
PEMANTAUAN SELAMA TINDAKAN
Uraian Sebelum Selama Sesudah
Tanggal / jam
TD
Suhu
Nadi
Petugas (nama &
ttd)
LAPORAN PEMBEDAHAN :

Kota / kabupaten , ………………………………………..

DPJP
(……………………………………)
Ttd & nama terang
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

• Persalinan normal yang ada Tindakan

Contoh
hecting perineum
Minor Surgery
• Operasi lymphoma, clavus. menggunakan
• Cabut gigi dewasa. surgical check list
• Ekstraksi kuku.
• KB implant Standar 5.3.4 : Proses untuk memastikan tepat Pasien ,tepat
• Pelepasan /pemasangan IUD prosedur dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani operasi atau Tindakan medis
• Operasi mata misal cataract
• dll
 Sebelum masuk ruang tindakan Sebelum insisi Sebelum keluar ruang tindakan
(sign in) (time out) (sign out)

Pasien sudah dipastikan : Perawat / bidan komunikasi dengan tim :

C □Identitasnya □ Pastikan semua anggota tim memperkenalkan □ Nama prosedur yang dicatat
O □ Sisi operasi nama dan perannya □ Kebenaran jumlah instrument, jarum
N □ Prosedur □ Bagaimana specimen label (termasuk nama
T Dokter / perawat / bidan komunikasi secara verbal : pasien)
O Tanda operasi : □ Pasien □ Apakah ada masalah pada alat (instrument, dll)
H □ Ada □ Sisi pembedahan
□ Tidak □ Prosedur
S □ Cek keselamatan Anestesi
U □ Oximetri siap dan berfungsi Antisipasi keadaan klinis :
R □ Dokter review keadaan klinis, langkah – langkah
G Tanda pasien Alergi : yang tidak diharapkan, lama operasi, antisipasi
I □ Ada kehilangan darah
C □ Tidak □ Perawat / bidan review alat, perlengkapan, duk /
A kain, bahan habis pakai sudah steril
L Ada resiko Aspirasi :
□ Ada Apakah antibiotik telah diberikan
C □ Tidak □ Ya
H □ Tidak
E Ada resiko perdarahan :
C □ Ada (sudah siapkan transfusi)
K □ Tidak
L Verifikasi Verifikasi
I Perawat / bidan Perawat / bidan
S Verifikasi
T Perawat / bidan ( )
( )
( ) Dokter
Dokter
( )
( )
Penilaian pre anestesi secara digital (ERM)
Sign-In sebelum anestesi secara digital (ERM)
Time-Out secara digital (ERM)
Sign-Out secara digital (ERM)
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

S T A N D A R 3 .5

Pelayanan Gizi
1.Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien
dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien
secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya, dan bila pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
S TA N D A R A K R E D I TA S I P U S K E S M A S

K R IT E R IA 3 .5 .1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang
tersedia secara reguler.

POKOK PIKIRAN
Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan
kepada pasien berdasarkan pengkajian gizi, yang
meliputi terapi diet, konseling gizi,dan pemberian
makanan khusus dalam rangka penyembuhan pasien
dan pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai.

Oleh karena itu, makanan perlu disediakan secara

reguler, sesuai dengan rencana asuhan,
umur,budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan
dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien.
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

P O K O K P IK IR A N
Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan
penanganan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan serta sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan praktik terkini.
Risiko kontaminasi dan pembusukan
diminimalkan dalam proses tersebut.
Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai
dengan standar angka kecukupan gizi.
Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan
kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi semua
orang menurut golongan umur, jenis kelamin,
ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk mencapai
derajat kesehatan yang optimal.
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

P O K O K P IK IR A N

• Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di

Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana
asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pasien sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT)
yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di
Permenkes 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Puskesmas.
PEDOMAN PROSES ASUHAN GIZI PUSKESMAS, KEMKES RI 2018 • Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan
PEDOMAN PELAYANAN GIZI DI PUSKESMAS, KEMKES DIRJEN didokumentasikan di dalam rekam medis dengan baik.
BINA GIZI DAN BALITA,2014
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan
makanan bila makanan sesuai dan konsisten dengan kajian
kebutuhan pasien danrencana asuhan dengan
sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten
dan makanan disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
Standar 3.5 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S
KONSELING GIZI

contoh SOP pelayanan konseling gizi

 HASIL KONSELING GIZI

IDENTITAS PASIEN

berupa lembar assessment sebagai arsip FKTP

 HASIL KONSELING GIZI

Berupa leaflet
yang diberikan
kepada pasien
 KAJIAN KEBUTUHAN PASIEN

CONTOH SOP KAJIAN KEBUTUHAN PASIEN

 KAJIAN KEBUTUHAN PASIEN

CONTOH SOP KAJIAN KEBUTUHAN PASIEN

PENYIAPAN MAKANAN

CONTOH SOP PENYIAPAN MAKANAN :

PENYAJIAN MAKANAN
 PENYIMPANAN MAKANAN

CONTOH SOP
PENYIMPANAN BAHAN
MAKANAN
 CONTOH PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

penyimpanan bahan makanan dengan sistem FIFO (first in first

out) dan FEFO (first expired first out) disertai dengan kartu stok
untuk memantau jumlah logistik.

disimpan dalam lemari stainless tertutup untuk menghndari hama

seperti serangga yang dapat menurunkan kualitas bahan
makanan.
 CONTOH PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN

penyimpanan bahan makanan basah dalam lemari

pendingin/freezer dan dalam keadaan tertutup untuk menghindari
kontaminasi dan percampuran bau antar bahan makanan/makanan
lainnya.
 CONTOH PENYIMPANAN MAKANAN
Makanan yang akan didistribukan ke pasien disimpan dalam wadah tertutup/piring yang ditutup dengan
plastic wrap untuk menghindari cemaran dan kontaminasi.
Contoh
Penyimpanan
Makanan
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.5.1

1.Bukti dilakukan
1.P etu g as g iz i
identifikasi m a k an an
Distribusi d a n p em b er ian 1.SO P proses 2. Penggalian
seb elum diberikan ke
m a k a nan dilakukan sesuai Distribusi distribusi d a n informasi
Pasien(ada label
d eng an jadwal d a n m ak an an p em b er i an tentang
c) identitas pasien)
pemesanan, serta hasilnya 2.SO P m ak an an kep ad a distribusi d a n
2.Form d istrib u si
d id okum entasik an (R, D, O, P em b erian Pasien apakah p em b er ian
makan
W) m a k a nan tepat wak tu m a k a nan
3. J ad wal p em b er ian
kep ad a p asien
m a k a n p ad a Pasien

Pasien dan/atau keluarga

Bukti dilakukan
pasien diberi edukasi
p em b er ian edukasi gizi
tentang p em batasa diet
kep ad a p asien d an / atau
pasien d a n
d) keluarga
keamanan/kebersihan
pasien jika keluarga
m a k a nan bila keluarga ikut
ikut m enyediakan
m enyediakan m a k an an bagi
m a k a nan bagi pasien
pasien (D).
DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN

CONTOH SOP DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKAN

UNTUK PASIEN

jadwal pemberian makan

 IDENTIFIKASI MAKANAN PASIEN
pemberian label untuk setiap diet pasien yang terdiri dari (minimal) 2 identitas pasien
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

Contoh
Form Distribusi
Makanan
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

Contoh
Edukasi Pasien
yang Menyiapkan
Makanan
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.5.1

1.P etu gas giz i

Proses kolaboratif 2.P en ggalian in form asi
digunakan u n t uk C P P T ( C atatan tentang pelaksanaan
merencanakan, Pe rke mban gan kolaboratid d a l a m
e)
memberikan, d a n Pasien Terintegrasi) merencanakan,
m e m a n t a u pelayanan d a l a m re k am me dis memberikan dan
gizi (D, W). memantau
pelayanan gizi

Respons pasien C P P T ( C atatan

pelayanan Gizi dipantau Pe rke mban gan
f)
d a n dicatat d a l a m Pasien Terintegrasi)
re k am medisnya (D). d a l a m re k am me dis
S T A N D A R A K R E D IT A S I P U S K E S M A S

Contoh CPPT
CONTOH CPPT DALAM REKAM MEDIS
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

Alur dan Proses

Asuhan Gizi pada
Pasien Rawat Jalan
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

S TA N D A R 3 .6

Pemulangan
dan Tindak
Lanjut Pasien
S TA N D A R A K R E D I TA S I P U S K E S M A S

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan

sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan
dengan prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatanyang lain,
rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang
ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut
pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan
rawat inap,pasien rawat inap tidak lagi memerlukan
perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
karena kondisinya memerlukan rujukan keFKRTL,
pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di
rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak
untuk perawatan rawat inap,pasien/keluarga pasien
yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
S TA N D A R A K R E D I TA S I P U S K E S M A S

Resume pasien pulang memberikan gambaran

tentang pasien selama rawat inap

Resume ini berisikan:

1.Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik;
2.Indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan
kormobiditas lain;
3.Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan;
4.Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang;
5.Kondisi kesehatan pasien; dan
6.Instruksi tindak lanjut dan penjelaskan kepada
pasien, termasuk nomor kontak yang dapatdihubungi
dalam situasi darurat.
S TA N D A R A K R E D I TA S I P U S K E S M A S

Informasi tentang resume pasien pulang yang

diberikan kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain diperlukan agar pasien/keluarga pasien
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal

Resume medis pasien paling sedikit terdiri atas:

1.Identitas Pasien;
2.Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3.Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan, dan rencana tindak
lanjut pelayanan kesehatan; dan
4.Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.

Resume medis yang diberikan kepada pasien saat

pulang dari rawat inap terdiri atas:
1.Data umum pasien;
2.Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan);
3 . P emeriksaan; dan
4.Terapi, tindakan dan / atau anjuran.
Standar 3.6 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.6.1

1.SK p elayan an
k lin is ten tan g
kriteria
Dokter/dokter gigi,
pe mu lan gan
perawat/bidan, d a n Re k a m me dis
pasien gawat
pe mbe ri asuhan yang pasien/ CPPT,
darurat,
lain melaksanakan resume me dis
pasien
pemulangan, rujukan, pasien pulang/
a) de n gan
d a n asuhan tindak dirujuk, d a n
persalinan
lanjut sesuai de n gan c atatan Tin d ak
d a n bayi
rencana yang disusun lanjut
2.SO P
d a n kriteria
p em u lan gan
pe mu lan gan (R, D).
d a n tindak
lanjut
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.6.1

Pe n gamat an
Re k a m Medis surveior D ok ter, P eraw at,
terhadap B id an
Re s u me
Telaah catatan pe mbe rian
medisdiberikan ke pada
dalam resu m e m ed is Penggalian
pasiendan pih ak yang
b) resu m e m ed is oleh tenaga informasi tentang
berkepentingan
yang me dis p e mb e rian
saatpemulangan atau
d ib erik an kep ad a pada saat resume me dis
rujukan (D, O, W).
pasien, d i d a l a m pelaksanaan p e mu lan g an
re k am me dis pe mu lan gan pasien/rujukan
p asien /ru juk an
S T A N D A R A K R E D IT A S I P U S K E S M A S

Contoh RESUME MEDIS

S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

S T A N D A R 3 .7

Pelayanan
Rujukan
1.Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kebijakan dan prosedur
2.Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila apabila pasien
memerlukan penanganan yang bukan merupakan
kompetensi dari fasilitas Kesehatan tingkat pertama
 S TA N D A R A K R E D I TA S I P U S K E S M A S

K R IT E R IA 3 .7 .1

Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan

sesuai dengan ketentuan dan kebijakan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.

POKOK PIKIRAN
Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat
dipenuhi oleh Puskesmas, pasien harus dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke
FKTRL Puskesmas lain, perawatan rumahan (home
care), dan paliatif.
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi
PERMENKES NO 47 / TAHUN 2018 TENTANG tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat
PELAYANAN KEGAWATDARURATAN pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien,
prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

P O K O K P IK IR A N
Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan
prosedur, termasuk alternatif rujukan sehingga
pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih
mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan
dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
sesuai dengan standar rujukan.

Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak

untuk memperoleh informasi tentang rencana
rujukan yang meliputi:
1.alasan rujukan,
2.Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan
fasilitas kesehatan lainnya jika ada, sehingga pasien/
keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang
dipilih, serta
3.kapan rujukan harus dilakukan.
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

P O K O K P IK IR A N
J ika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai
dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai
dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya.
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang
menemani, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
rujukan) selama proses rujukan.
Selama proses rujukan pasien secara langsung,
pemberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan menerima resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas
yang mendampingi pasien memberikan informasi
secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien.
Standar 3.7 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.7.1

P asien /kelu arga

Pasien/keluarga
pasien
terdekat pasien
m e m p e ro l e h informasi
Penggalian
rujukan d a n m e m b e r i
informasi tentang
persetujuan u n t u k 1.Su rat
pelayanan
dilakukan rujukan P ersetu juan
rujukan d a n
a) b erd asark an keb u tu h an rujukan
persetujuan
pasien d a n kriteria 2.In form ed
u n t u k dilakukan
rujukan u n t u k consent.
rujukan
m e n j a mi n
kelangsungan layanan
Catatan:
ke fasilitas kesehatan
Jika ada kasus
yang lain (D, W).
rujukan
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.7.1

P etugas yan g
m e m b er i k an
Dilakukan komunikasi
rujukan
d eng an fasilitas kesehatan 1.B u k ti
yang m enj adi tujuan komunikasi
Penggalian
rujukan d a n dilakukan efektif (SBAR
informasi tentang
tindakan stabilisasi d a n TBAK)
pelaksanaan
terlebih d ahulu kep ad a denganfasilitas
komunikasi
pasien seb elum dirujuk kesehatan
d en g an fasilitas
sesuai kondisi pasien, rujukan
b) kesehatan yang
indikasi m ed is d a n 2.Telaah Rek am
m en j adi tujuan
kemampuan dan m ed is (catatan
rujukan d a n
w e w e n a ng yang dimiliki stabilisasi pasien
pelaksanaan
agar seb elum dirujuk
m o n i toring
keselamatan pasien ke FKTRL),
/stabilisasi pasien
selama pelaksanaan C ek list p ersiap an
rujukan d ap at terjamin (D, pasien rujukan.
Catatan:
W).
Jika ada kasus
rujukan
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.7.1

1.Resu m e p asien
2.B u k ti serah
terima pasien P etu gas yan g
Dilakukan serah terima yan g d ilen gk ap i memberikan
pasien yang disertai dengan SBAR, rujukan
dengan informasi yang s temple FKTRL
lengkap meliputi serta n a m a Penggalian
c)
situation, background, petugas yang in form asi ten tan g
assessment, menerima proses serah
rec om em d ation (SB A R ) rujukan. terima pasien
kepada petugas (D, W). 3.Su rat R u ju k an termasuk
d a n for m im p lem en tasi SB A R
monitor ing
selam a ru ju k an
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.7.2

1.Telaah rek am
Dokter/dokter gigi 1.SK ten tan g P en gam atan
medis/CPPT
penangggung jawab rujuk balik surveior
yang berisi
pelayanan m e l a k u k an 2.SO P R u ju k terhadap
kajian ulang
kajian ulang kondisi Balik pelaksanaan
oleh dokter/
m e d i s s ebelum 3.SO P K ajian pengkajian
a) dokter gigi
menindaklanjuti u m p a n u lan g kon d isi ulang
tentang kondisi
balik dari FKRTLsesuai pasien rujuk kondisi pasien
pasien pr ogram
dengan kebijakan d a n balik FKTRL p rogram ru ju k
rujuk balik
prosedur yang d a n tindak balik
2.Su rat ru ju k
ditetapkan (R, D, O). lanjut
balik dari RS
 S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
3.7.2

Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi Pe n g a ma ta n
penanggung
penanggung jawab surveior
Telaah r ekam jawab (DPJP)
pelayanan terhadap
medis/CPPT Penggalian
melakukantindak lanjut pelaksanaan
tentang tindak informasi tentang
b) terhadaprekomendasi tindak lanjut
lan ju t rekom en d asi tindak lanjut
u m p a n balik rujukan terhadap
u m p a n balik terhadap
sesuai dengan kebijakan rekom en d asi
rujukan r ekomendasi
d a n prosedur yang u m p a n balik
u m p a n balik
ditetapkan (D, O, W). rujukan
rujukan

Hasil pelaksanaan
Pe m a n ta uan d a l a m
monitor ing proses
proses rujukan balik
c) rujukan balik
harus dicatat d a l a m
dalam
formulir p e m a n t a u a n (D).
CPPT
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

Contoh

Check List
Persiapan
Pasien Rujukan
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

Contoh
Formulir Rujukan
S TA N D A R A K R E D ITA S I P U S K E S M A S

Contoh
Monitoring
Selama Rujukan
PRB
 TULISLAH APA YANG DIKERJAKAN ,DAN
KERJAKANLAH APA YANG DITULIS

PERLU KOMITMEN DALAM

MENJALANKAN KEPATUHAN
TERHADAP SOP

KONSISTENSI DALAM MENJALANKAN SOP PENGISIAN REKAM MEDIS AKAN

MEMBANTU PETUGAS KETIKA ADA TUNTUTAN PASIEN TERKAIT TINDAKAN YANG
DILAKUKAN
 L IP A M IT R A N U S A

Thank You