0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
126 tayangan1 halaman

SKPWNI

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1/ 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


JL. SUROTOKUNTO KM 7 KARAWANG
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 41311
TELEPON : 02678407399 FAX : 02678407399 EMAIL : disdukcatpil@karawangkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)


KABUPATEN/KOTA : KARAWANG (15)
KECAMATAN : KARAWANG TIMUR (26)
DESA/KELURAHAN : ADIARSA TIMUR (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH


ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3215/04072023/0028
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3215260702220001
2. Nama Kepala Keluarga : GHEFRA RIZKAN GAFFARA
3. Alamat : BABAKAN JATI RT. 003 RW. 014
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : ADIARSA TIMUR (1002) c. Kab/Kota : KARAWANG (15)
b .Kecamatan : KARAWANG TIMUR (26) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 41313 Telepon : 085770457645
4. NIK Pemohon : 3520062504870004
5. Nama Lengkap : GHEFRA RIZKAN GAFFARA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUM GRAND CIKARANG CITY JL BIMA BLOK F24 NO 08 RT. 020 RW. 012
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KARANGRAHARJA (2005) c. Kab/Kota : BEKASI (16)
b. Kecamatan : CIKARANG UTARA (9) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3520062504870004 GHEFRA RIZKAN GAFFARA 25-04-1987 KEPALA KELUARGA
2. 3215264207930001 AAN JULLIA 02-07-1993 ISTRI
3. 3215262412210004 RAFKA ABQARY GAFFARA 24-12-2021 ANAK
1 dari 1

KARAWANG , 04 JULI 2023


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

GHEFRA RIZKAN GAFFARA BAMBANG SUSETYO, AP., M.Si.


NIK. 3520062504870004 NIP. 197607301996031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik


yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai