Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 17 tayangan

    Berita Acara

    Diunggah oleh

    Syafira Art
    Berita acara serah terima klaim non kapitasi antara petugas Puskesmas Jarak Kulon dengan petugas BPJS Kesehatan untuk pelayanan bulan Desember 2022 dengan total klaim Rp. 3.611.500 dan berikutnya akan diverifikasi oleh BPJS.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Berita Acara

    Diunggah oleh

    Syafira Art
    17 tayangan13 halaman
    Berita acara serah terima klaim non kapitasi antara petugas Puskesmas Jarak Kulon dengan petugas BPJS Kesehatan untuk pelayanan bulan Desember 2022 dengan total klaim Rp. 3.611.500 dan berikutnya akan diverifikasi oleh BPJS.

    Deskripsi Asli:

    FF

    Judul Asli

    BERITA ACARA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Berita acara serah terima klaim non kapitasi antara petugas Puskesmas Jarak Kulon dengan petugas BPJS Kesehatan untuk pelayanan bulan Desember 2022 dengan total klaim Rp. 3.611.500 dan berikutnya akan diverifikasi oleh BPJS.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    17 tayangan13 halaman

    Berita Acara

    Diunggah oleh

    Syafira Art
    Berita acara serah terima klaim non kapitasi antara petugas Puskesmas Jarak Kulon dengan petugas BPJS Kesehatan untuk pelayanan bulan Desember 2022 dengan total klaim Rp. 3.611.500 dan berikutnya akan diverifikasi oleh BPJS.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 13

    BERITA ACARA

    SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA


    NOMOR : 440/ 009 / 415.17.24/ 2023

    Yang Bertandatangan di bawahini :


    PIHAK PERTAMA (PETUGAS FKTP)
    Nama : dr. AINUN ZUBAIDAH. MKP.
    Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON
    PIHAK KEDUA (PETUGAS BPJS KESEHATAN)
    Nama : ………………………………………………...
    Jabatan : ………………………………………………...
    Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
    Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*)

    Hari :Senin
    Tanggal :08Juni 2020
    No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No. FPK Jumlah Biaya Ket
    Kasus .
    1. RITP NOPEMBER 2022 P211000042206 3 Rp. 2.100.000,- -
    (PERSALINAN)
    2. ANC NOPEMBER 2022 P2209000044554 14 Rp. 700.000,- -
    3. PNC NOPEMBER 2022 P2211000042239 1 Rp. 25.000,- -
    4. SUNTIK NOPEMBER 2022 P2211000042208 8 Rp. 120.000,- -
    5. KB (CABUT & NOPEMBER 2022 P2211000042237 2 Rp. 200.000,- -
    PEMASANGAN
    IMPLANT)
    6. AMBULANCE NOPEMBER 2022 P2211000042238 1 Rp. 130.500,- -
    T O T AL Rp. 3.275.500,- -
    Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
    verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto / Kantor Layanan Kab. Kota sesuai ketentuan
    yang berlaku.

    Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

    Mojokerto, 08 Juni2020

    PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

    dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP ………………………………………….


    NIP. 197707302005012007
    PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS JARAKKULON
    Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec. JogorotoKab. Jombang
    Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
    Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


    PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    NOMOR : 440 / 12 / 415.17.24 / 2023

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP

    NIP : 197707302005012007

    Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON

    Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

    1. Dokumen dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan


    kesehatan peserta JKN ( Klaim Non Kapitasi Bulan Desember 2022) dengan lengkap dan
    benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
    2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
    Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
    ketentuan hukum yang berlaku.

    Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

    KEPALA
    PUSKESMAS JARAKKULON

    dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP


    NIP. 197707302005012007
    BERITA ACARA
    SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
    NOMOR : 440/ 011 / 415.17.24/ 2022

    Yang Bertandatangan di bawahini :


    PIHAK PERTAMA (PETUGAS FKTP)
    Nama : dr. AINUN ZUBAIDAH. MKP.
    Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JARAK KULON
    PIHAK KEDUA (PETUGAS BPJS KESEHATAN)
    Nama : ………………………………………………...
    Jabatan : ………………………………………………...
    Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
    Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter Gigi / Laboratorium / Apotek (*)

    Hari :Senin
    Tanggal :08Juni 2020
    No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No. FPK Jumlah Biaya Ket
    Kasus .
    1. RITP DESEMBER 2022 P2212000023821 1 Rp. 700.000,- -
    (PERSALINAN)
    2. ANC DESEMBER 2022 P2210000043141 30 Rp.1.465.000,-
    3 PNC DESEMBER 2022 P2210000043140 3 Rp. 75.000,-
    4 SUNTIK DESEMBER 2022 P2210000043136 16 Rp. 240.000,-
    5 IUD & IMPLANT DESEMBER 2022 P2210000043139 - Rp. 0,-
    6 AMBULANCE DESEMBER 2022 P2210000043138 6 Rp. 721.500,-
    7 PRA RUJUKAN DESEMBER 2022 P2212000023821 3 Rp. 375.000,-
    TOTAL Rp.3.611.500,-
    Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
    verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto / Kantor Layanan Kab. Kota sesuai ketentuan
    yang berlaku.

    Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar- benarnya.

    Mojokerto, 08 Juni2020

    PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

    dr. AINUN ZUBAIDAH,M.KP ………………………………………….


    NIP. 197707302005012007
    KLAIM NON KAPITASI
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN DESEMBER
    2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    (ANC)
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN DESEMBER 2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    (AMBULANCE)
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN DESEMBER 2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    (KB PEMASANGAN &
    PENCABUTAN IUD
    IMPLANT)
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN OKTOBER 2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    AMBULANCE
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN NOPEMBER 2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN JUNI
    TAHUN 2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    PRA RUJUKAN
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN AGUSTUS 2022
    KLAIM NON KAPITASI JKN
    PERSALINAN
    PUSKESMAS JARAKKULON
    BULAN OKTOBER 2022
    Rp 700.000,-
    FPK BPJS
    & FPK MANUAL

    C3- POLI Sudah


    0002451939568 DIAN SARI P 25 Web Antrean
    1 KIA Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0000729429401 KASMI P 49 Web Antrean
    1 KIA Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0000728959241 NURUL MULYATI P 47 Web Antrean
    2 KIA Dilayani
    C2- LUXVIA POLI Sudah
    0001437665578 P 34 Web Antrean
    3 ASTRIANA KIA Dilayani
    ALFINA
    C2- POLI Sudah
    0001044200823 LAILATUL P 21 Web Antrean
    4 KIA Dilaya
    MUKARROMAH
    HALIMATUS POLI KIA Bridging
    C1 0000731434656 P 25 Baru
    SYA'DIYAH (INAP) PCare

    C2 0002809417915 INTAN FARADILLAH P 23 POLI Bridging Sudah


    KIA PCare Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0003173566094 ROKHIMATUNNISAK P 23 Web Antrean
    1 KIA Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0000730819822 ISTIQOMAH P 31 Web Antrean
    2 KIA Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0002809424338 FITRI MULIANI P 31 Web Antrean
    3 KIA Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0000730220758 HENI OKTAFIANAH P 31 Web Antrean
    4 KIA Dilayani
    C2- POLI Sudah
    0002809419748 IKA NIRMAWATI P 31 Web Antrean
    5 KIA Dilayani
    EVI
    POLI Web Sudah
    C2-6 0000109148782 FATMAWATI P 31
    KIA Antrean Dilayani
    ZAKIYA
    POLI Web Sudah
    C2-7 0002971203761 UMI KULSUM P 35
    KIA Antrean Dilayani
    DINDA AYU PUTRI POLI Web Sudah
    C3-1 0001705660525 P 25
    WIDYAWATI KIA Antrean Dilayani
    POLI Web Sudah
    C1-1 0000729432461 HENI RAHMAYANTI P 18
    KIA Antrean Dilayani
    MAYA FIRDA POLI Web Sudah
    C1-3 0000730431044 P 26
    ARDILA KIA Antrean Dilayani

    Anda mungkin juga menyukai