Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 30 tayangan

    Kelengkapan Berkas Oktober

    Diunggah oleh

    putri aulia rahmi
    Berisi pengajuan klaim non kapitasi bulan September dan Oktober 2022 oleh Puskesmas Cubadak kepada BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan total klaim Rp. 20.020.000 terdiri atas pelayanan ambulan, RITP, serta lampiran surat pengantar klaim, surat pertanggungjawaban, dan berita acara serah terima klaim.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Kelengkapan Berkas Oktober

    Diunggah oleh

    putri aulia rahmi
    30 tayangan4 halaman
    Berisi pengajuan klaim non kapitasi bulan September dan Oktober 2022 oleh Puskesmas Cubadak kepada BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan total klaim Rp. 20.020.000 terdiri atas pelayanan ambulan, RITP, serta lampiran surat pengantar klaim, surat pertanggungjawaban, dan berita acara serah terima klaim.

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Berisi pengajuan klaim non kapitasi bulan September dan Oktober 2022 oleh Puskesmas Cubadak kepada BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan total klaim Rp. 20.020.000 terdiri atas pelayanan ambulan, RITP, serta lampiran surat pengantar klaim, surat pertanggungjawaban, dan berita acara serah terima klaim.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    30 tayangan4 halaman

    Kelengkapan Berkas Oktober

    Diunggah oleh

    putri aulia rahmi
    Berisi pengajuan klaim non kapitasi bulan September dan Oktober 2022 oleh Puskesmas Cubadak kepada BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi dengan total klaim Rp. 20.020.000 terdiri atas pelayanan ambulan, RITP, serta lampiran surat pengantar klaim, surat pertanggungjawaban, dan berita acara serah terima klaim.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 4

    Checklist KelengkapanBerkasKlaimNonKapitasi

    TanggalTerimaBerkas :

    No Lampiran Checklist FKTP Checklist BPJS Kes


    Surat Pengantar Klaim berisikan jumlah
    kasus dan biaya yang sesuai dengan FPK
    1
    serta no rekening FKTP/Bidan Jejaring
    (rangkap 3)
    Surat Pertanggungjawaban Mutlak
    2
    bermaterai Rp10.000 (rangkap 1)

    3 Berita Acara serah terima klaim (rangkap 3)

    4 Lembar FPK luaran Aplikasi Pcare

    Lembar Formulir Pengajuan Klaim (FPK


    5
    rangkap 3)

    Kwitansi BPJS Kesehatan yang di ttd dan


    6
    stempel

    7 Rekapitulasi Bukti Pelayanan

    8 Berkas hasil Pemeriksaan


    PEMERNTAH KABUPATEN PASAMAN
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS CUBADAK
    JL.RAYA PANTI-SIMPANG EMPAT KEC.DUA KOTO KODE POS 26364

    Nomor : Hc-CUB/XI/ 2022 Cubadak,5 NOVEMBER 2022


    Lampiran :
    Hal : Pengajuan Klaim Non Kapitasi
    Bulan Pelayanan OKTOBER 2022
    Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi
    di
    Bukittinggi
    Bersama ini kami ajukan klaim non kapitasi Puskesmas Cubadak * bulan SEPTEMBER dan OKTOBER 2022
    dengan rincian sebagai berikut:
    No. Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No FPK Kasus Biaya Ket

    1. Ambulan SEPTEMBER 2022 P2209000041562 5 Rp. 1.021.000

    OKTOBER 2022 P2210000015923 4 Rp. 999.000

    2 RITP SEPTEMBER 2022 P2209000040136 6 Rp. 3.000.000

    OKTOBER 2022 P2210000003165 36 Rp.17.000.000

    3 PERSALINAN

    ANC

    PNC

    KB

    PRA RUJUK

    TOTAL
    Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

    Mengetahui Cubadak, 5 NOVEMBER 2022


    Kabid Pelayanan Kesehatan Pimpinan FKTP

    dr. HELVI YERIZA NELFA SUSANTI,STr.Keb


    NIP.198304302009012 004 NIP. 197903202007012006
    PEMERNTAH KABUPATEN PASAMAN

    DINAS KESEHATAN

    PUSKESMAS CUBADAK
    JL.RAYA PANTI-SIMPANG EMPAT KEC.DUA KOTO KODE POS 26364

    SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK


    PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    Nomor : /HC-CUB/ XI/2022

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : NELFA SUSANTI,STr.Keb
    Jabatan : Kepala Puskesmas Cubadak

    Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
    1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
    dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.
    2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
    kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
    yang berlaku.

    Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenarnya

    Cubadak, 5 NOVEMBER 2022


    Pimpinan FKTP

    Materai
    10.000

    (NELFA SUSANTI,STr.Keb)
    Nip. 197903202007012006
    BERITA ACARA
    PENYERAHAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

    Pada hari ini, tanggal bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua( -11-2022), Kami yang bertanda tangan
    dibawah ini:

    1. Nama : RAHMADONA
    Jabatan : STAF BPJS
    Selanjutnya disebut Pihak Pertama

    2. Nama : NELFA SUSANTI,STr.Keb


    Nama FKTP : 197903202007012006
    Jabatan : Kepala Puskesmas
    No Telp : 082392366006
    Selanjutnya disebut Pihak Kedua

    Dengan ini Pihak kedua menyerahkan klaim pelayanankesehatan, dengan rincian klaim pelayanankesehatanantara lain :
    Jenis
    No. Bulan Pelayanan No FPK Kasus Biaya Ket
    Pelayanan
    1. Ambulan SEPTEMBER 2022 P2209000041562 5 Rp. 1.021.000

    OKTOBER 2022 P2210000015923 4 Rp. 999.000

    2 RITP SEPTEMBER 2022 P2209000040136 6 Rp. 3.000.000

    OKTOBER 2022 P2210000003165 36 Rp.17.000.000

    3 PERSALINAN

    ANC

    PNC

    KB

    PRA RUJUK

    TOTAL

    Penyerahan klaim pada saat diatas dalamkondisilengkap/tidaklengkap (*). Untukklaim yang telahlengkap, menunjukkan tidak
    ada lagi klaim susulan kecuali yang terkendala dengan aplikasi dan FKTP bersedia menerima penyelisihan jikaditemukanketi
    daksesuain yang mengacukepadaketentuan yang berlaku.

    Demikian berita acara klaim pelayanankesehatan FKTP Puskesmas Cubadak ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dapat
    dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

    PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

    RAHMADONA NELFA SUSANTI,STr.Keb


    STAF BPJS KESEHATAN NIP.197903202007012006

    Anda mungkin juga menyukai