Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 8 tayangan

    Form Model C 2022

    Diunggah oleh

    penjaminan rsdm
    Surat keterangan ini memberikan informasi pribadi pegawai dan keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga, termasuk nama, NIP, pangkat, alamat, status pegawai, jumlah tanggungan, dan data anggota keluarga seperti istri, anak, dan status masing-masing."

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Model C 2022

    Diunggah oleh

    penjaminan rsdm
    8 tayangan2 halaman
    Surat keterangan ini memberikan informasi pribadi pegawai dan keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga, termasuk nama, NIP, pangkat, alamat, status pegawai, jumlah tanggungan, dan data anggota keluarga seperti istri, anak, dan status masing-masing."

    Judul Asli

    FORM MODEL C 2022

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Surat keterangan ini memberikan informasi pribadi pegawai dan keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga, termasuk nama, NIP, pangkat, alamat, status pegawai, jumlah tanggungan, dan data anggota keluarga seperti istri, anak, dan status masing-masing."

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    8 tayangan2 halaman

    Form Model C 2022

    Diunggah oleh

    penjaminan rsdm
    Surat keterangan ini memberikan informasi pribadi pegawai dan keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga, termasuk nama, NIP, pangkat, alamat, status pegawai, jumlah tanggungan, dan data anggota keluarga seperti istri, anak, dan status masing-masing."

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    Form Model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Nama Instansi : RSD Mangusada Kabupaten Badung


    Alamat Lengkap Instansi : Jl. Raya Kapal Mengwi Badung
    Instansi Insuk *) : Pemerintah Kabupaten Badung
    Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Bendaharawan Pengeluaran RSD Mangusada Kab. Badung
    DATA PEGAWAI
    01. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
    02. N I P : ……………………………………………………………………
    Penata Tk. I, III/d
    03. Pangkat/Golongan(ruang) : ……………………………………………………………………
    04 TMT Golongan (ruang) : ……………………………………………………………………
    05. Tempat/ Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
    Laki-laki
    06. Jenis Kelamin **) : ……………………………………………………………………
    Hindu Kebangsaan : Indonesia
    07. Agama/ Kebangsaan : ……………………………………………………………………
    08. Alamat Lengkap : Jalan : …………………………………………………………..
    RT/RW (RK) : ………………………………………………….
    A
    Desa (Kelurahan) : …………………………………………….
    Kecamatan : …………………………………………………….
    Kabupaten/Kotmadya : …………………………………………
    09. TMT Capeg : ……………………………………………………………………..
    PNS Daerah
    10. Jenis Kepegawaian **) : ……………………………………………………………………..
    Pegawai Tetap
    11. Status Kepegawaian **) : ……………………………………………………………………..
    PP No 15 Tahun 2019
    12. Digaji Menurut (PP/SK) : …………………………. Gaji Pokok Rp. ………………………
    13. Besaran Penghasilan : ……………………………………………………………………..
    14. Jabatan Struktural/Fungs : ……………………………………………………………………..
    Orang.
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ……………………………………………………………………..
    16. SK Terakhir Yang Dimiliki : ……………………………………………………………………..
    17. Masa Kerja Golongan : ………….. Tahun ……………. Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : ………….. Tahun ……………. Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui/mengesahkan, Mangupura, ………………….


    Wakil Direktur Penunjang dan Sumber Daya Manusia Pegawai yang bersangkutan,

    dr. Ni Raka Setiawati, M.M


    (………………………………………….. ) (………………………………………….)
    NIP. 196806171997032002
    ……………………………………… NIP. ……………………………………
    Catatan :
    *) Instansi Induk adalah : Instansi asal dan darimana Pegawai ybs mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung
    maupun tak langsung.
    **) Pilih Salah Satu
    - dpb I/II : diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
    - dpk I/II : dipekerjakan pada Daerah Tk. I/II
    DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
    A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
    No. Nama istri/suami Tempat lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Istri/Suami Ke Penghasilan/
    Perkawinan Bulan

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
    Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
    Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

    No. Nama Anak Tempat lahir Tanggal Lahir Status Dari Jenis Dapat/ Sudah/ Belum Masih/Tidak Putusan
    Anak Istri/ Kelamin Tidak Kawin Bekerja Sekolah/ Kuliah Pengadilan
    Suami Tunjangan (Khusus AA)
    Ke
    - - - - - -
    1

    Anda mungkin juga menyukai