PETUNJUK PENGISIAN SKUM-PTK / DAFTAR

KELUARGA TH. 2025

1. Gaji Pokok sesuai dg SK Terakhir ( SKKP maupun SK

Berkala ) yg dimiliki sampai dg Bulan Januari 2025.
2. Batas Usia anak Kelahiran Januari 2004, HARUS
dikeluarkan,
 Jika Masih Kuliah (Usia 21 s.d 24 tahun )HARUS
melampirkan Surat Keterangan Masih Kuliah Rangkap
3 Asli / Legalisir ( Mohon tidak Scan ).
 Jika mau dikeluarkan harap lapor dan menyertakan
Akte Kelahiran rangkap 2
3. Dikumpulkan Paling Lambat 10 Januari 2025, Rangkap 3
4. PENTING dan WAJIB melampirkan Leger Gaji, Apabila
pegawai ASN pemohon, suami/istri kedua-duanya adalah
PNS/P3K/BUMN/BUMD/TNI/POLRI yang menerangkan
bahwa tunjangan keluarga mengikuti ASN pemohon
FORM PNS
Form model DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : SD NEGERI…………………….

KECAMATAN BOJA
ALAMAT LENGKAP : **( DIISI ALAMAT SEKOLAH )

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ISYANIK
NIP. 19670604 200701 2 024
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : …………………………
2. N.I.P / NPWP : ……………………………… / ……………………………..
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : ……………………………….
4. T.m.t. Golongan ( ruang ) : ……………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………….
6. Jenis Kelamin *) : Laki-laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : ………….…/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..
RT / RW
Desa ( Kelurahan ) …………………
Kecamatan …………………………
Kabupaten / Kotamadya ……………
9. T.M.T C a p e g : …………………..
10. Jenis Kepegawaian *) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpk / PNSD
/ PNSD dpb/PNSD dpk/PNS dpb.instansi.lain (swasta)/ PNSD
dpk instansi.lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11. Status kepegawaian *) : Capeg / Peg.Tetap / MPP /Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing/
Cuti luar tanggungan Negara / Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri
dpk. Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 5 Tahun 2024 Gaji Pokok Rp. ………………,-
13. Besarnya Penghasilan Brutto : Rp. ………………….,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional *). : Fungsional / Struktural
14. Jumlah keluarga tertanggung : ( ……….. ) orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : …………………………………tmt, …………, tgl…………
17. Masa Kerja Golongan : ………Tahun ……Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : ..……...Tahun …….Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kendal , 02 Januari 2025.

Kepala Sekolah SDN……….. Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Boja

**( nama KS ). ………………………………

NIP. ……………………………. 1 001 NIP. …………………………

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu
FORM PPPK
Form model DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : SD NEGERI…………………….

KECAMATAN BOJA
ALAMAT LENGKAP : **( DIISI ALAMAT SEKOLAH )

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ISYANIK
NIP. 19670604 200701 2 024
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : …………………………
2. N.I.P3K / NPWP : ……………………………… / ……………………………..
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Ahli Pertama / IX
4. T.m.t. Golongan ( ruang ) : ……………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………….
6. Jenis Kelamin *) : Laki-laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : ………….…/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..
RT / RW
Desa ( Kelurahan ) …………………
Kecamatan …………………………
Kabupaten / Kotamadya ……………
9. T.M.T PPPK : …………………..
10. Jenis Kepegawaian *) : PPPK
11. Status kepegawaian *) : Pegawai Kontrak
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No. 11 Tahun 2024 Gaji Pokok Rp. (sesuai SK Terbaru)
13. Besarnya Penghasilan Brutto : Rp. ………………….,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional *). : Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung : ( ……….. ) orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK P3K/Berkala, nomor……..……………tmt, …………,
tgl…………
17. Masa Kerja Golongan : ………Tahun ……Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : ..……...Tahun …….Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Kendal , 02 Januari 2025.

Kepala Sekolah SDN……….. Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Boja

**( nama KS ). ………………………………

NIP. ……………………………. 1 001 NIP. …………………………

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

TANGGAL ISTRI/SUAMI PENGHASILAN/
NO. NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR N.I.P./N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE BL

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) Yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

DARI DAPAT/ SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN

STATUS JENIS
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI/ TIDAK TIDAK SEK./ PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI TUNJ. KULIAH (KHUSUS Aa)
 DAFTAR SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUM-PTK )
SD NEGERI....................................................
KORWILCAM BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN BOJA

TEMPAT TGL.LAHI PE SUAMI ANA JM

NAMA NIP NPWPD JABATAN ALAMAT RUMAH UNIT KERJA GOL /
NO LHR R G K L
ISTERI

JUMLAH

Kendal, 2 Januari 2025

Kepala SDN.............................
Kecamatan Boja

.................................................
NIP. .................................................