SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
.......................................................................................................................
NIP :
.......................................................................................................................
Jabatan :
.......................................................................................................................
Nama Madrasah :
.......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa siswa yang tidak hadir/tidak ada saat diverifikasi dan
validasi oleh pengawas madrasah pada tahun ajaran 2023-2024 benar-benar ada dan masih aktif
terdaftar sebagai murid di .................................................................... dengan data debagai berikut:

HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI

KETERANGAN HASIL
WAWANCARA/DO KUNJUNGAN JUMLAH
NAMA LEMBAGA NSM ALAMAT KUMEN KELAS SISWA
YANG
SISWA HADIR TIDAK
JUM ADA/TIDA
L P
LAH JUM K HADIR
L P
LAH

Apabila dikemudian hari pernyataan ini dusta atau tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bertanggung jawab mutlak dan bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau
dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan/hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Jember, .............................
Kepala Madrasah

__________________________