ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

D DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : ISPA (INFEKSI
SALURAN PERNAFASAN AKUT) DI PUSKESMAS RAMBUNG
DALAM KECAMATAN BINJAI SELATAN
KOTA BINJAI TAHUN 2020

KARYA TULIS ILMIAH

DAMERIA BR. KARO

P07520119167

PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN PRODI D-
III JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : ISPA (INFEKSI
SALURAN PERNAFASAN AKUT) DI PUSKESMAS RAMBUNG
DALAM KECAMATAN BINJAI SELATAN
KOTA BINJAI TAHUN 2020

Karya Tulis Ilmiah ini Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Menyelesaikan Program Stugi D-III Kelas RPL
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Medan

KARYA TULIS ILMIAH

DAMERIA BR.KARO
P07520119167

PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN PRODI D-
III JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 Surat Pernyataan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN : ISPA DI PUSKESMAS RAMBUNG DALAM
KECAMATAN BINJAI SELATAN KOTA BINJAI
TAHUN 2020

Dengan ini saya nyatakan bahwa dalam Karya Tulis Ilmiah tidak terdapat
Karya yang pernah diajukan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang
sepengetahuan saya tidak terdapat Karya atau pendapat yang pernah di tulis
atau di terbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis di ajukan dalam
naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka.

Medan, Mei 2020

DAMERIA BR.KARO
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.D DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN : ISPA (INFEKSI SALURAN
PERNAFASAN AKUT) DI PUSKESMAS RAMBUNG DALAM
KECAMATAN BINJAI SELATAN KOTA BINJAI TAHUN 2020

NAMA : DAMERIA BR.KARO

NIM : P07520119167

Karya Tulis Ilmiah Ini Telah Diuji Pada Sidang Ujian Akhir Program
Prodi D-III Kelas RPL
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Medan

Medan, Mei 2020

Ketua Penguji

Wiwik Dwi Arianti, S.Kep, Ns, M.Kep.

NIP. 197512021997032003

Penguji I Penguji II

Tinah, S.KM, M.Kes Lestari, S.Kep, Ns, M.Kep

NIP. 1974051420021200301 NIP.198008292002122002

Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Medan

Johani Dewita Nasution, SKM, M.Kes.

NIP. 196505121999032001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang maha Esa, atas segala rahmat dan
karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah yang
berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.D DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN : ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT) DI
PUSKESMAS RAMBUNG DALAM KECAMATAN BINJAI SELATAN KOTA
BINJAI TAHUN 2020”.

Penulis menyadari karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami
harapkan demi kesempurnaan dari kekurangan-kekurangan yang ada, sehingga
karya tulis ini ini bisa bermanfaat. Bersama ini kami mengucapkan terimakasih
dan penghargaan kepada :

1. Direktur Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Medan, Ibu Dra. Ida

Nurhayati, M.Kes
2. Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Medan, Ibu Johani Dewita Nasution, SKM, M.Kes yang telah memberikan
sarana dan prasarana sehingga kami dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah
3. Pimpinan Puskesmas Dalu Sepuluh Kecamatan Tanjung Morawa yang telah
membantu dalam pelaksanaan asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Wiwik Dwi Arianti, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Pembimbing Utama
Karya Tulis Ilmiah yang sangat membantu dalam membimbing pembuatan
Karya Tulis ini.
5. Ibu Tinah, SKM, M.Kes selaku penguji I dan ibu Lestari, S.Kep, Ns, M.Kep
selaku penguji II yang telah memberikan masukan dan bimbingan dalam
perbaikan karya tulis ilmiah ini
6. Serta pihak lain yang tidak mungkin kami sebutkan satu-persatu atas
bantuannya secara langsung maupun tidak langsung sehingga penelitian ini
dapat diselesaikan.
Akhir kata, kami berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas
segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga karya tulis ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan,

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii
BAB1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1
1.2 Tujuan ....................................................................................... 3
1.3 Metode Penulisan ....................................................................... 4
1.4 Ruang Lingkup Penulisan ........................................................... 4
1.5 Sistematika Penulisan ............................................................... 5

BAB II TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar
2.1.1 Defenisi 6
2.1.2 Etiologi
.............................................................................. 6
..............................................................................
2.1.3 Patofisiologi 7
.......................................................................
2.1.4 Tanda dan Gejala 9
..............................................................
2.1.5 11
2.2 Penatalaksanaan................................................................
Konsep
2.2.1 Asuhan Keperawatan
Pengkajian 11
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
......................................................................... 13
.....................................................
2.2.3 Perencanaan/ Implementasi 14
...............................................
2.2.4 20
Evaluasi..............................................................................
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian .................................................................................. 22
3.2 Analisa Data................................................................................ 26
3.3 Diagnosa Keperawatan ............................................................... 27
3.4 Perencanaan Keperawatan ......................................................... 27
3.5 Implementasi/ Evaluasi................................................................ 30

BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian .................................................................................. 35
4.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................... 36
4.3 Perencanaan/ Implementasi ........................................................ 37
4.4 Evaluasi ...................................................................................... 37

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ................................................................................. 39
5.2 Saran .......................................................................................... 40

DAFTAR PUSTAKA

i
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi pernafasan merupakan radang akut yang paling banyak terjadi

pada anak-anak yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru (Wong, 2013). ISPA
adalah masuknya mikroorganisme (bakteri, virus, riketsi) ke dalam saluran
pernapasan yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai
14 hari. (Sari, 2013).
Penyakit ISPA sering terjadi pada anak Balita, karena sistem pertahanan
tubuh anak masih rendah. Kejadian batuk pilek pada balita di Indonesia
diperkirakan 3 sampai 6 kali pertahun, yang berarti seorang balita rata-rata
mendapat serangan batuk-pilek 3 sampai 6 kali setahun. ISPA dapat ditularkan
melalui air ludah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang
terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya, terutama yang disebabkan
oleh virus, sering terjadi pada semua golongan umur, jika berlanjut menjadi
pneumonia sering terjadi pada anak kecil terutama apabila terdapat gizi kurang
dan dikombinasi dengan keadaan lingkungan yang tidak hygiene. (Sundari, dkk.
2014).

Berbagai faktor risiko yang meningkatkan kejadian, beratnya penyakit dan

kematian karena ISPA, yaitu status gizi (gizi kurang dan gizi buruk memperbesar
risiko), pemberian ASI (ASI eksklusif mengurangi risiko), suplementasi vitamin A
(mengurangi risiko), suplementasi zinc (mengurangi risiko), bayi berat badan lahir
rendah (meningkatkan risiko), vaksinasi (mengurangi risiko), dan polusi udara
dalam kamar terutama asap rokok dan asap bakaran dari dapur (meningkatkan
risiko). (Kemenkes RI, 2015).
World Health Organization (2018), memperkirakan insidens Infeksi
Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di negara berkembang dengan angka kematian
balita di atas 40 per 1000 kelahiran hidup adalah 15%-20% pertahun pada
golongan usia balita. Pada tahun 2018, jumlah kematian pada balita Indonesia
sebanyak 151.000 kejadian, dimana 14% dari kejadian tersebut disebabkan oleh
pneumonia (Agrina, 2019).
Period prevalence ISPA dihitung dalam kurun waktu 1 bulan terakhir.

1
Lima provinsi dengan ISPA tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur (41,7%),
Papua (31,1%), Sumatera Utara (30,0%), Nusa Tenggara Barat (28,3%), dan
Jawa Timur (28,3%). Pada Riskesdas 2017, Nusa Tenggara Timur juga
merupakan provinsi tertinggi dengan ISPA. Period prevalence ISPA Indonesia
menurut Riskesdas 2013, (25,0%) tidak jauh berbeda dengan 2017 (25,5%).
Karakteristik penduduk dengan ISPA yang tertinggi terjadi pada kelompok umur
1-4 tahun (25,8%). Menurut jenis kelamin, tidak berbeda antara laki- laki dan
perempuan. Penyakit ini lebih banyak dialami pada kelompok penduduk dengan
kuintil indeks kepemilikan terbawah dan menengah bawah (Kemenkes RI, 2018).
Sampai dengan tahun 2018, angka cakupan penemuan ISPA balita tidak
mengalami perkembangan berarti yaitu berkisar antara 20%-30%. Pada tahun
2019, terjadi peningkatan angka cakupan penemuan ISPA sebesar 63,45%.
Angka kematian akibat ISPA pada balita sebesar 0,16%, lebih tinggi
dibandingkan dengan tahun 2017 yang sebesar 0,08%. Pada kelompok bayi
angka kematian sedikit lebih tinggi yaitu sebesar 0,17% dibandingkan pada
kelompok umur 1-4 tahun yang sebesar 0,15% (Kemenkes RI, 2018).
Pada tahun 2018 cakupan penemuan ISPA Sumatera Utara mencapai 67
%. Faktor resiko yang berkontribusi terhadap insidens ISPA tersebut antara lain
gizi kurang, ASI eksklusif rendah, polusi udara dalam ruangan, kepadatan,
cakupan imunisasi campak rendah dan BBLR. (DinKes Prov Sumut, 2018).
Kejadian ISPA pada balita merupakan penyakit terbanyak yang dialami oleh
balita dibandingkan dengan penyakit-penyakit lainnya seperti diare, cacingan,
asma, dan lain-lain.
Menurut Sudiharto (2015), puskesmas mempunyai peran yang sangat
penting dalam peningkatan mutu dan daya saing sumber daya manusia di
indonesia maupun internasional. Puskesmas bertanggung jawab mengupayakan
kesehatan pada jenjang tingkat pertama dan berkewajiban menanamkan budaya
hidup sehat kepada setiap keluarga. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu
menyelenggarakan asuhan keperawatan keluarga.
Strategi untuk pengobatan, pencegahan dan melindungi anak dari ISPA
adalah dengan memperbaiki manajemen kasus pada semua tingkatan, vaksinasi,
pencegahan dan manajemen infeksi HIV, dan memperbaiki gizi anak. Pemberian
antibiotika segera pada anak yang terinfeksi dapat mencegah kematian. UNICEF
dan WHO telah mengembangkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan
ISPA di negara berkembang yang telah terbukti baik, dapat diterima dan tepat

2
sasaran.
Berdasarkan hasil survey awal yang dilakukan pada tanggal 3 Maret
2020, kunjungan pasien ISPA dalam 3 bulan terakhir berjumlah 526 orang. ISPA
ini terbagi atas 3 bagian yaitu pneumonia berat, pneumonia dan batuk bukan
pneumonia. Di Puskesmas Rambung Dalam tidak ada pasien yang datang
berkunjung dengan kasus pneumonia berat, sementara untuk kasus pneumonia
sebanyak 28 orang dan batuk bukan pneumonia sebanyak 498 orang. Saat
dilakukan wawancara dengan petugas puskesmas, beliau mengatakan bahwa
hampir setiap hari ada balita yang datang berobat dengan diagnosa ISPA.
Setelah dilakukan wawancara, salah satu orang tua pasien mengatakan kondisi
anaknya mengalami batuk-batuk, pilek, demam dan disertai sesak nafas. Gejala
awal yang dirasakan pasien yaitu bersin- bersin dan batuk. Disini orang tua
hanya menganggap anaknya demam biasa.
Berdasarkan latar belakang dan fenomena diatas penulis telah
melakukan studi kasus Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Anak “D” dengan ISPA di Puskesmas Rambung
Dalam Tahun 2020”

3
1.2 Tujuan
1. Umum
Untuk menggambarkan secara umum asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem pernafasan : ISPA di Puskesmas Rambung Dalam
Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun 2020.
2. Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian yang tepat dengan masalah
gangguan sistem pernafasan : ISPA di Puskesmas Rambung Dalam
Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun 2020.
b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat dengan
masalah gangguan sistem pernafasan : ISPA di Puskesmas Rambung
Dalam Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun 2020.
c. Mampu menentukan rencana keperawatan yang tepat dengan masalah
gangguan sistem pernafasan : ISPA di Puskesmas Rambung Dalam
Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun 2020.
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dengan tepat masalah
gangguan sistem pernafasan : ISPA di Puskesmas Rambung Dalam
Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun 2020.
e. Mampu melaksanakan evaluasi hasil dengan tepat dari tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan dengan tepat masalah gangguan
sistem pernafasan : ISPA di Puskesmas Rambung Dalam Kecamatan
Binjai Selatan Kota Binjai Tahun 2020.

1.3 Perumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada An.D dengan gangguan sistem
pernafasan : ISPA di Puskesmas rambung Dalam Kecamatan Binjai Selatan Kota
Binjai tahun2020.

1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Manfaat teoritis studi kasus ini adlah untuk pengembangan ilmu
keperawatan dalam pembuatan Asuhan Keperawatan tentang klien ISPA agar
perawat mampu memenuhi kebutuhan dasar pasien selama dirawat di
Puskesmas.

4
 1.4.2 Manfaat Praktis
a. Bagi masyarakat
Meningkatkan pengetahuan, pemahaman, pencegahan dan
penatalaksanaan kepada masyarakat terkait dengan gangguan sistem
pernafasan : ISPA
b. Bagi Puskesmas
Dapat meningkatkan mutu perawatan pelayanan pada kasus
pneumona dan bisa memperhatikan kondisi dan kebutuhan pasien pneumonia
dengan masalah gangguan sistem pernafasan : ISPA.
c. Bagi Penulis
Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset
keperawatan, khususnya studi kasus tentang penyakit ISPA dengan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
d. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan
Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan
tentang penyakit ISPA dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

1.5 Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan akan diuraikan secara singkat dalam bentuk bab
dan sub bab penulisan karya tulis, maka Penulis akan menyusun menjadi 5 bab,
yaitu:
BAB I Pendahuluan, terdiri atas Latar Belakang, Tujuan, Metode Penulisan,
Ruang lingkup penulisan dan Sistematika Penulisan

BAB II Landasan Teoritis terdiri dari Konsep Dasar (Definisi, Etiologi, Manifestasi
Klinik, Patofisiologi, Penatalaksanaan, Konsep Asuhan keperawatan
(Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Fokus Perencanaan/
Implementasi, dan Evaluasi)

BAB III Tinjauan Kasus terdiri Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan,
Rencana keperawatan, Implementasi & Evaluasi.

BAB IV Pembahasan terdiri dari Pengkajian, Diagnosa Keperawatan,

Perencanaan/ Implementasi dan Evaluasi

BAB V Penutup terdiri dari Kesimpulan dan Saran

5
 BAB II LANDASAN
TEORI

2.1 Konsep Dasar

2.1.1. Defenisi ISPA
Infeksi pernafasan merupakan penyakit akut yang paling banyak terjadi
pada anak-anak (Wong, 2016). Infeksi saluran pernafasan akut menurut Sari
(2015) adalah radang akut saluran pernapasan atas maupun bawah yang
disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun reketsia tanpa
atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah masuknya
mikroorganisme (bakteri, virus, riketsi) ke dalam saluran pernapasan yang
menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari.
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan suatu infeksi yang
bersifat akut yang menyerang salah satu atau lebih saluran pernafasan mulai dari
hidung sampai alveolus termasuk (sinus, rongga telinga tengah, pleura) (Depkes,
2017). Djojodibroto (2009), menyebutkan bahwa ISPA dibagi menjadi dua
bagian, yaitu infeksi saluran pernafasan bagian atas dan infeksi saluran bagian
bawah.
Infeksi Saluran Pernafsan Akut mempunyai pengertian sebagai berikut
(Fillacano, 2016) :
a. Infeksi adalah proses masuknya kuman atau mikroorganisme lainnya ke
dalam manusia dan akan berkembang biak sehingga akan menimbulkan
gejala suatu penyakit.
b. Saluran pernafasan adalah suatu saluran yang berfungsi dalam proses
respirasi mulai dari hidung hingga alveolus beserta adneksanya seperti
sinus-sinus, rongga telinga tengah, dan pleura.
c. Infeksi akut merupakan suatu proses infeksi yang berlangsung sampai 14
hari. Batas 14 hari menunjukan suatu proses akut meskipun untuk
beberapa penyakit yang dapat di golongkan ISPA ini dapat berlangsung
lebih dari 14 hari.

2.1.2. Etiologi ISPA

Etiologi ISPA terdiri dari agen infeksius dan agen non- infeksius. Agen
infeksius yang paling umum dapat menyebabkan infeksi saluran pernafasan akut
adalah virus, seperti respiratory syncytial virus (RSV), nonpolio enterovirus

6
(coxsackie viruses Adan B), Adenovirus, Parainfluenza, dan Human
metapneumo viruses. Agen infeksius selain virus juga dapat menyebabkan
ISPA, staphylococcus, haemophilus influenza, Chlamydia trachomatis,
mycoplasma, dan pneumococcus (Wilson, 2015).
Misnadiarly (2016), menyebutkan bahwa selain agen infeksius, agen non-
infeksius juga dapat menyebabkan ISPA seperti inhalasi zat-zat asing seperti
racun atau bahan kimia, asap rokok, debu, dan gas.
Etiologi Infeksi Saluran Pernapasan Akut lebih dari 300 jenis bakteri,
virus, dan jamur. Bakteri penyebabnya antar lain dari genus streptokokus,
stafilokokus, pnemokokus, hemofilus, bordetella dan korinebacterium. Virus
penyebabnya antara lain golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus,
pikornavirus, mikroplasma dan herpervirus. Bakteri dan virus yang paling sering
menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan sterptokokus serta
virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran
pernapasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung (Sari, 2015).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah
2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan
musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.
Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan
buruknya sanitasi lingkungan (Sari, 2015).

2.1.3. Pafofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus
dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen kesaluran pernapasan akan
menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran napas bergerak ke
atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu rangkapan refleks
spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan
epitel dan lapisan mukosa saluran pernapasan (Kending, 2014).

Iritasi kulit pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk

kering (Seliff). Kerusakan struktur lapisan dinding saluran pernapasan
menyebabkan kenaikan aktivitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada
dinding saluran pernapasan sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang
melebihi normal. Rangsangan cairan tersebut menimbulkan gejala batuk.
Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang sangat menonjol adalah batuk.

7
 Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri. Akibat infeksi tersebut terjadi kerusakan mekanisme mokosiloris yang
merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernapasan sehingga
memudahkan infeksi baakteri-bakteri patogen patogen yang terdapat pada
saluran pernapasan atas seperti streptococcus pneumonia, Haemophylus
influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut.

Infeksi sekunder bakteri tersebut menyebabkan sekresi mukus berlebihan

atau bertambah banyak dapat menyumbat saluran napas dan juga dapat
menyebabkan batuk yang produktif. Infeksi bakteri dapat dipermudah dengan
adanya faktor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu menyebutkan
bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran napas dapat
menimbulkan gangguan gisi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 2015). Virus yang
menyerang saluran napas atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain di
dalam tubuh sehingga menyebabkan kejang, demam dan dapat menyebar ke
saluran napas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya diturunkan
dalam saluran pernapasan atas, akan menginfeksi paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri.

Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora normal di saluran nafas. Infeksi
oleh bakteri, virus dan jamur dapat merubah pola kolonisasi bakteri. Timbul
mekanisme pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi udara inspirasi di rongga
hidung, refleksi batuk, refleksi epiglotis, pembersihan mukosilier dan fagositosis.
Karena menurunnya daya tahan tubuh penderita maka bakteri pathogen dapat
melewati mekanisme sistem pertahanan tersebut akibatnya terjadi invasi di
daerah-daerah saluran pernafasan atas maupun bawah (Fuad, 2016).

8
Pathway Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA);

Multi faktor
(Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)

Respon pada Peradangan pada saluran pernapasan Inflamasi saluran

dinding bronkus (faring/laring dan tonsil) bronkus
Bronkus Kuman melepaskan Peningkatan
menyempit endotoksin produksi sekret

Bronkospasme Merangsang tubuh mengeluarkan Obstruksi jalan

zat pirogen oleh leukosit nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Suhu tubuh Ketidakefektifan
Perkembangan penyakit meningkat bersihan jalan nafas

Perubahan status kesehatan Hipertermi Kesulitan/sakit mengunyah dan

menelan

Koping inefektif Merangsang pengeluaran zat

mediator, bradisinin, serotinin, Malas makan/
histamin, prostaglandin
Ansietas
Ketidakseimbangan
Nyeri dipersepsikan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nyeri akut

9
2.1.4. Tanda dan Gejala
Saluran Pernafasan merupakan bagian tubuh yang seringkali terjangkit
infeksi oleh berbagai jenis mikroorganisme. Tanda dan gejala dari infeksi yang
terjadi pada sluran pernafasan tergantung pada fungsi saluran pernafasan yang
terjangkit infeksi, keparahan proses infeksi, dan usia seseorang serta status
kesehatan secara umum (Porth, 2014).
Djojodibroto (2016), menyebutkan tanda dan gejala ISPA sesuai dengan
anatomi saluran pernafasan yang terserang yaitu:
a. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas. Gejala yang sering timbul
yaitu pengeluaran cairan (discharge) nasal yang berlebihan, bersin, obstruksi
nasal, mata berair, konjungtivitis ringan, sakit tenggorokan yang ringan
sampai berat, rasa kering pada bagian posterior palatum mole dan uvula,
sakit kepala, malaise, lesu, batuk seringkali terjadi, dan terkadang timbul
demam.
b. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian bawah. Gejala yang timbul
biasanya didahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas seperti
hidung buntu, pilek, dan sakit tenggorokan. Batuk yang bervariasi dari ringan
sampai berat, biasanya dimualai dengan batuk yang tidak produktif. Setelah
beberapa hari akan terdapat produksi sputum yang banyak; dapat bersifat
mucus tetapi dapat juga mukopurulen. Pada pemeriksaan fisik, biasanya
akan ditemukan suara wheezing atau ronkhi yang dapat terdengar jika
produksi sputum meningkat.
Dan juga tanda dan gejala lainnya dapat berupa batuk, kesulitan
bernafas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan sakit kepala. Sebagian besar dari
gejala saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk, kesulitan
bernapas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan sakit kepala tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotic (Rahmayatul, 2016).

Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah :

a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam
muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun.
Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu
0 0
tubuh bisa mencapai 39,5 C-40,5 C.
b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada
meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas,

1
 gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk,
terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan
menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum.
d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama
bayi tersebut mengalami sakit.
e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran
pernafasan akibat infeksi virus.
f. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya
lymphadenitis mesenteric.
g. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan
lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan,
mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran
pernafasan.
i. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak
terdapatnya suara pernafasan (Wong, 2015).

2.1.5. Penatalaksanaan
Menurut WHO (2017), penatalaksanaan ISPA meliputi :
1. Suportif
Meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat, pemberian
multivitamin
2. Antibiotik
a) Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.
b) Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus
c) Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol 1mg, amoksisillin 3 x ½
sendok teh, amplisillin (500mg) 3 tab puyer/x bungkus / 3x sehari/8 jam,
penisillin prokain 1 mg.
d) Pneumonia berat yaitu Benzil penicillin 1 mg, gentamisin (100 mg) 3 tab
puyer/x bungkus/3x bungkus/3x sehari/8 jam.
e) Antibiotik baru lain yaitu sefalosforin 3 x ½ sendok teh, quinolon 5 mg,dll.
f) Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg, asetaminofen 3 x
½ sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang diberikan antibiotik tetap sama
ganti antibiotik atau rujuk dan jika anak membaik teruskan antibiotik

1
 sampai 3 hari (Kepmenkes RI, 2017).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data
aktual apa yang diperoleh, faktor resiko yang penting, keadaan yang potensial
mengancam pasien dan lain-lain (Nursalam, 2015).
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat
data dasar pasien. Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan
kesehatan. Data yang diperoleh sangat berguna untuk menentukan tahap
selanjutnya dalam proses keperawatan.

Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan cara :

a. Anamnesis/wawancara.
b. Observasi.
c. Pemeriksaan fisik.
d. Pemeriksaan penunjang/diagnostik.

Klasifikasi dan Analisa Data

a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan
atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahanya. Klasifikasi ini
dikelompokan dalam data subyektif dan data obyektif.
b. Analisa Data adalah mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsep
teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam mentukan
masalah kesehatan dan keperawatan.
c. Analisa data dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom : Data,
Penyebab, dan Masalah. Kolom data berisi ; data subyektif, data obyektif
dan faktor resiko.Kolom penyebab berisi : 1 (satu) kata/kalimat yang
menjadi penyebab utama dari masalah. Kolom masalah berisi : pernyataan
masalah keperawatan

1
Data yang perlu dikaji pada pasien ISPA dapat berupa :
a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama, suku bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose medis.
b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang dengan
keluhan batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang, kesehatan yagn lalu,
riwayat kesehatan keluarga, riwayat nutrisi, eliminasi, personal hygiene.
c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi : keadaan
umum (penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV), kulit, kepala
dan leher, mulut, abdomen.
d. Aktivitas dan isrirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa tidur
pada malam hari, karena badan demam.
e. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair
Tanda : kadang – kadang terjadi peningkatan bising usus.
f. Makanan atau cairan
Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan BB.
Tanda : kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa pucat

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat (NANDA, 2014).

Berdasarkan NANDA (2014), diagnosa keperawatan terbagi atas :

a. Diagnosa keperawatan aktual, Suatu diagnosis aktual menggambarkan
respon manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang benar
nyata pada individu, kelompok, atau komunitas.
b. Diagnosa Keperawatan Promosi Kesehatan : Penilaian klinis tentang
motivasi dan keinginan individu, keluarga, kelompok atau komunitas untuk
meningkatkan kesehjateraan dan mewujudkan potensi kesehatan manusia.
c. Diagnosa Keperawatan Risiko : Kerentanan, terutama sebagai akibat dari
paparan terhadap faktor-faktor yang meningkatkan peluang kecelakaan atau
kehilangan.

1
 d. Diagnosa Keperawatan Syndrom : penilaian klinis memjelaskan kelompok
khusus diagnosa keperawatan yang terjadi bersama dan paling tepat
dihadapi secara bersama-sama dan melalui intervensi yang serupa.
Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan :
a. Interpretasi data, perawat bertugas membuat interpretasi atas data yang
sudah dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah
kolaboratif. Untuk menuliskan diagnosa keperawatan Gordon menguraikan
komponen yang harus ada sebagai berikut :
1) Diagnosa aktual : komponen terdiri dari tiga bagian, yaitu :
a) Problem/masalah = P
b) Etiologi/penyebab = E
c) Sign and symptom/tanda dan gejala = S
2) Diagnosa resiko, potensial/possible : P+E
b. Perumusan diagnosa keperawatan, setelah perawat mengelompokan,
mengidentifikasi dan memvalidasi data-data yang signifikan maka tugas
perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosa keperawatan
(Nursalam, 2015).
Menurut Nurarif, dkk (2015) masalah keperawatan yang lazim timbul pada pasien
ispa:
1) Ketidakefektifanbersihan jalan nafas, berhubungan dengan peningkatan
jumlah sekret.
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit).
3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan
tonsil.
4) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkospasme,
respon pada dinding bronkus.
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake inadekuat, penurunan nafsu makan, nyeri
menelan.
6) Ansietas berhubungan dengan perkembangan penyakit dan perubahan
status kesehatan.

1
2.2.3 Perencanaan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman
atau pengarahan secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan
lainnya tentang intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien. Rencana keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis
yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan,
tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian
dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan
keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau
untuk memenuhi kebutuhan klien (Nursalam, 2015).
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi
untuk mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi
keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh
pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. (Wong, 2016).
Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda,
tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat
diukur, didengar, diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat
dicapai serta dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktu
yang jelas. Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan “SMART”
S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda
M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang
prilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan
A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai
R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan
T : Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai
a. Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi :
1) Menentukan prioritas masalah keperawatan.
2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
3) Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
4) Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
b. Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi :
1) Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau,
observasi, periksa, ukur, catat, amati.

1
2) Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu,
ubah, pertahankn, latih.
3) Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan,
sarankan, informasikan.
4) Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk,
instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.

1
 Adapun intervensi keperawatan pada pasien ispa, berupa :

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan Pasien ISPA

N Diagnosa Tujuan dan Rencana Asuhan Keperawatan

o Keperawatan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji tanda- 1. Beberapa
bersihan jalan Setelah dilakukan tanda vital dan derajat spasme
nafas, tindakan auskultasi bunyi bronkus terjadi
berhubungan keperawatan napas. dengan
dengan selama 3x24 jam obstruksi jalan
peningkatan jalan napas napas.
jumlah sekret. menjadi efektif. 2. Berikan pasien 2. Peninggian
untuk posisi yang kepala tempat
Kriteria hasil : nyaman dengan tidur
Menyatakan/ posisi semi mempermudah
menunjukkan fowler. fungsi
hilangnya dispnea. pernapasan.
Mempertahankan
jalan nafas paten 3. Pertahankan 3. Pencetus tipe
dengan bunyi lingkungan yang reaksi alergi
nafas bersih. nyaman. pernapasan
Mengeluarkan yang dapat
sekret tanpa mentriger
kesulitan. episode akut.
Menunjukkan
perilaku untuk 4. Tingkatkan 4. Membantu
memperbaiki/ masukan cairan, mempermudah
mempertahankan dengan memberi pengeluaran
bersihan jalan air hangat. sekret.
nafas
5. Dorong atau 5. Memberikan
bantu latihan cara untuk
napas dalam mengatasi dan
atau batuk mengontrol
efektif. dispnea,
mengeluarkan
sekret.

6. Kolaborasi 6. Menurunkan
dalam pemberian kekentalan
obat dan sekret dan
humidifikasi, mengeluarkan
seperti nebulizer. sekret.

1
2. Hipertermi Tujuan : 1. Kaji/pantau 1. Perubahan TTV
berhubungan Setelah dilakukan TTV. dalam rentang
dengan tindakan abnormal
peningkatan keperawatan mengindikasikan
suhu tubuh selama 3x24 jam adanya respon
(proses suhu tubuh kembali tubuh.
penyakit). normal.
2. Berikan 2. Terjadinya
Kriteria hasil : kompres vasodilatasisehi
Tanda-tanda vital hangat. ngga suhu tubuh
(TTV) dalam batas cepat kembali
normal; normal.
TD : 120/80
mmHg. 3. Anjurkan klien 3. Mencegah
N : 80 x/ment. untuk terjadinya
RR : 20 x/menit. memperbanyak kekurangan
0
S : 37,0 C minum air putih. cairan karena
dehidrasi.

4. Kolaborasi 4. Pemberian
dalam pemberian terapi
terapi obat. mempercepat
proses
penyembuhan.

3. Nyeri akut Tujuan : 1. Tanyakan 1. Membantu

berhubungan pasien tentang dalam evaluasi
dengan inflamasi Setelah dilakukan nyeri, Tentukan gejala nyeri
pada membran tindakan karaktersitik kanker yang
mukosa faring keperawatan nyeri. dapat
dan tonsil. selama 3x24 jam melibatkan visera,
nyeri hilang atau saraf atau
berkurang. jaringan tulang.

2. Ketidaksesuaian
Kriteria hasil : 2. Kaji pernyataan antara verbal
verbal dan non dan non verbal
Tampak rileks dan verbal nyeri menunjukan.der
tidur/istrahat pasien. ajat nyeri.
dengan baik.
Melaporkan nyeri 3. Memberikan
hilang/terkontrol. 3. Evaluasi obat
Berpatisipasi keefektifan berdasarkan
dalam aktivitas pemberian obat. aturan.
yang diinginkan.

18
 4. Meningkatkan
4. Berikan relaksasi dan
tindakan pengalihan
kenyamanan, perhatian.
ubah posisi,
pijatan punggung
dll.
5. Penurunan
5. Berikan stress,
lingkungan menghemat
tenang. energi.

6. Mempertahanka
6. Kolaborasi: n kadar obat,
Berikan analgesik menghindari
rutin s/d indikasi. puncak periode
nyeri.
4. Ketidakefektifan Tujuan : 1. Kaji frekuensi . Kecepatan
pola napas kedalaman biasanya
berhubungan Setelah dilakukan pernapasan dan mencapai
dengan obstruksi tindakan ekspansi dada. kedalaman
bronkospasme, keperawatan pernapasan
respon pada selama 3x24 jam bervariasi
dinding bronkus. pola napas kembali tergantung derajat
efektif. gagal napas.

2. Auskultasi . Ronchi dan mengi

Kriteria hasil : bunyi napas. menyertai
obstruksi jalan
Pola napas efektif. napas.
. Bunyi napas
normal kembali. 3. Tinggikan . Memudahkan
. Batuk berkurang. kepala dan dalam ekspansi
bentuk paru dan
mengubah pernapasan.
posisi.

4. Kolaborasi . Memaksimalkan
pemberian bernapas dan
oksigen. menurunkan kerja
napas.
.
5. Ketidakseimbang Tujuan : 1. Kaji kebiasaan . Pasien distress
an nutrisi kurang diet. Evaluasi pernapasan akut

1
 dari kebutuhan Setelah dilakukan berat badan sering anoreksia
tubuh tindakan dan ukuran karena dispnea,
berhubungan keperawatan tubuh. produksi sputum,
dengan selama 3x24 dan obat-obatan.
penurunan intake jampasien akan
inadekuat, menunjukan 2. Aukultasi bising . Membantu dalam
penurunan nafsu perbaikan nutrisi. usus. menentukan
makan, nyeri respon untuk
menelan. makan atau
berkembangnya
Kriteria hasil:
komplikasi.
. Tidak tampak mual
muntah, 3. Berikan . Meningkatkan
. Peningkatan makanan dalam proses
pengecapan dan jumlah kecil dan pencernaan dan
menelan. dalam waktu toleransi pasien
. Nafsu makan yang sering dan terhadap nutrisi
meningkat. teratur. yang diberikan
dan dapat
meningkatkan
kerjasama pasien
saat makan.

4. Anjurkan . Rasa tak enak,

perawatan oral, bau, dan
dan cara penampilan
mengeluarkan adalah pencegah
sekret. utama terhadap
nafsu makan dan
dapat membuat
mual dan muntah
dengan
peningkatan
kesulitan napas.
6. Ansietas Tujuan : 1. Evaluasi tingkat . Pemahaman
berhubungan pemahaman persepsi
dengan Setelah dilakukan pasien/orang melibatkan
perkembangan tindakan terdekat tentang susunan tekanan
penyakit dan keperawatan diagnosa. perawatan
perubahan status selama 3x24 jam individu dan
kesehatan. ansietas hilang memberikan
atau berkurang informasi.

2. Akui rasa takut, . Memberi waktu

masalah pasien, untuk

2
 Kriteria hasil : dan dorong mengidentifikasi
mengekspresikan perasaan.
. Tampak rileks perasaan.
. Klien dapat
beristrahat. 3. Libatkan . Dapat
. Dapat bekerja pasien/orang memperbaiki
sama dalam terdekat dalam perasaan kontrol.
program terapi. perencanaan
keperawatan.

2.2.4 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau
melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi
keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan
(Nursalam, 2015).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan
intervensi keperawatan dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan
dalam rencana keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa
pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup :
a. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
b. Pelaksanaan intervensi keperawatan
c. Pendokumentasian tindakan keperawatan
d. Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan
respon pasien terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap
penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan
kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam
praktek.

2.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan (Nursalam, 2015).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang
dapat digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang
telah ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu :

2
 a. Tujuan tercapai.
b. Tujuan sebagian tercapai.
c. Tujuan tidak tercapai.
Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :

a. Evaluasi Proses (Formatif)

Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap
respon klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus
menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan
selesai dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari
observasi dan analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan. Evaluasi sumatif bertujuan menjelaskan perkembangan
kondisi klien dengan menilai dan memonitor apakah tujuan telah tercapai.

2
 Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi
perawat untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi
dapat menggunakan kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Objektif, Analisis dan
Perencanaan).
Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai
dengan rencana tujuan yang telah ditetapkan yaitu :
a. Jalan napas menjadi efektif.
b. Suhu tubuh dalam batas normal.
c. Nyeri berkurang/hilang.
d. Pola napas kembali efektif.
e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
f. Ansietas hilang/ berkurang.

2
 BAB III
TINJAUAN
KASUS
3.1 Pengkajian
1. Identitas Anak

Nama : An. D
Umur : 9 tahun
Jenis : Laki-laki
kelamin : Islam
Agama : SD
Pendidikan : 3 Maret 2020
Tanggal pengkajian : ISPA
2. Identitas orang tua
Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Ayah kandung
Pendidikan ` : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
3. Anamnese
a. Keluhan utama
Data subjektif : Orang tua klien mengatakan anaknya batuk, batuk
berdahak susah dikeluarkan, pilek sejak 2 hari yang lalu, orang tua
klien mengatakan anaknya malas makan, porsi makan tidak
dihabiskan.
Data Objektif : Klien tampak kurus, klien tampak pucat, klien tampak
lemas, BB 24 ( menurun ), IMT: 18,7 (24 kg/128 cm x 100=18,7),TTV:

P: 24x/ menit, N: 106x/ menit, S: 37,3oC, mukosa bibir kering, dan

porsi makan tampak tidak dihabiskan, ketidakseimbangan nutrisi.
b. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat penyakit yang lalu.
Orang tua klien mengatakan sebelumnya anaknya pernah sakit
panas 2 hari sebelum dipelayanan kesehatan.

2
2). Riwayat penyakit sekarang
Orang tua klien mengatakan anaknya batuk, pilek serta terasa
panas,dan susah makan sejak 2 hari yang lalu yaitu tanggal 1 Maret
2020.
3). Riwayat penyakit keluarga / menurun
Orang tua klien mengatakan dalam keluarga baik bapak maupun
ibu tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti
asma, jantung, ginjal, hepatitis, hipertensi, DM, dan penyakit
menular seperti TBC dan pneumonia.
4).Riwayat sosial
a. Pengasuh
Orang tua klien mengatakan anaknya diasuh oleh mereka sendiri
dan keduanya saling membantu dan keduannya saling
membantu dalam hal mengurus anak.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua klien mengatakan hubungan anaknya dengan anggota
keluarga sangat baik.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Orang tua klien mengatakan hubungan anaknya dengan teman
sebayanya sangat baik.
d. Lingkungan rumah
Orang tua klien mengatakan linkungan rumah aman, rapi dan
bersih, letak rumah berdekatan dengan rumah yang lain.
5). Pola kebiasaan sehari-hari
a). Nutrisi
Makanan yang disukai : orang tua klien mengatakan anaknya
menyukai makanan seperti ikan, telur dan sayur-sayuran.
Makanan yang tidak disukai : orang tua klien mengatakan bahwa
tidak ada makanan yang tidak disukai oleh anaknya.
b). Pola makan
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan sebelum sakit nafsu
makan anaknya sangat baik, frekuensi makan tiga kali sehari dan
makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, ikan, telur dan sayur-
sayuran.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan selama sakit nafsu

2
 makan anaknya berkurang, frekuensi makan dua kali sehari dan
hanya memakan bubur selama dirumah sakit.
c). Istrahat / tidur
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya tidur siang
kurang lebih 3 jam dan tidur malam kurang lebih 8 jam.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya tidur siang
kurang lebih 1 jam dan tidur malam kurang lebih 5 jam dan
kadang sering terbangun.
d). Personal hygiene
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya mandi 2
kali sehari, rajin menggosok gigi, dan ganti baju sewaktu- waktu
ketika baju kotor.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya mandi tetap
2x sehari walaupun sakit
e). Aktivitas
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya sangat aktif
bermain dengan teman-teman sebayanya.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya kurang aktif,
lemah, dan sering mengeluhkan batuknya.
f.). Eliminasi
Sebelum sakit : orang tua klien mengatakan anaknya BAB 2-3
x/hari dengan konsistensi padat dan berwarna kecoklatan, dan
BAK 5-6 x/hari, dan berwarna kuning jernih.
Selama sakit : orang tua klien mengatakan anaknya 1-2 x/hari,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK 5-6 x/hari,
warna kuning pekat dan bau khas.
g). Pemeriksaan fisik (data objektif).
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis
Mukosa bibir : tampak kering

Tanda Vital : R : 42 x/menit, S: 37,3oC, N: 106x/menit, BB:

24 kg
Porsi makan tampak tidak dihabiskan

2
 Pemeriksaan Data Objektif
Kepala bentuk simetris, rambut berwarna hitam
dan tidak rontok dan tidak ada lesi pada kulit kepala.

Mata kanan kiri simetris, conjungtiva berwarna

merah muda, sklera berwarna putih dan
bersih.
Muka bersih, tidak ada oedema, dan agak pucat.
Telinga simetris, tidak ada kanan kiri cairan yang
keluar, tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri tekan.

Hidung bentuk simetris, terdapat cairan / lendir

berwarna jernih, hidung bagian luar tampak kemerahan.

Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroyd, tidak

ada peningkatan vena jugularis, dan tidak ada
pembengkakan pada leher.
Dada tidak ada tarikan dinding dada waktu
bernapas, bentuk dada simetris, pernapasan
terdengar stridor.
Perut tidak ada penonjolan umbilikus, tidak ada
nyeri tekan, dan tidak ada bekas luka operasi.

27
 4. Analisa data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Infeksi saluran nafas Ketidakseimbangan
- Orangtua klien nutrisi kurang dari
mengatakan anaknya kebutuhan tubuh
batuk, pilek diserta Merangsang refluks
demam sejak 2 hari peristaltik
yang lalu, anaknya
malas makan selama
dirawat dan porsi Menekan lambung
makannya tidak
dihabiskan
DO : Nafsu makan menurun
- Klien tampak lemah,
pucat, kurus, BB 24
kg Ketidakseimbangan
- IMT : 24/128cm x 100 nutrisi kurang dari
= 18,7 kebutuhan tubuh
- TTV : R: 42x/menit, N
: 106x/menit, S :
0
37,3 C
2. DS : Virus bakteri, jamur Bersihan jalan nafas
- orangtua klien tidak efektif
mengatakan anaknya Infeksi saluran nafas
batuk berdahak dan atas
susah bernafas
DO : Kuman berlebih
- keadaan umum dibronkus
lemah, kesadaran
compos mentis Proses peradangan
- klien tampak batuk
berdahak, suara nafas Akumulasi sekret di
vesikuler basah bronkus
disertai ronchi dan
perkusi sonor Bersihan jalan nafas
memendek, RR : tidak efektif
0
42x/menit, S : 37,3 C,
N : 106x/menit

3 DS : Infeksi saluran nafas Gangguan pola tidur

- orang tua klien atas
mengatakan
biasanya anaknya Kuman berlebih
tidur siang 3 jam, dibronkus
tetapi selama sakit
menjadi hanya 1 jam
- tidur malam biasanya Proses peradangan
8 jam tetapi selama
sakit menjadi 5 jam
dan sering terbangun Akumulasi sekret di
bronkus

28
 DO :
- klien tampak lemah, Batuk berdahak, sesak
mata cekung
- klien tampak batuk
berdahak, suara nafas Gangguan pola tidur
vesikuler basah disertai
ronchi dan perkusi sonor
memendek, RR :
0
42x/menit, S : 37,3 C, N :
106x/menit

3.2.1 Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekret
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sekret berlebih

3.2.2 Perencanaan
N Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional
O Keperawatan Kriteria hasil
1 Bersihan jalan Tujuan : 1. Posisikan 1. Posisi
napas tidak efektif Menunjukan pasien untuk semifowler
berhubungan bersihan jalan memaksimalka n membantu
dengan akumulasi nafas yang ventilasi. klien
secret di bronkus efektif memaksimalka n
Kriteria hasil : ventilasi
Setelah sehingga
dilakukan kebutuhan
tindakan oksigen
keperawatan terpenuhi.
selama 3x24 2. Auskultasi 2. Memastikan
jam maka suara napas, suara napas
kriteria hasil catat adanya vesikuler.
yang suara
diharapkan
tambahan.
yaitu :
3. Ajarkan batuk 3. Batuk efektik
kemudahan efektif. membantu klien
bernafas,
untuk
frekuensi dan
mengeluarkan
irama bernafas,
sekret sehingga
pergerakan
pernafasan
sputum keluar
tidak terganggu.
dari jalan
4. Penurunan
nafas,
saturasi
pergerakan 4. Monitor repirasi
dan status O2

29
 sumbatan oksigen dapat
keluar dari menunjukan
jalan nafas perubahan
status
kesehatan
klien yang
dapat
mengakibatkan
terjadinya
hipoksia.
5. Pemberian terapi
5. Kolaborasi
sesuai program
dengan tim
membantu
medis lain
memngeluarka n
dalam
atau
pemberian
mengencerkan
terapi sesuai
secret pada
program
saluran napas.
6. Memastikan
klien mengerti
6. Memberikan
mengenai ISPA
edukasi
dan mudah
mengenai ISPA
untuk
kepada keluarga
berkerjasama.
klien.

2 Ketidakseimban Tujuan : 1. Kaji adanya 1. Untuk

gan nutrisi Kebutuhan alergi makanan mengetahui
kurang dari nutrisi terpenuhi adanya riwayat
kebutuhan Kriteria hasil : alergi
tubuh Setelah makanan
Berhubungan dilakukan 2. Anjurkan orang 2. Untuk
dengan tindakan tua klien untuk memenuhi
anoreksia keperawatan memberikan kebutuhan
selama 3x24 porsi makan kecil nutrisi klien
jam maka kriteria tapi sering
hasil yang 3. Yakinkan diet 3. Untuk
diharapkan yang dimakan mencegah
yaitu : adanya mengandung konstipasi
peningkatan tinggi serat untuk pada anak
berat badan mencegah
sesuai dengan konstipasi
tujuan, berat 4. Kolaborasi 4. Untuk
badan ideal dengan ahli gizi meningkatkan
sesuai tinggi untuk menentukan jumlah kalori
badan, mampu jumlah kalori dan dan nutrisi yang
mengidentifikas i nutrisi yang dibutuhkan oleh
kebutuhan dibutuhkan oleh pasien
nutrisi, tidak pasien
ada tanda 5. Berikan 5. Untuk
malnutrisi, dan permainan atau memberikan

30
 menunjukkan desain ruangan hiburan
peningkatan kepada anak
fungsi agar mau
pengecapan makan
dari menelan

3 Gangguan pola Tujuan : 1. Jelaskan 1. Tidur yang

tidur berhubungan Kebutuhan tidur pentingnya tidur cukup dapat
dengan sekret terpenuhi yang adekuat membantu
berlebih Kriteria hasil : proses
Setelah penyembuhan
dilakukan 2. Fasilitasi untuk 2. Kelelahan
tindakan mempertahankan dapat
keperawatan aktivitas sebelum menurunkan
selama 3x24 jam tidur kualitas tidur
maka kriteria 3. Ciptakan 3. Lingkungan
hasil yang lingkungan yang yang nyaman
diharapkan nyaman dapat
yaitu : jumlah jam meningkatkan
tidur dalam batas kualitas tidur
normal, pola 4. Anjurkan klien 4. Air hangat
tidur, kualitas minum air hangat dapat
dalam batas sebelum tidur mengurangi
normal, perasaan penumpukan
fresh setelah sekret
tidur, mampu 5. Kolaborasi 5. Pemberian
mengidentifikas i bronkodilator
pemberian obat
hal-hal yang dapat
jika diperlukan
meningkatkan melegakan
tidur pernafasan
dan
mengurangi
sekret

31
3.2.3 Implementasi/ Evaluasi

N Tanggal/
Diagnosa Implementasi Evaluasi
O Waktu
1 3 Maret Bersihan jalan 1. Membina hubungan S:
2020 napas tidak saling percaya pada Ibu klien mengatakan klien
09.00 efektif pasien dan keluarga masih batuk dan demam dan
wib berhubungan pasien untuk menjalin batuknya masih terdengar
dengan kerja sama yang baik grok-grok.
akumulasi dalam komunikasi
secret di terapeutik O:
bronkus 2. Memberikan edukasi Keadaan umum :
tentang ISPA pada lemah
orangtua pasien Kesadaran :
3. Mengajarkan teknik composmentis GCS 4-
batuk efektif 5-6, CRT < 2 detik
4. Memposisikan klien Nampak batuk
semifowler berdahak
5. Memonitoring suara Suara napas : ronki
nafas klien dengan dan perkus i:
auskultasi hipersonor.
6. Mengukur tanda- Tanda vital : RR :
tanda vital 40x/menit, Suhu : 38
o
7. Mengkolaborasikan C, Nadi : 120x/menit
dengan dokter dalam Klien Nampak lemah,
pemberian terapi : tidak rewel, akral hangat.
- Nebulizer : Tidak terpasang
ventolin 1 cc + oksigen.
Nacl 1 cc
- Ambroxol syrup, A:
sanbe kid oral, Masalah teratasi
antrain 110mg/IV, sebagian
vitamin A
200.000/IV P:
Intervensi di lanjutkan
( 2,3,4,5,6,7)
Terapi
Nebulizer : ventolin 2cc +
NaCl 2cc
Ambroxsol syrup3x
cth/oral
Sanbe kid 2x cth /oral
Antrain 110 mg/IV (jika
demam)
Vitamin A 200.000/IV

3 Maret Ketidakseimb 1. Mengkaji adanya S:

2020 angan nutrisi alergi makanan. Orang tua klien mengatakan
11.30 kurang dari 2. Memberikan makan anaknya tidak ada alergi
wib kebutuhan dalam porsi kecil tapi makanan, masih malas

32
 tubuh sering. makan dan porsi makan tidak
Berhubungan 3. Meyakinkan orang dihabiskan
dengan tua klien bahwa diet
anoreksia yang dimakan O:
mengandung tinggi klien tampak pucat, lemas
serat.. BB: 24 kg
4. Berkolaborasi dengan IMT: 18,7
untuk menentukan porsi makan tampak tidak
jumlah kalori dan nutrisi diihabiskan.
yang dibutuhkan TTV: P : 24 kali per menit, N:
pasien. 106 kali per menit, S:
5. Memberikan permainan 38,3 oC.
atau desain ruangan. Klien tampak suka dengan
kamarnya
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi dilanjutkan dihari
kedua.
3 Maret Gangguan 1. Jelaskan pentingnya S:
2020 pola tidur tidur yang adekuat orangtua klien mengatakan
13.30 berhubungan 2. Fasilitasi untuk anaknya belum dapat tidu
wib dengan mempertahankan nyenyak, masih sering
sekret aktivitas sebelum tidur terbangun pada malam hari
berlebih 3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman O:
4.Anjurkan klien minum Klien tampak lemah, mata
air hangat sebelum cekung
tidur TTV: P : 24 kali per menit,
5.Kolaborasi pemberian N: 106 kali per menit, S:
obat jika diperlukan
38,3 oC.
Klien tampak suka dengan
kamarnya
Klien tidak menghabiskan
minum air hangatnya

A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi dilanjutkan dihari
kedua

2 4 Maret Bersihan jalan 1. Memberikan edukasi S:

2020 napas tidak pada keluarga Ibu klien mengatakan klien
09.00 efektif 2. Mengajarkan batuk masih batuk tetapi tidak
wib berhubungan efektif terdengar grok-grok lagi
dengan 3. Mengajarkan teknik
akumulasi cupping pada dada O:
secret di dan punggung Kesadaran :
bronkus 4. Memposisikan pasien composmentis GCS 4-

33
 semifowler 5-6, CRT < 2 detik
5. Mengauskultasi suara Klien nampak
nafas klien batuk
6. Mengukur tanda-tanda Suara napas :ronki
vital klien Tanda vital :
7. Mengkolaborasikan RR : 38x/menit, Suhu :
2o
pemberian terapi 37 C, Nadi : 100x/menit
Klien nampak lemah, tidak
rewel, akral hangat.
Klien nampak bisa
istirahat
Tidak terpasang
oksigen.
A:
masalah teratasi sebagian
P:
intervensi di lanjutkan
2,3,4,5,6,7)
Terapi
Nebulizer: ventolin 2cc +
NaCl 2cc
Ambroxsol syrup3x cth/oral
Sanbe kid 2x cth /oral Antrain
110 mg/IV (jika demam)
Vitamin A 200.000/IV

4 Maret Ketidakseim 1. Memberikan makan S:

2020 bangan nutrisi dalam porsi kecil tapi orang tua klien mengatakan
11.45 kurang dari sering. nafsu makan anaknya sudah
wib kebutuhan 2. Memotivasi orangtua mulai membaik dan porsi
tubuh dalam mendukung makan hampir dihabiskan.
berhubungan anaknya untuk O:
dengan menghabiskan klien sudah tidak tampak
anoreksia makanannya pucat akan tetapi masih
sedikit tampak lemas.
3. Mengkolaborasikan BB: 24 kg
dalam memberikan IMT: 18,7
variasi makanan pada Porsi makan tampak
anak hamper dihabiskan.
4. Mengajarkan TTV: P : 24 kali per menit,
orangtua teknik N: 100 kali per menit, S:
distraksi
dalampemberian 38,0 oC.
makan anaknya A:
masalah teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan dihari
ketiga

4 Maret Gangguan 1. Jelaskan pentingnya S:

2020 pola tidur tidur yang adekuat orangtua klien mengatakan
11.45 berhubungan 2. Fasilitasi untuk anaknya sudah mulai dapa
wib dengan mempertahankan tidur nyenyak, tetapi masih

34
 sekret aktivitas sebelum tidur sering terbangun pada
berlebih 3. Ciptakan lingkungan malam hari, tidur 6 jam
yang nyaman malam hari
4.Anjurkan klien minum O:
air hangat sebelum Klien tampak lemah, mata
tidur cekung
5.Kolaborasi pemberian TTV: P : 24 kali per menit,
obat jika diperlukan Nadi: 100 kali per menit,
Suhu: 37.8 oC.
Klien tampak suka dengan
kamarnya
Klien mulai menghabiskan
minum air hangatnya
A:
masalah teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan dihari
ketiga
3 5 Maret Bersihan jalan 1. Mengajarkan batuk S:
2020 napas tidak efektif Ibu klien mengatakan
08.30 efektif 2. Mengajarkan teknik batuk klien sudah reda
wib berhubungan cupping pada dada O:
dengan dan punggung Keadaan umum : baik
akumulasi 3. Memposisikan pasien Kesadaran :
secret di semifowler composmentis GCS 4-
bronkus 4. Mengauskultasi suara 5-6, CRT < 2 detik
nafas klien Batuk nampak
5. Mengukur tanda-tanda berkurang
vital klien Suara napas
6. Mengkolaborasikan :vesikuler
pemberian terapi Tanda vital :
RR : 28x/menit,
o
Suhu : 36 C, Nadi
: 90x/menit
Klien Nampak baik,
tidak rewel, akral
hangat.
Tidak terpasang oksigen. A :
Masalah teratasi
P:
klien rencana Pulang

5 Maret Ketidakseimb 1. Memberikan makan S:

2020 angan nutrisi dalam porsi kecil tapi orang tua klien mengataka
11.30 kurang dari sering. nafsu makan anaknya telah
wib kebutuhan 2. Memotivasi orangtua membaik dan porsi makan telah
tubuh dalam mendukung dihabiskan
Berhubung anaknya untuk O:
an dengan menghabiskan klien sudah tidak tampak
anoreksia makanannya pucat dan tidak tampak
3. Mengkolaborasikan lemas lagi.

35
 dengan ahli gizi BB: 24 kg
dalam memberikan IMT: 18,7
variasi makanan pada porsi makan tampak
anak sudah dihabiskan.
4. Mengajarkan TTV: P : 22 kali per menit, N:
orangtua teknik 100 kali per menit, S:
distraksi 37,3 oC.
dalampemberian A:
makan anaknya masalah telah teratasi
P:
Intervensi dihentikan.

5 Maret Gangguan 1. Jelaskan pentingnya S:

2020 pola tidur tidur yang adekuat orangtua klien mengatakan
13.00 berhubungan 2. Fasilitasi untuk anaknya sudah dapat tidu
wib dengan mempertahankan nyenyak, tidur 8 jam malam
sekret aktivitas sebelum tidur hari, tidur siang 2 jam
berlebih 3. Ciptakan lingkungan O:
yang nyaman Klien tampak segar
4.Anjurkan klien minum TTV: P : 22 kali per menit, N:
air hangat sebelum 100 kali per menit, S:
tidur
37.3 oC.
5.Kolaborasi pemberian Klien tampak suka dengan
obat jika diperlukan kamarnya
Klien menghabiskan
minum air hangatnya
A:
masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan

36
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian
ISPA pada umumnya infeksi pertama menyerang anak-anak karena
kekebalan tubuh yang di alami oleh anak belum terbentuk sempurna sehingga
saat sistem imun menurun dan infeksi ISPA semakin lama proses
penyembuhanya karena setelah terpapar virus ISPA sehingga dibutuhkan suatu
sistem pertahanan yang efektif dan efisien dari sistem saluran pernafasan.
Ketahanan saluran pernafasan terhadap infeksi maupun partikel dan gas yang
ada di udara sangat tergantung pada 3 unsur alamiah yang selalu terdapat pada
orang sehat, yaitu: utuhnya epitel mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli,
dan antibodi. Infeksi saluran pernafasan akut dapat terjadi menjadi jalan masuk
bagi virus. Hal ini dapat terjadi pada kondisi yang penuh sesak. kuman
mengilfitrasi lapisan epitel, jika epitel terkikis maka jaringan inofoid superficial
bereaksi sehingga terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit
polimor fonuklear. Jadi yang terjadi kerusakan adalah lapisan epitel dari saluran
nafas akibatnya akan terjadi radang, dan virus akan di keluarkan melalu batuk
sehingga klien akan mengalami batuk untuk mengeluarkan virus, dan klien akan
mengalami pilek karena respon tubuh terhadap virus atau bakteri yang masuk ke
dalam tubuh akan terjadi akumulasi secret (Tamsuri, 2016).
Menurut Simon (2015), batuk terjadi lebih lama karena klien masih anak-
anak. Sistem imum pada anak belum bekerja secara sempurna dan
menyebabkan proses penyembuhan menjadi lambat karena sistem imun tidak
bekerja secara sempurna untuk melawan infeksi bakteri atau virus dalam tubuh
jika tidak didukung oleh nutrisi yang baik.
Berdasarkan data objektif An.D tampak batuk dan sulit mengeluarkan
sekret. Menurut Muttaqin (2015), sesak terjadi karena adannya infeksi virus dan
bakteri. Faktor utama yang berperan timbulnya sesak adalah infeksi bakteri atau
virus akan menyebabkan invansi saluran pernapasan akut, sehingga adanya
kuman di bronkus, kuman akan menginfeksi saluran pernafasan sehingga tubuh
akan merespon dengan produksi sekret sehingga adanya akumulasi sekret
berlebih di bronkus. Jika klien tidak dapat mengeluaran sekret secara efektif ,
penumpukan sekret di bronkus akan bertambah sehingga klien kesulitan
bernapas dan menyebabkan klien sesak napas.

3
 Berdasarkan data yang diperoleh selama sakit An.D malas makan,
makanan tidak dihabiskan. Menurut Duarthe et al (2010), menyebutkan bahwa
salah satu faktor penyebab yang dapat menimbulkan terjadinya ISPA pada anak
adalah status gizi, dimana status gizi yang kurang merupakan hal yang
memudahkan proses terganggunya sistem hormonal dan pertahanan tubuh
pada anak. Kekurangan protein/gizi yang terjadi dapat menurunkan sistem imun
yang pada akhirnya akan menyebabkan tubuh lebih mudah terpapar penyakit
infeksi. Salah satu Masalah yang sering timbul pada anak dengan infeksi saluran
pernapasan akut yaitu penurunan nafsu makan hal ini di sebabkan oleh proses
terganggunya sistem hormonal dan pertahanan tubuh pada anak.

4.2 Diagnosa keperawatan

Dari data hasil pengkajian pada diagnosa pertama yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret dengan batasan
karakteristik adanya kemudahan bernafas, frekuensi dan irama bernafas,
pergerakan sputum keluar dari jalan nafas, pergerakan sumbatan keluar dari
jalan nafas.
Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas sangat berpengaruh pada
kelangsungan hidup seseorang. Sedangkan penyakit ISPA pada umumnya
infeksi pertama menyerang anak-anak karena kekebalan tubuh yang di alami
oleh anak belum terbentuk sempurna sehingga saat sistem imun menurun dan
infeksi ISPA semakin lama proses penyembuhanya karena setelah terpapar virus
ISPA sehingga dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien dari
sistem saluran pernafasan (Tamsuri, 2016).
Sedangkan hasil pengkajian yang dilakukan pada An.D peneliti
mengangkat diagnosa keperawatan kedua adalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, dengan batasan
karakteristik yang ditemukan penulis pada An.D yaitu kurang minat pada
makanan, penurunan berat badan, membran mukosa pucat, tonus otot menurun
dan sariawan pada rongga mulut.
Diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
ditegakkan menurut Virginia Handerson kebutuhan yang sangat penting dalam
membantu proses pertumbuhan dan perkembangan manusia. Seseorang yang
kekurangan nutrisi akan mengalami keadaan penurunan berat badan akibat
ketidak cukupann nutrisi untuk kebutuhan metabolism (Rodriguez, 2015).

3
4.3 Perencanaan/ Implementasi
Menurut penulis perencanaan keperawatan pada klien yang meliputi
kelengkapan data, serta data penunjang lainnya, dan dilakukan menurut dengan
kondisi klien, sehingga penulis tidak menemukan adanya kesenjangan antara
teori dengan kasus dilahan praktik.
Pemberian terapi nebulizer dengan ventolin di tentukan berdasarkan
kebutuhan klien serta usia dan berat badan. Menurut Wijaya (2015), pengelolaan
dari perwujudan intervensi meliputi kegiatan yaitu validasi, rencana keperawatan,
mendokumentasikan rencana, memberikan askep dalam pengumpulan data,
melaksanakan advis dokter sesuai sesuai kondisi klien.
Berdasarkan kasus An. D tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan
intervensi yang disusun pada diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Intervensi yang
dilakukan oleh penulis untuk mengatasi ketidakseimbangan nutrisi dengan
pendekatan non farmakologi untuk mengendalikan ketidakseimbangan nutrisi
yaitu dengan pemberian porsi makan dengan porsi kecil tapi sering guna untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
Menurut Rahardjo (2016), mengatakan mengkonsumsi makanan dalam
porsi kecil tapi sering lebih sehat dan dapat melancarkan metabolisme tubuh
dibanding dengan makan 3 porsi besar setiap harinya. Terapi ini dapat
mempercepat penyembuhan, Hal ini telah dibuktikan oleh para ahli seperti yang
dilakukan ahmad al khadi bahwa mengkonsumsi porsi makan kecil tapi sering
memliki pengaruh signifikan dalam mengendalikan ketidakseimbangan nutrisi.

4.4 Evaluasi keperawatan

Dari evaluasi keperawatan selama 3 hari pada An.D sudah dikatakan
sembuh dengan ditandai keadaan klien membaik, GCS 4-5-6, CRT < 2 detik,
batuk berkurang, suara napas vesikuler, hidung bersih, tidak terdapat tarikan
dinding dada, pola napas teratur dan RR normal RR: 28x/menit.
Menurut peneliti klien dikatakan sembuh karna adanya kemajuan yang
signifikan, serta menunjukan penyembuhan yang baik karena keadaan umum
baik, batuk berkurang bahkan tidak batuk, hidung bersih, tidak sesak, suara
napas vesikuler . karena klien mematuhi terapi yang di berikan, tidak rewel dan
mematuhi diit yang di berikan oleh tim Gizi.
Menurut Tarwoto (2014), penyakit dikatakan sembuh jika saat pertama
kali kunjungan atau saat kejadian kemudian dilakukan penilaian, bahwa untuk

3
mengetahui perkembangan penyakit pada klien ISPA diperlukan suatu
pemeriksaan fisik dan penunjang yang dapat menggambarkan kondisi langsung
dari ISPA dan mendeteksi adanya perkembangan atau penurunan kestabilan
klien setiap waktu sehingga bisa diketahui efektifitas dari intervensi yang telah
dilakukan. Apabila terdapat perubahan pada keadaan seseorang yang sakit
kemudian mendapatkan perawatan, dan selanjutnya dikatakan sembuh karena
seseorang tersebut memiliki factor pendukung yang meliputi keinginan, harapan,
kepatuhan, dan dukungan.
Evaluasi keperawatan pada An. D dengan masalah keperawatan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia evaluasi yang didapat dari pelaksanaan terapi pemberian makan
dalam porsi kecil tapi sering selama 3 hari.
Tanggal 3 Maret 2020 pemberian terapi dalam pemberian makan dalam
porsi kecil tapi sering diberikan tiga kali sehari, dan hasilnya An.D masih kurang
nafsu makan dan porsi makan belum dihabiskan, masalah belum teratasi.
Tanggal 4 Maret 2020 pelaksanaan terapi dalam pemberian makan dalam porsi
kecil tapi sering disertai dengan menganjurkan kepada orang tua klien untuk
menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan pemberian obat(vitamin C),
hasilnya nafsu makan An. D sudah mulai membaik dan porsi makan hampir
dihabiskan masalah belum teratasi. Tanggal 5 Maret 2020 pelaksanaan terapi
dalam pemberian makan dalam porsi kecil tapi sering disertai kolaborasi dengan
ahli gizi dan pemberian obat (aceminophen dan vitamin C) pada hari ketiga,
hasilnya An. D sudah mulai nafsu makan dan porsi makan telah dihabiskan
masalah teratasi.

4
 BAB V
KESIMPPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
1. Pengkajian terhadap masalah ISPA telah dilakukan secara komperhensif
dan diperoleh hasil yaitu terdapat keluhan utama batuk, pilek, susah
mengeluarkan sekret, disertai demam dan malas makan, keadaan umum
sedang, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital: pernapasan: 42

x/menit, nadi: 106 x/menit, suhu: 37,8oC, berat badan: 24 kg.

2. Diagnosa yang dimunculkan pada An. D adalah ketidakefektigan bersihan
jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di bronkus ditandai
dengan gejala seperti batuk, sesak nafas, RR 42x/menit, adanya
pernafasan cuping hidung retraksi dada, dan suara nafas ronki. Diagnosa
kedua ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan orang tua klien
mengatakan anaknya batuk, pilek disertai demam sejak 3 hari yang lalu dan
malas makan selama dirumah sakit, keadaan umum sedang, kesadaran
compomentis, tanda-tanda vital: pernapasan: 42 x/menit, nadi: 106 x/menit,

suhu: 37,8oC, berat badan 24 kg.

3. Perencanaan yang disusun untuk mengatasi masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas dengan memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, memberikan latihan teknik batuk efektif dan cupping / fisioterapi
dada, memonitor respirasi dan beeeerkolaborasi dalam pemberian terapi
sesuai program. Sedangkan diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh dengan memberikan yaitu terapi pemberian makan
dalam porsi kecil tapi sering.
4. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada An. D selama 3 hari.
Implementasi sesuai dengan intervensi, sebagian besar rencana tindakan
keperawatan dapat dilaksanakan pada implementasi keperawatan.
5. Hasil evaluasi keperawatan dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas,
catatan perkembangan klien mengalami kemajuan yang signifikan, serta
menunjukkan kemajuan yang baik dibuktikan oleh keadaan umum klien
baik, tidak batuk hidung bersih, tidak sesak, suara nafas vesikuler, tidak
ada tarikan dinding dada dan TTV dalam batas normal. Masalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada An. D sudah

4
 dapat teratasi pada hari ketiga dan intervensi dihentikan.

5.2 Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan ISPA,
penulis memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang
kesehatan antara lain:
1. Bagi institusi pelayanan kesehatan
Hal ini diharapkan Puskesmas dapat memberikan pelayanan kesehatan
dan mempertahankan hubungan kerja sama antar tim kesehatan maupun
klien. sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan
keperawatan yang optimal pada umumnya dan pasien ISPA khususnya,
diharapkan pelayanan kesehatan dapat menyediakan fasilitas serta
sarana dan prasarana yang mendukung kesembuhan pasien.
2. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat
Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien agar lebih maksimal,
khususnya pada pasien dengan ISPA. Perawat diharapkan dapat
memberikan pelayanan profesonal dan komprehensif.
3. Bagi institusi pendidikan
Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas
dan profesional sehingga dapat tercipta perawat tang profesional,
terampil, inovatif danbermutu yang mampu memberikan asuhan
keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.

4
 DAFTAR PUSTAKA

Almatsier. (2014). Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.

Andarmoyo. (2014). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi), Konsep, Proses,

dan Praktik Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu

Carol. (2014). Essentials of Pathophysiology : Concepts of Altered Health States

3. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins

Djojodibroto. (2015). Respirologi ( respiratory medicine ). Jakarta: EGC

Fuad. (2016). Dasar-dasar Kependidikan Keperawatan. Bandung : Rinedika

Cipta

Kementrian RI. (2015). Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan,Pencegahan

dan Pemberantasan. Edisi II. Jakarta: Erlangga

Misnardiarly. (2016). Penyakit Saluran Pernafasan Pneumonia Pada Anak.

Jakarta : Rineka cipta

Muttaqin. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan.

Jakarta : Salemba Medika

NANDA. (2014). Diangnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika

Parthasarathy, et al. (2015). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. India :

jaypee Brothers Medical Publishers

Riset Kesehatan Dasar . 2015. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

. Departemen Kesehatan, Republik Indonesia

Rahajoe. dkk. (2014). Buku Ajar Respirologi Anak. Cetakan Ketiga Dokter
Indonesia.

Rodriguez, et al. (2015). Malnutrition and Gastrointestinal and Respiratory

Infections in Children : A Public Health Problem.
Http://www.mdpi.com/Journal/Ijerph.

Syahrani. (2012). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Tentang Penatalaksanaan

ISPA Terhadap Pengetahuan Dan Keterlampiran Ibu Merawat Balita ISPA
Dirumah. Diunduh dari Http://Ejournal,Stikestelogorejo.ac.id./index.php/

Simonl, et al. (2015). “Lecture Notes: Pediatrika”, Jakarta: Erlangga.

Tamsuri. (2016). Klien Gangguan Pernafasan. Jakarta : EGC

Tarwoto, dkk. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin.

Jakarta: Trans Info Medikal.

4
Wilson, et al. (2013). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. United States of
America : Mosby Elsevier

Wijaya. (2015). KMB 1. Jakarta : Nuha Medika

Wijaya. (2015). Keperawatan Medikal Bedah (keperawatan dewasa). Yogyakarta

: Nuha medika

Zuriyah. (2015). Gambaran Kebiasaan Merokok Anggota Keluarga Pada

Kejadian ISPA Balita di Pukesmas Bungal Kabupaten Gresik. Universitas
Islam Negri Syarif Hidayatullah Jakarta

Ziady, L E., dan Nico Small. (2016). Prevent and Control Infection : Application
Made Easy. South Africa : Juta and Company Ltd.

4
 KEGIATAN BIMBINGAN

NAMA : DAMERIA BR.KARO

NIM : P07520119167

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.D DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN : ISPA (INFEKSI SALURAN
PERNAFASAN AKUT) DI PUSKESMAS RAMBUNG DALAM
KECAMATAN BINJAI SELATAN KOTA BINJAI TAHUN 2020

Tanda
No Tanggal Materi Bimbingan Saran Tangan
Pembimbing

1 Konsul Judul Revisi judul

ACC judul
2 Perbaikan Judul Lanjut Bab I

Revisi Bab I, cara

3 Konsul Bab I pengutipan nama
penulisan KTI

ACC Bab I
4 Perbaikan Bab I Lanjut Bab II

Revisi Bab II,

tambahkan materi,
5 Konsul Bab II pengutipan
sumber, perbaikan
tujuan

ACC Bab II
6 Perbaikan Bab II Lanjut Bab III

Revisi Bab III,

perbaikan DO,
7 Konsul Bab III perumusan
masalah

4
 ACC Bab III
8 Perbaikan Bab III Lanjut Bab IV

Revisi Bab IV,

perbaikan
9 Konsul Bab IV pembahasan
pengkajian

ACC Bab IV
10 Perbaikan Bab IV Lanjut Bab V

Revisi Bab V,
11 Konsul Bab V kesimpulan askep

12 ACC Bab V
Perbaikan Bab V

Revisi Daftar
13 Konsul Daftar Pustaka Pustaka, cara
penulisan

ACC Daftar
14 Perbaikan Daftar Pustaka pustaka

15 Konsul Bab I s/d V (ACC) ACC Ujian KTI

Pembimbing

Wiwik Dwi Arianti, S.Kep, Ns, M.Kep.

NIP. 197512021997032003