Surat permohonan menjadi anggota POLRI yang berisi identitas pemohon beserta lampiran surat persetujuan orang tua, pernyataan belum menikah, dan pernyataan tidak terikat ikatan dinas lainnya.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
59 tayangan8 halaman
Surat permohonan menjadi anggota POLRI yang berisi identitas pemohon beserta lampiran surat persetujuan orang tua, pernyataan belum menikah, dan pernyataan tidak terikat ikatan dinas lainnya.
Surat permohonan menjadi anggota POLRI yang berisi identitas pemohon beserta lampiran surat persetujuan orang tua, pernyataan belum menikah, dan pernyataan tidak terikat ikatan dinas lainnya.
Surat permohonan menjadi anggota POLRI yang berisi identitas pemohon beserta lampiran surat persetujuan orang tua, pernyataan belum menikah, dan pernyataan tidak terikat ikatan dinas lainnya.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 8
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
Bandung, 16 Januari 2020
Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/10/I/2020 tanggal 3 Januari 2020 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2020, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Deri Irwansyah
Tempat/tanggal lahir : Bandung/ 28 Oktober 1996 Agama : Islam Suku Sunda Pendidikan : S-1 Akuntansi Alamat/Kode Pos : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233 Pekerjaan : Fresh Graduate
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan SIPSS T.A. 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI 6.000,- SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : Dede Iwan Kustiawan
Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya/ 05 Oktober 1973 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : Deri Irwansyah
Tempat/tgl lahir : Bandung/ 28 Oktober 1996 Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui ........................., .................. 2020
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
........................................... ........................................... SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Deri Irwansyah
Tempat/tgl lahir : Bandung/ 28 Oktober 1996 Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui ........................., .................. 2020
........................................... KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/10/I/2020 tanggal 3 Januari 2020 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2020.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : Deri Irwansyah Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/ 28 Oktober 1996 Pendidikan : S-1 Akuntansi Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri. / Pasal ........ Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandung, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
MATERAI 6.000,-
................................................................... ................................................................... SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Deri Irwansyah
b. Tempat/tgl lahir : Bandung/ 28 Oktober 1996 c. Agama : Islam d. Pendidikan : S-1 Akuntansi e. Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui ........................., .................. 2020
.................................................. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dede Iwan Kustiawan Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya/ 05 Oktober 1973 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233 selaku orang tua/wali dari : Nama : Deri Irwansyah No Ujian : 02123900026 Tempat/tgl lahir : Bandung/ 28 Oktober 1996 Pendidikan : S-1 Akuntansi Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233 Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. ........................., .................. 2020 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali
MATERAI 6.000,-
........................................... ........................................... SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Deri Irwansyah
Alamat : GG.Cetarip Kidul Dalam III No.4 RT/05 RW/07 Kelurahan Kopo Kecamatan Bojongloa Kaler Kota Bandung 40233 Seleksi : Calon Siswa SIPSS T.A. 2020 No Seleksi : 02123900026
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan : 1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki. 2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia. Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
