Dokumen tersebut berisi formulir-formulir yang diperlukan untuk proses pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, permohonan pencatatan isbat, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua."
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
37 tayangan6 halaman
Dokumen tersebut berisi formulir-formulir yang diperlukan untuk proses pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, permohonan pencatatan isbat, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua."
Dokumen tersebut berisi formulir-formulir yang diperlukan untuk proses pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, permohonan pencatatan isbat, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua."
Dokumen tersebut berisi formulir-formulir yang diperlukan untuk proses pernikahan seperti surat pengantar nikah, permohonan kehendak nikah, permohonan pencatatan isbat, persetujuan calon pengantin, dan surat izin orang tua."
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 6
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N 1 KANTOR DESA/KELURAHAN : SALAPRAYA KECAMATAN : JIPUT KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG
PENGANTAR NIKAH Nomor: 470/ /Ds-Slpy/X/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : ANI SAPRIANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601162010980001 3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 10-11-1998 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput 9. Status perkawinan a. Laki-laki: Jejaka, Duda atau Beristri ke... : b. Perempuan: Perawan, Janda : PERAWAN
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : SAPANI Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601160807610001 Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 08-07-1961 Kewarganegaraan : INDONESIA Agama : ISLAM Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput Dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias : ANDANIAH Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601164508800002 Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 01-03-1980 Kewarganegaraan : INDONESIA Agama : ISLAM Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Salapraya, 19 Oktober 2022 Kepala Desa Salapraya
TOTON SULTHONI *) Nama lengkap Lampiran VI Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah SALAPRAYA, 19 Oktober 2022
Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan /PPN LN ............................................... di ................................................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama : Calon suami : RASIDI Calon istri : ANI SAPRIANI Hari /Tanggal/Jam : MINGGU, 13 November 2022, Jam 10.00 Tempat akad nikah : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1) 2. Persetujuan Calon Mempelai (N4) 3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi 4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah 5. Fotokopi Kartu Keluarga 6. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 7. ................................................................. 8. ................................................................ 9. ................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Yang menerima, Pemohon Kepala KUA/PPN LN
.................................................. ANI SAPRIANI
Lampiran VI I Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N 3
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat SALAPRAYA, 19 Oktober 2022
Kepada Yth. Kepala KUA ............................................. di ..............................................................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama : Suami: : RASIDI
Istri : ANI SAPRIANI
Tanggal penetapan : ................................................................................................................................
Pengadilan Agama : ...............................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: 1. Putusan Isbat 2. Fotokopi KTP 3. Fotokopi Kartu Keluarga 4. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 5. ................................................................. 6. ................................................................ 7. ................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Yang menerima, Pemohon Kepala KUA/PPN LN
.................................................. ANI SAPRIANI
Lampiran VIII Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami: 1. Nama lengkap dan alias : RASIDI 2. Bin : JANDA (ALM) 3. Nomor Induk Kependudukan : 3601091003980001 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG , 10-03-1998 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN 8. Alamat : KP. KULUWUT BARAT, RT/RW 004/001 DESA HARAPAN KARYA, KEC. PAGELARAN B. Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias : ANI SAPRIANI 2. Binti : SAPANI 3. Nomor Induk Kependudukan : 3601162010980001 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG , 10-11-1998 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Alamat : KP. BURUNG BUNI, RT/RW 003/002 DESA SALAPRAYA Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Salapraya, 19 Oktober 2022
Calon Suami Calon Istri,
RASIDI ANI SAPRIANI
Lampiran IX Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N 5 SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : SAPANI 2. Bin : AKMAD (ALM) 3. Nomor Induk Kependudukan : 3601160807610001 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 08-07-1961 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : WIRASWASTA 8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput
B. 1. Nama lengkap dan alias : ANDANIAH
2. Binti : SARJA 3. Nomor Induk Kependudukan : 3601164508800002 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 01-03-1980 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari: 1. Nama lengkap dan alias : ANI SAPRIANI 2. Bini/Binti*) : SAPANI 3. Nomor Induk Kependudukan : 3601162010980001 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 10-11-1998 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 8. Alamat : KP. Burung Buni, RT/RW 003/002, Desa Salapraya, Kec. Jiput Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan: 1. Nama lengkap dan alias : RASIDI 2. Bin/Binti*) : JANDA (ALM) 3. Nomor Induk Kependudukan : 3601091003980001 4. Tempat dan tanggal lahir : PANDEGLANG, 10-03-1998 5. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Agama : ISLAM 7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN 8. Alamat : KP.Kuluwut Barat, RT/RW 004/001 Desa Harapankarya Kec. Pagelaran
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. SALAPRAYA, 19 Oktober 2022 Ayah Ibu
SAPANI ANDANIAH Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N 6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ......................................................... KECAMATAN : ......................................................... KABUPATEN/KOTA : .........................................................
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................
2. Bin/Binti*) : .......................................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................... 5. Kewarganegaraan : .......................................................................................... 6. Agama : .......................................................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................................................... 8. Alamat : .......................................................................................... : .......................................................................................... Telah meninggal dunia pada tanggal : .......................................................................................... di : ......................................................................................... yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: B. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................................... 2. Bin/Binti*) : .......................................................................................... 3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................... 4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................... 5. Kewarganegaraan : .......................................................................................... 6. Agama : .......................................................................................... 7. Pekerjaan : .......................................................................................... 8. Alamat : ..........................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
