Proses Asuhan Gizi Terstandar
Proses Asuhan Gizi Terstandar
Proses Asuhan Gizi Terstandar
IDNT
……….... Nama pasien :
……….... Umur
………… Jenis kelamin :
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR ………… Suku/etnik
………… Tanggal MRS :
………… Diagnosis :
……….... medis :
:
ASESMEN GIZI
CH.2 Riwayat Pasien
(CH.2.1) Riwayat Medis/Keluarga
(CH.2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan
Kebutuhan energi:
Hasil Recall 24 Jam
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH.1.1.1) (FH.1.5.3) (FH.1.5.1) (FH. 1.5.5)
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan
*Kebutuhan makronutrient berdasarkan hitungan kebutuhan dengan rumus
FH.2 Cara Pemberian Makanan dan Zat Gizi/ Food and Nutrient Administration
FH.6. Faktor-faktor yang mempengaruhi Akses terhadap makanan dan/atau Suplai makanan & zat
gizi (Factors Affecting Access to Food and/or Food & Nutrition Related Supplies)
Kesimpulan:
AD. Antropometri
AD. 1.1 Komposisi Tubuh/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = Lain-lain:
TB =
LILA =
Tinggi Lutut =
Pola Pertumbuhan =
Frame Size =
AD.1.1.5 IMT
Kesimpulan :
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode Data Nilai PD.1.1 Pemeriksaan fisik
Hasil Keterangan
IDNT Biokima Rujukan PD.1.1.21 Kesadaran :
Odem :
Ikterik :
Penurunan massa otot :
Gangguan gastrointestinal :
Gangguan mengunyah/menelan :
Lain-lain :
Tekanan Darah:
Lain-lain: Nadi :
RR :
Kesimpulan: Suhu :
Kesimpulan :
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi Tujuan Intervensi Gizi:
Kebutuhan energi:
Prinsip dan Syarat diet:
2. Asupan
B. REKOMENDASI DIIT
Pemesanan Diit:
Selisih E=
P=
L=
KH =