Lampiran III

Pengumuman Panselda
Tentang : Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Subang Formasi Tahun
2023
Nomor : KP.02/01-PANSELDA KAB.SBG/2023
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT LAMARAN

Ciasem, 27 September
2023

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS KEPADA

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN YTH. BAPAK BUPATI SUBANG
c.q. KEPALA BKPSDM KAB.
SUBANG
DI
S U B A N G

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : YULI FAUZIAH, S.Pd.I.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SUBANG, 17 Juli 1987
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN :S1
JURUSAN : Pendidikan Agama Islam
JABATAN YANG DILAMAR : PPPK Guru
ALAMAT DOMISILI : Dsn. Rawasari, RT/RW. 15/08, Ds. Sukamandijaya, Kec. Ciasem
NOMOR HP AKTIF/WA : 085222345972

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI

PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
SUBANG TAHUN ANGGARAN 2023. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA
SAMPAIKAN BERKAS PERSYARATAN YANG TELAH DI UNGGAH SEBAGAI BERIKUT :
1. UNGGAH SURAT LAMARAN YANG SUDAH DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-
MATERAI (10.000). DITUJUKAN KEPADA BUPATI SUBANG DI SUBANG DENGAN
PENA BERTINTA HITAM (ASLI);
2. UNGGAH PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 100kb-120kb
(ASLI);
3. UNGGAH KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK / SURAT KETERANGAN
DARIDINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL ASLI;
4. UNGGAH IJAZAH SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DILAMAR (ASLI);
5. UNGGAH TRANSKRIP NILAI AKADEMIK (ASLI);
6. UNGGAH SURAT PERNYATAAN SESUAI DENGAN FORMAT (ASLI);
7. UNGGAH DOKUMEN PERSYARATAN WAJIB TAMBAHAN DAN SERTIFIKASI
KOMPETENSI BAGI PELAMAR UNGGAH SURAT LAMARAN YANG SUDAH
DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI E-MATERAI . DITUJUKAN KEPADA BUPATI
SUBANG DI SUBANG DENGAN PENABERTINTA HITAM (ASLI);
8. UNGGAH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DARI PIMPINAN
INSTANSI/ PERUSAHAAN DENGAN MENGGUNAKAN E-MATERAI. DARI ATASAN
LANGSUNG DANDISAHKAN OLEH KEPALA OPD MINIMAL ESELON II;
9. UNGGAH SURAT KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH YANG MENERANGKAN
JENIS/TINGKAT DISABILITASNYA (ASLI) *), SERTA TAUTAN LINK VIDEO KEGIATAN
SEHARI-HARI DALAM MENJALANKAN AKTIFITAS SESUAI DENGAN JABATAN YANG
DILAMAR;
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
UNGGAH ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PENERIMAAN ASN PEMERINTAH
KABUPATEN SUBANG TAHUN ANGGARAN 2023. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMAKASIH.
HORMAT SAYA,

( YULI FAUZIAH, S.Pd.I.)

Catatan :*) UNTUK PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS
Lampiran IV
Pengumuman Panselda
Tentang : Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Subang Formasi Tahun
2023
Nomor : KP.02/01-PANSELDA KAB.SBG/2023
Tanggal : 19 September 2023

FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

KOP INSTANSI/ PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

No. :……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEDI SUGIANTO, S.Pd., M.Pd.

NIP : 197012101995121001

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SMPN 1 Ciasem

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : YULI FAUZIAH, S.Pd.I.

Tempat/tanggal lahir : Subang, 17 Juli 1987

Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam

Unit Kerja/Instansi : SMPN 1 Ciasem

Telah melaksanakan tugas sebagai Guru Honorer selama 14 tahun 9

bulan, terhitung mulai tanggal 1 Juli 2009 sampai dengan tanggal _____________ dan berkinerja

baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ciasem, ......................................
Diketahui, ………………………………………………
…
Kepala S M P N 1 C i a s e m
(Perangkat Daerah)
Ttd Kepala Unit Kerja
(e-materai 10.000)
TTD
Stempel unit Kerja
DEDI SUGIANTO, S.Pd., M.Pd.
YULI FAUZIAH, S.Pd.I.
Nip. 197012101995121001
………………………………………………..
.
Lampiran V
Pengumuman
Panselda
Tentang : Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Subang
Formasi Tahun 2023
Nomor : KP.02/01-PANSELDA KAB.SBG/2023
Tanggal : 19 September 2023
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YULI FAUZIAH, S.Pd.I.

Tempat dan Tanggal lahir : Subang, 17 Juli 1987
Agama : Islam
Alamat : Dusun Rawasari, RT/RW. 15/08, Desa Sukamandijaya,
Kecamatan Ciasem, Kabupaten Subang, Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua tahun) atau lebih;
2. Tidak menjadi pengurus parpol atau terlibat dalam politik praktis;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, Prajurit Tenatara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
daerah);
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dan dari
Pemerintah Kabupaten Subang dengan alasan apapun, sejak TMT PPPK;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subang, 27 September 2023

Yang membuat
pernyataan,

YULI FAUZIAH, S.Pd.I.