KOBA, 09 DESEMBER 2024

KEPADA
YTH. BUPATI BANGKA TENGAH
DI -
KOBA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NITA PERMATASARI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BANGKA TENGAH / 30 SEPTEMBER 1992
JENIS KELAMIN : WANITA
NIK : 1904017009920002
PENDIDIKAN/PROGRAM STUDI : SMK TATA NIAGA
JABATAN YANG DILAMAR : PENGADMINISTRASI PERKANTORAN
UNIT PENEMPATAN : SMP 3 KOBA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT SESUAI KTP : JL.SEKOLAH
NOMOR HP : 082279818865
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA MENJADI
CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN
BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT PERNYATAAN DIKETIK (TIDAK BOLEH TULIS TANGAN) MENGGUNAKAN KERTAS
F4 HURUF KAPITAL, DITANDATANGANI MENGUNAKAN TINTA HITAM OLEH PELAMAR
DAN DI BUBUHI METERAI ELEKTRONIK (E-METERAI) RP10.000,- MAUPUN METERAI
KONVENSIONAL (TEMPEL ) RP10.000,- (SEPULUH RIBU RUPIAH) (FORMAT SURAT
WAJIB MENGIKUTI KETENTUAN SSCASN YANG TERLAMPIR PADA PENGUMUMAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH. KETENTUAN MENGGUNAKAN METERAI
ELEKTRONIK (E-METERAI) RP10.000,- TIDAK MENIMPA DAN DITIMPA TULISAN LAIN
SEDANGKAN METERAI KONVENSIONAL (TEMPEL ) RP10.000 DENGAN KETENTUAN
TANDA TANGAN HARUS MENGENAI SEBAGIAN METERAI;
2. KARTU TANDA PENDUDUK / SURAT KETERANGAN DARI DUKCAPIL / BUKTI IDENTITAS
KEPENDUDUKAN LAINNYA YANG DIPERSYARATKAN OLEH INSTANSI;
3. IJAZAH ASLI, BAGI LULUSAN PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI WAJIB MELAMPIRKAN
IJAZAH YANG TELAH DISETARAKAN OLEH KEMENTERIAN YANG
MENYELENGGARAKAN URUSAN PEMERINTAHAN DI BIDANG PENDIDIKAN;
4. TRANSKRIP/DAFTAR NILAI ASLI, BAGI LULUSAN PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI
WAJIB MELAMPIRKAN KONVERSI NILAI IPK DARI KEMENTERIAN YANG
MENYELENGGARAKAN URUSAN PEMERINTAHAN DI BIDANG PENDIDIKAN;
5. PAS PHOTO WARNA TERBARU MENGGUNAKAN PAKAIAN KEMEJA PUTIH POLOS DAN
JILBAB HITAM POLOS (BAGI YANG MENGENAKAN )UKURAN 4X6 BERLATAR BELAKANG
MERAH;
6. SURAT KETERANGAN BEKERJA YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA
(FORMAT SURAT WAJIB MENGIKUTI KETENTUAN SSCASN, PENGUMUMAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH)DENGAN PENGALAMAN DI BIDANG
KERJA SESUAI DENGAN KOMPETENSI TUGAS JABATAN YANG DILAMAR, PALING
SINGKAT 2 (DUA) S.D. 3 (TIGA) TAHUN SESUAI DENGAN JENJANG DAN JABATAN YANG
DILAMAR (LIHAT KETENTUAN PADA KEPMEN PANRB NO. 349 TAHUN 2024);
PENUGASAN KHUSUS DI DTPK KEMENTERIAN KESEHATAN/ SK PENGANGKATAN;
7. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH TEMPAT
BEKERJA SAAT MENDAFTAR YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA
DAN (FORMAT SURAT WAJIB MENGIKUTI KETENTUAN PADA SSCASN, PENGUMUMAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH. BAGI PELAMAR YANG TIDAK
TERDAFTAR DALAM DATABASE NON-ASN BKN, MASA KERJA PALING SEDIKIT 2 (DUA)
TAHUN TERAKHIR SECARA TERUS-MENERUS;
8. SERTIFIKAT TAMBAHAN NILAI PPPK BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 391
TAHUN 2024 TENTANG PERSYARATAN WAJIB TAMBAHAN DAN SERTIFIKAT
KOMPETENSI SEBAGAI PENAMBAHAN NILAI SELEKSI KOMPETENSI TEKNIS DALAM
PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN
FUNGSIONAL (JIKA MEMILIKI SERTIFIKAT);
9. PERSYARATAN LAINNYA SESUAI DENGAN YANG DITETAPKAN.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.
 HORMAT SAYA,
Materai
Rp. 10.000,- ( TTD )
NITA PERMATASARI
 LAMPIRAN IX
PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH
NOMOR : 800/959/BKPSDMD/2024
TANGGAL : 1 Oktober 2024

CONTOH SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NITA PERMATASARI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BANGKA TENGAH / 30 SEPTEMBER 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL.SEKOLAH

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI
LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN
USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

KOBA, 30 SEPTEMBER 1992

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp.
( ttd )
10.000,-

NITA PERMATASARI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jalan Titian Puspa II, Koba, Bangka Tengah, Kepulauan Bangka Belitung, 33681
Telepon (0718) 7362028, Laman dinaspendidikan.bangkatengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor: /DINDIK/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pangihutan Sihombing, S.Pd

NIP : 19740823 200604 1 003
Jabatan : Plt. Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka Tengah
dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
Deskripsi Pekerjaan : 1. …………………..
2. …………..dst
Telah melaksanakan tugas sebagai .............................. selama ...................
tahun………bulan secara terus menerus, terhitung mulai tanggal .................
bulan ………….. Tahun…….sampai dengan tanggal….. bulan…tahun…..dan
memiliki pengalaman di bidang kerja sesuai dengan kompetensi tugas jabatan
yang dilamar serta berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Koba, Oktober 2024

Plt.Kepala Dinas,

Pangihutan Sihombing, S.Pd

Pembina
NIP. 19740823 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jalan Titian Puspa II, Koba, Bangka Tengah, Kepulauan Bangka Belitung, 33681
Telepon (0718) 7362028, Laman dinaspendidikan.bangkatengahkab.go.id

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor: /DINDIK/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pangihutan Sihombing, S.Pd

NIP : 19740823 200604 1 003
Jabatan : Plt. Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka Tengah
dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya menerangkan bahwa :

Nama : Nita Permatasari

Tempat/Tanggal lahir : Bangka Tengah, 30 September 1992
Pendidikan : SMK
Unit Kerja : SD Negeri 1 Koba
Aktif melaksanakan tugas sebagai Tenaga Administrasi selama ..... tahun……
bulan secara terus menerus dan berkinerja baik, terhitung mulai tanggal
....bulan…..tahun….sampai dengan tanggal……bulan …..tahun….sampai surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Koba, Oktober 2024

Plt.Kepala Dinas,

Pangihutan Sihombing, S.Pd

Pembina
NIP. 19740823 200604 1 003