PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT TUGAS
Nomor : 800/22.36/Kepeg/Puskot/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UKKAS Hi.AKIL ,S.Kep.Ns
NIP : 19820515 200211 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kota

memberikan tugas kepada :

Nama : Watri Nilawati, A,Md.Keb
Nip : -
Jabatan : Staf Puskesmas Kota

Melaksanakan perjalanan dinas dalam Kota dalam

Untuk : rangka kegiatan pemantauan kesehatan ibu hamil
dan KB di posyandu Matahari Kelurahan Baru
tanggal 06 Agustus 2021.

Tolitoli,06 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Kota

UKKAS Hi.AKIL,S.Kep.Ns
Penata (III/c)
NIP. 19820515 200211 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Magamu No. 105 Tolitoli Kode Pos 94515 , Sulawesi Tengah

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 900/22.36/10/VIII/Diskes/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

2 Nama Pegawai yang diberi perintah Watri Nilawati, A,Md.Keb

Pangkat dan Golongan menurut PP No.

a. a. -
6 Tahun 1977
3 b. Jabatan b. Staf Puskesmas Kota
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Pemantauan kesehatan ibu hamil dan KB di posyandu

5 Alat angkut yang dipergunakan Darat

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Kota

6
b. Tempat tujuan b. Posy Matahari Kel. Baru
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 06 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 06 Agustus 2021
8 Pengikut
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Tolitoli
Pada Tanggal : 06 Agustus 2021
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOLITOLI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA

UKKAS Hi.AKIL,S.Kep.Ns
Penata (III/c)
NIP. 19820515 200211 1 001
 SPPD No. : 900/22.36/10/VIII/Diskes/2021
Berangkat dari :
(tempat kedudukan) : UPT Puskesmas Kota
Pada tanggal : 06 Agustus 2021
Ke : Posy Matahari Kel. Baru

II Tiba di :Posy Matahari Kel. Baru Berangkat dari : Posy Matahari Kel. Baru
Pada Tanggal:06 Agustus 2021 Ke : UPT Puskesmas Kota
Pada Tanggal : 06 Agustus 2021

Kepala Kelurahan Baru Kepala Kelurahan Baru

Moh. Taufiq. S,Sos Moh. Taufiq. S,Sos

NIP. 19770701 200904 1 002 NIP. 19770701 200904 1 002

III Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Tolitoli

Pada Tanggal : 06 Agustus 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TOLITOLI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA

UKKAS Hi.AKIL,S.Kep.Ns
Penata (III/c)
NIP. 19820515 200211 1 001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Magamu No. 105 Telfon & Fax ( 0453 ) 21188
TOLITOLI
KODE POS : 94515

LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN IBU HAMIL DAN KB

DI POSYANDU

1 Petugas
Nama / NIP : Jumarni,S.Tr.Keb
Jabatan : Petugas Puskesmas Kota

2 Berangkat Tanggal : 06 September 2023

3 Kembali Tanggal : 06 September 2023

4 Sumber Dana : DAK NON FISIK ( BOK )

5 Tempat Tujuan : Posyandu Matahari Salamae, Kelurahan Baru

6 Maksud dan Tujuan : Pemantauan kesehatan ibu hamil dan KB

7 Hasil Kegiatan : Telah dilakukan pemeriksaan Ibu Hamil dan KB pada

Posyandu Matahari Salamae Kelurahan Baru yang dihadiri :

1. Ny. Mulkiyah, umur 24 tahun/ Tn. Suwitnio umur 26 tahun.
Alamat Jl. Salamae Kel. Baru P0A0,Nama, By. Hanan Dika
Atala umur 2 bulan, Rencana Pemakaian KB Implant bulan
Konseling Ibu Nifas Dan KB.

Tolitoli, 06 September 2023

Yang Melaksanakan

Jumarni,S.Tr.Keb