HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/493/III/2024

tanggal 25 Maret 2024 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2024, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna/I AKPOL
T.A 2024. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Ir. AKHMAD MULYTADI MMT

Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 1 MARET 1966
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PENGHELANO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : BAPAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA

Tempat/tgl lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006
Alamat : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SURABAYA, APRIL 2024

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA

Tempat/tgl lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : PENGHELA NO.42 BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SURABAYA , APRIL 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : GUSTI ARYA WIRARAJA Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : PENGHELA NO. 42
Tempat Lahir : SIDOARJO BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA
Tanggal Lahir : 10 SEPTEMBER 2006
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 174 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA LATIN
Mata : HITAM INGGRIS
Ciri lain :- JAWA
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : SD MUHAMMADIYAH 3
IKROM WAGE
SMP : SMP AL FALAH
KETINTANG SURABAYA
SMA : SMAN TARUNA NALA
JAWA TIMUR
PT/Akd :- Prestasi:
JUARA 2 LOMBA PASKIBRA PUTRA SMA
AWARD 2022

Pengalaman kerja : -
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Ir. AKHMAD MULYADI MMT

Tempat/tanggal lahir : PAMEKASAN, 1 MARET 1966
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

2. Nama ibu kandung : R. FATIMAH SJAFIOEN SE

Tempat/tanggal lahir : PAMEKASAN, 1 JUNI 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : TAMAN PONDOK JATI BLOK G NO. 1, GELURAN, TAMAN,
SIDOARJO

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ALMAS GHASSANI W 29 KANDUNG TENAGA PENGHELA NO.
CELESTA, SKM KONTRAK 42,BUBUTAN, BUBUTAN,
SURABAYA

PENGHELA NO.42,
2. ILLONA DIVA W 26 KANDUNG PNS BUBUTAN, BUBUTAN,
ZAKIRA, SMB SURABAYA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. FATIMATUZ ZAHRAH W 75 KANDUNG IBU RUMAH BIRIS DAJAH RT.01, RW,01,
TANGGA PADEMAWU, PAMEKASAN

2. RAHMANIYATUN W KANDUNG IBU RUMAH DUKO TIMUR(TIMUR PASAR),

KAMARIYAH TANGGA LARANGAN, PAMEKASAN

3. Alm. ABDUL HAMID, P 69 KANDUNG ALMARHUM DUSUN DU’ALAS BELAKANG

B.Sc MASJID RAYA LARANGAN,
LARANGAN LUAR,
LARANGAN, PAMEKASAN
 4. Alm. Drs. ACHMAD P 66 KANDUNG ALMARHUM JALAN MASPATI NO.79,
FAUZI SURABAYA

5. ROFIATUS W 66 KANDUNG PENSIUNAN Jl. RAYA SUMENEP,

SYAMSIAH, ST GURU PELTONG, PATEMON,
LARANGAN, PAMEKASAN

6. Alm. H. SYAMSUL P 62 KANDUNG ALMARHUM KARTIREJO RT. 006, RW. 003,

ARIFIN SELOMARTANI, KALASAN,
SLEMAN, YOGYAKARTA

7. SITI AIDA W 61 KANDUNG IBU RUMAH DUSUN DU’ALAS, LARANGAN

TANGGA LUAR, LARANGAN,
PAMEKASAN

8. Ir. ACHMAD P 60 KANDUNG PENSIUNAN KOTA WISATA COATESVILLE

WIYONO, MEE BUMN SC 8 NO. 2, CIANGSANA,
GUNUNG PUTRI, BOGOR

9. ZUBAIDAH, ST W 55 KANDUNG GURU DUSUN DU’ALAS, LARANGAN

LUAR, LARANGAN,
PAMEKASAN

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o Thn
1. R. ISMAIL SALEH P 75 KANDUNG PENSIUNAN JL. KELUD NO.5 BANGKALAN

2. ALM. R. SITI W 69 KANDUNG ALMARHUMAH JL. TAMAN CENDERAWASIH

AMINAH NO. 2 REWWIN SIDOARJO

3. ALM. R. P 69 KANDUNG ALMARHUM JALAN RAYA ABAR ABIR NO.

KRISNAMURTY 41, BUNGAH, GRESIK

4. R. MOHAMMAD P 65 KANDUNG PENSIUNAN PERUM BUMI MODOKORO

GANDI BUMN RAYA BLOK AB 5, SINGOSARI,
MALANG

5. R. FITRIL AKBAR P 63 KANDUNG PENSIUNAN Jl. KAPTEN TESNA 625,

DOKTER SUMENEP

6. R. WINARNI W 60 KANDUNG PENSIUNAN PONDOK JATI BLOK BV NO.6

PAGER WOJO, BUDURAN,
SIDOARJO

7. R. RACHMAN P 57 KANDUNG PENSIUNAN JL. GEMINI A22/15,

HAKIM MEKARSARI, TAMBUN
SELATAN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS, DEPARTEMEN DEKORASI DOKUMENTASI, 2017-2018
b. KOMITE ASRAMA, ANGGOTA DEPARTEMEN PROGRAM DEVELOPMENT,2022-2023
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BULU TANGKIS
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/493/III/2024 tanggal 25 Maret 2024 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA
Tempat/Tanggal Lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006
Pendidikan : SMA
Alamat : PENGHELA NO. 42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SURABAYA, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

MATERAI
10.000,-

................................................................... ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA

b. Tempat/tgl lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SURABAYA, APRIL 2024

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. AKHMAD MULYADI MMT
Tempat/tgl lahir : PAMEKASAN, 1 MARET 1966
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PENGHELANO. 42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA
selaku orang tua/wali dari :
Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : SIOARJO, 10 SEPTEMBER 2006
Pendidikan : SMA
Alamat : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : BAPAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
SURABAYA, APRIL 2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA

Alamat: : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABYA
Seleksi : Calon Taruna/I Akpol T.A. 2024
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui SURABAYA, APRIL 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GUSTI ARYA WIRARAJA

Tempat/Tanggal lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

Nomor telepon : 082111936611

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SURABAYA, APRIL 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : GUSTI ARYA WIRARAJA

Tempat/Tanggal lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : PENGHELA NO. 42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA

Nomor telepon : 082111936611

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

SURABAYA, APRIL 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : GUSTI ARYA WIRARAJA

2. Tempat tanggal lahir : SIDOARJO, 10 SEPTEMBER 2006
3. Nomor ujian :
4. Alamat : PENGHELA NO.42, BUBUTAN, BUBUTAN, SURABAYA
5. NIK KTP : 35151310009060002
6. Peserta seleksi : Calon Taruna/I Akpol T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui SURABAYA, APRIL 2024

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli

7. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

9. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

10. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai

MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Legalisir/fotocopy

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
8. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
9. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
10. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
11. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
14. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
 IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

19.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan