HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS (KETIK, KECUALI NAMA YANG BERTANDA TANGAN DAN CAP DITULIS
TANGAN ATAU BASAH) BERSERTA NAMA PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN
DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 5 RANGKAP (3 RANGKAP ASLI DAN
2 RANGKAP FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2024

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Denganhormat,

BerdasarkanKeputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/567/IV/2024tanggal2 April 2024 tentang Penerimaan BintaraPolriGelombang II T.A. 2024, saya yang
bertandatangandibawahini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggallahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukanpermohonanuntukmenjadianggotaPolrimelaluipendidikanpembentukanBintaraPolriGelombang
II T.A 2024. Selanjutnyasayabersediauntukmengikutikegiatan dan
memenuhipersyaratansertamentaatiketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia

2. Mentaatisegalaperaturanperundangan yang berlakubagiAnggotaPolri.

Demikianpermohonaninisayabuatataskemauansayasendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangandibawahini, sayaselaku orang tua/wali

Nama : PAJA ATMAJA

Tempat/tgllahir : BOGOR , 23 SEPTEMBER 1976
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA
BARAT 43264

Hubungankeluargadengancalonpesertates : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ

Tempat/tgllahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT
43264

Apabila yang bersangkutan,

ataskemauansendirimenolakataumengundurkandiriuntukmelakukansebagianatauseluruhkegiatan yang
harusdilaksanakan, sayasanggupmengembalikansemuabiaya yang telahdikeluarkan negara baginya,
menurutketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / KepalaDesa saya yang bertandatangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : MOCH NABIL NABIL ZAHRAN ARRASIQ

Tempat/tgllahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

Denganinimenyatakan, bahwasayabelumpernahmenikah dan tidakakanmenikahselama dan

sesudahmengikutipendidikanpembentukanPolrisampaidenganusia 19 tahunsesuaiketentuanPasal 7 Ayat
(1) Undang-UndangNomor 16 Tahun 2019 tentangperubahanatasUndang-UndangNomor 1Tahun 1974
tentangperkawinan.
Surat pernyataaninisayabuatdengansebenarnyatanpapaksaandarisiapapun dan
dibuatdenganpenuhkesadaran, untukmemenuhipersyaratanmenjadiAnggotaPolri.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAHJAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOCH NABIL ZAHRAN Agama : ISLAM

ARRASIQ
Kawin/Belum kawin : BLUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : KP. RAWASARI
RT/RW. 003/002
DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA
KABUPATEN CIANJUR
PROVINSI JAWA
BARAT 43264
Tempat Lahir : CIANJUR
Tanggal Lahir : 05 JANUARI 2006
Suku : SUNDA
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 60 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS BAHASA INDONESIA .
Mata : COKLAT .
Ciri lain : TIDAK ADA SUNDA
Golongan Darah :O .
Pendidikan Umum Kursus-kursus :–
SD : SDN 1 SUKANAGARA .
SMP : MTSN 4 CIANJUR
SMA : SMAN 1 SUKANAGARA
PT/Akd : ............................... Prestasi:–

Pengalamankerja :
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : PAJA ATMAJA

Tempat/tanggallahir : BOGOR, 23 SEPTEMBER 1976
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN SUKANAGARA KABUPATEN
CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

2. Nama ibukandung : SUSILAWATI

Tempat/tanggallahir : CIANJUR, 06 MEI 1979
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN SUKANAGARA KABUPATEN
CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibuwali :
Tempat/tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
SALSABILA W 21 KANDUNG MAHASISWA KP. RAWASARI
1. ANURA RT/RW. 003/002
ZAHRANI DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA
KABUPATEN
CIANJUR PROVINSI
JAWA BARAT 43264

6. Saudaradaribapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
HENDRI P 30 KANDUNG PNS KP. TEGAL MANGGU,
1. KURNIAWAN RT/RW. 02/01,
CIKUTAMAHI,
KEC.CARIU,
KABUPATEN BOGOR,
JAWA BARAT 16840

7. Saudaradariibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DODI P 47 KANDUNG WIRASWASTA KP. BOJONG SARI,
HERMAWAN RT/RW 09/03,
 DES.CIKANCANA
KEC.GEKBRONG
KAB.CIANJUR, JAWA
BARAT 43261
2. SARIF HIDAYAT P 46 KANDUNG WIRASWASTA Jl. GUNTUR SARI
NO.DS,
HAURPANGGUNG,
KEC. TAROGONG
KIDUL, KABUPATEN
GARUT, JAWA
BARAT 44158
3. YANA P 42 KANDUNG WIRASWASTA KP. KAUM TENGAH
HERDIANA DESA/KECAMATAN
SINDANG BARANG,
KABUPATEN
CIANJUR, JAWA
BARAT 43272
4. YUSUF P 32 KANDUNG WIRASWASTA KP. KRANJI BARAT
DARMAWAN RT/RW 01/11,
DESA/KECAMATAN
CIRIUNG CIBINONG,
KABUPATEN
BOGOR, JAWA
BARAT 16918

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernahdiikuti (namaorganisasi, jabatan, tahun) :
a. PRAWAEMA PRAMUKA SMAN 1 SUKANAGARA TH 2022
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktifdiikuti :
a. FUTSAL
b. SEPAK BOLA
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktifdiikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perludikemukakan :

a. Tidak pernahdipidanakarenamelakukansuatukejahatan
b. Tidak terkaitperjanjianikatandinasdenganinstansi lain
 Daftar riwayathidupinisayabuatdengansebenar-benarnya.
Dan apabilaterdapatketerangan yang dipalsukan,
sayabersediadituntutsecarahukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkanpasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentangKepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Nomor: Kep/567/IV/2024tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan
BintaraPolriGelombang II T.A. 2024.

Yang bertanda-tangandibawahini:
I. Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
Pendidikan : SMA MIPA
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindakatasnama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakatuntukmengadakanhubunganhukumdalambentukIkatan

Dinas Keanggotaan POLRI yang akandijalanisecarasukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secarasukarelamengikatkandiridalamdinaskeanggotaan POLRI

sebagaiAnggotaPolriselama 10 (sepuluh) tahunterhitungmulaitanggalpengangkatanmenjadiBintaraPolri.

/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersediamenjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukandengansungguh-sungguh
dan bersediamenggantisegalabiaya yang telahdikeluarkan oleh Negara
selamamenjalanipendidikanpembentukan, apabiladengansengaja dan
ataukarenakesalahannyasendiritidakmenyelesaikanpendidikanpembentukantersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersediatundukkepadahukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersediamenerimasegalaakibathukum yang timbulapabila PIHAK PERTAMA setelah

lulus pendidikanpembentukantidakmelaksanakanatautidakmenyelesaikanIkatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjaminsegalahak yang harusditerimaoleh PIHAK PERTAMA

selamamenjalanidinaskeanggotaan POLRI sesuaiketentuanperundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat PerjanjianIkatan Dinas Pertamainidibuat dan ditandatangani oleh keduabelahpihak di Bandung, pada
hari .............. tanggal ................ sebagaibuktiterjadinyahubunganhukumdalamdinaskeanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

HARRY HARYADI B.
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75010590 ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertandatangandibawahini :

a. Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ

b. Tempat/tgllahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA MIPA
e. Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

MENYATAKAN

2. Bahwasayasampaidengansaatinitidak/belumterikat oleh
suatuperjanjianikatandinasdengansuatuinstansipemerintahmaupunswasta.

3. Apabiladikemudianhariternyatabahwapernyataansayatersebuttidakbenar,
sayabersediadikenakansanksi/hukumanmenurutketentuan/peraturan yang berlakudilingkunganPolri.

4. Demikianlahsuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : PAJA ATMAJA
Tempat/tgllahir : BOGOR, 23 SEPTEMBER 1976
Pekerjaan : POLRI
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

selaku orang tua/walidari :

Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ
No Ujian : 031222/P/0079
Tempat/tgllahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
Pendidikan : SMA MIPA
Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264

Hubungankeluargadengancalonpesertates :ANAK KANDUNG

Denganinimembuatpernyataansebagaiberikut :
1. Bahwasayatidakakanmemintabantuan dan memberikansesuatukepadapanitiaataupihak lain
yang berkaitandenganpenerimaananggotaPolri.
2. Akan memberikanketerangan yang sebenar-
benarnyatentangriwayatkesehatancalonsebelummendaftar dan keterangan lain yang
diperlukan.
3. Menghadirkanseluruhdokumen dan ijazah yang aslikepanitiapenerimaananggotaPolri.
4. Apabilapernyataansayatersebuttidakbenar, makasayabersediauntuk :
a. Diprosessesuaidenganketentuanhukum yang berlaku.
b. Menerimasegalaakibathukumdaripeserta yang dikeluarkandarianggotaPolri
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyatanpaadapaksaan dan
tekanandaripihakmanapun.
........................., .................. 2024
Calon siswa yang membuatpernyataan,
Orang tuawali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ

Alamat: : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT
43264

Seleksi : Calon BintaraPolriGelombang II T.A. 2024

NomorPeserta : 031222/P/0079

SebagaipesertaseleksipenerimaananggotaPolri, denganpenuhkesadaran dan kesungguhanmenyatakan:

1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui ………..., …………..2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) Materai (Tanda Tangan)

Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangandibawahini :

Namalengkap : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ

Tempat/Tanggallahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : PRIA

Pendidikanterakhir : SMA

Alamatlengkaprumah : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN

SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA
BARAT 43264
Nomortelepon : 081461265289

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,

Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabilapernyataansayainiternyata di kemudianhariterbuktitidakbenar
dan/atauternyatasayamelanggarpernyataantersebut,
makasayabersediamendapatkansanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyar
atuntukmenjadianggotaPolri.

.............., .............…..2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangandibawahini :

Nama lengkap : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ

Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA
BARAT 43264
Nomor telepon : 081461265289

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang
BertentanganDengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabilapernyataansayainiternyata di kemudianhariterbuktitidakbenar
dan/atauternyatasayamelanggarpernyataantersebut, makasayabersediamendapatkansanksihukumsesuaiketentuan
yang berlaku.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyaratuntukm
enjadianggotaPolri.

……........., ................……..2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini:

1. Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ

2. Tempattanggallahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
3. Nomorujian : 031222/P/0079
4. Alamat : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264
5. NIK KTP : 3203140701060003
6. Pesertaseleksi : Calon BintaraPolriGelombang II T.A. 2024

Denganpenuhkesadaranmenyatakanbahwasayasangguptidakakanmengundurkandiri pada saatdinyatakan

lulus terpilihataumengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansungguh-sungguh dan
penuhkesadarantanpatekanandaripihakmanapunsertaapabilamelanggarsuratpernyataaninimakasayaberse
diauntukmendapatkansanksihukumsesuaiketentuan yang berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2024

Orang tua / wali Yang MembuatPernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Model : PP.A – 07 B
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOCH NABIL ZAHRAN ARRASIQ (PRIA / WANITA)*
NomorUjian : 031222/P/0079
Tempat / Tanggal Lahir : CIANJUR, 05 JANUARI 2006
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi :
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMA
b. Jurusan / Program Studi : MIPA
c. TahunKelulusan : 2024
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP :–
Alamat / Kode Pos : KP. RAWASARI RT/RW. 003/002 DESA/KECAMATAN
SUKANAGARA KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT 43264, Telp./HP
081461265289
Nama Orang Tua / Wali : PAJA ATMAJA
Pekerjaan Orang Tua / Wali : POLRI

Denganinisayamenyatakanbahwasaya :
1) Bersediauntukditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara KesatuanRepublik
Indonesia.
2) Bersediauntukditempatkan / ditugaskan di semuabidangtugasPolri.
3) Apabilaterdapatindikasitidakmentaatisebagaimanatersebutdalambutir 1) dan 2) di atas,maka
Surat PernyataaniniberlakusebagaiSurat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan
bersediauntukmenerimasegalaresikosesuaiketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataaninisayabuatdengansebenarnya,

penuhkesadaransertatanggungjawabuntukmemenuhipersyaratanmenjadiAnggotaPolri.

mengetahui ……………,…………..……2024
ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………. …………………………………………
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di ataskertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telahditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telahditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telahditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telahditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudahada barcode

tidakperlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudahada barcode

tidakperlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg hurufbalok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tintawarnahitam di ataskertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusikesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polressetempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuaidomisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telahditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 &pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telahditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telahditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telahditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telahditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telahditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telahditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telahditetapkan