IKPP Pembangunan Demin Water

INSTRUKSI DAN KETENTUAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN
(IKPP)
JUDUL PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DEMIN WATER PLANT DI PT KILANG PERTAMINA
INTERNASIONAL RU IV CILACAP
NOMOR PEKERJAAN : 23.0027156
TIM TENDER PENGADAAN JASA

PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL REFINERY UNIT IV CILACAP
I. JUDUL PEKERJAAN
Pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah:
“PEMBANGUNAN DEMIN WATER PLANT DI PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL RU IV
CILACAP”
II. LOKASI PEKERJAAN

PT Kilang Pertamina Internasional Refinery Unit IV Cilacap.
III. PEMAHAMAN ATAS DOKUMEN

1. Proses Pemilihan Penyedia Jasa mengacu kepada Pedoman No. A6-001/KPI73000/2024-S9
tanggal 16 Januari 2024 tentang Sistem dan Tata Kerja Pengadaan Barang/Jasa beserta Tata
Kerja Organisasi (TKO) Pengadaan Barang/Jasa terkait.
2. Penyedia Jasa yang diundang untuk mengikuti Tender Terbuka (Peserta Pemilihan) dianggap
telah membaca dan memahami isi, makna, dan semua hal yang telah disampaikan dalam
Dokumen Tender sehingga dapat dijadikan acuran Penawaran yang disampaikan oleh Peserta
Pemilihan. Dokumen Tender yang dimaksud terdiri dari Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan
Pemilihan (IKPP), Draft Kontrak, Dokumen Teknis dan keterangan lainnya (jika ada) beserta
lampiran-lampiranya.
3. Kegagalan Peserta Pemilihan dalam memahami isi dari Dokumen Tender sebagaimana
dimaksud dalam poin 2 di atas yang mengakibatkan Penawaran Peserta Pemilihan tidak lulus
dan/atau tidak sah, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Peserta Pemilihan.
4. Setiap Dokumen Penilaian Kualifikasi (jika ada), Dokumen Tender, Berita Acara Pre-bid
Meeting (jika ada), Berita Acara Pembukaan Penawaran, Berita Acara Evaluasi, Berita Acara
Klarifikasi (jika ada) dan Berita Acara Negosiasi merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari proses Pemilihan Penyedia Jasa (Pemilihan Penyedia).
IV. PEMBERIAN PENJELASAN (PRE-BID MEETING)

1. Rapat Pemberian Penjelasan (pre-bid meeting) dan Site Survey akan dilaksanakan pada:
Hari /Tanggal : Sesuai RFX Smart GEP
Pukul : Sesuai RFX Smart GEP
Tempat : Sesuai RFX Smart GEP
2. Rapat Pemberian Penjelasan (pre-bid meeting) akan dijelaskan terkait lingkup pekerjaan, kondisi
lokasi pekerjaan dan penjelasan terkait kondisi lingkungan sekitar lokasi pekerjaan pada saat site
survey serta syarat dan ketentuan dalam Dokumen Tender dengan telah diberikannya
penjelasan, harus dihindarkan adanya penambahan, ketentuan di kemudian hari. Apabila
diperlukan penjelasan tambahan, penjelasan tambahan disampaikan kepada semua Peserta
Pemilihan.
3. Tim Tender akan membuat risalah rapat penjelasan tender (pre-bid meeting) yang di tanda
tangani oleh Tim Tender yang berisi tentang pemberian penjelasan mengenai Dokumen Tender
dan keterangan lain, termasuk perubahannya. Risalah rapat penjelasan tender (pre-bid meeting)
dilengkapi dengan informasi tambahan, penjelasan, pembetulan kesalahan atau perubahan atas
Dokumen Tender yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari IKPP.
4. Dalam hal terdapat perubahan atas Dokumen Tender, dapat diterbitkan amandemen atas
Dokumen Tender.
5. Salinan atas risalah rapat penjelasan tender (pre-bid meeting) dan amandemen Dokumen Tender
(apabila ada) akan disampaikan kepada Peserta Pemilihan.
6. Bagi Peserta Pemilihan yang mendaftar atau menyatakan ikut serta dalam proses pemilihan
harus mengikuti pelaksanaan rapat penjelasan tender (pre-bid meeting).
7. Apabila Peserta Pemilihan tidak menghadiri rapat pemberian penjelasan/pre-bid meeting, maka
segala resiko ketidakhadirannya merupakan tanggung jawab Peserta Pemilihan dan Peserta
Pemilihan yang tidak hadir wajib tunduk pada hasil rapat rapat pemberian penjelasan/pre-bid
meeting. Pelaksanaan penjelasan Pengadaan dapat terus dilangsungkan minimal dihadiri oleh 1
(satu) peserta.
8. Ketidakhadiran Peserta Pemilihan rapat pemberian penjelasan/pre-bid meeting tidak
menghilangkan kesempatan bagi peserta untuk memasukkan penawaran
9. Peserta Pemilihan wajib mengisi daftar hadir pre-bid meeting serta wajib dihadiri oleh Pimpinan
Penyedia. Jika Pimpinan Penyedia tidak dapat menghadiri pre-bid meeting, maka wakil Peserta
Pemilihan yang menghadiri wajib memiliki Surat Kuasa untuk mengikuti pre-bid meeting dari
Pimpinan Penyedia kepada wakil Peserta Pemilihan (Surat Kuasa). Surat Kuasa dapat dikirimkan
kepada Tim Tender melalui email: tender.sp@pertamina.com; timtendercoru4@pertamina.com
Surat Kuasa agar dikirimkan sebelum pelaksanaan pre-bid meeting.
10. Apabila Peserta Pemilihan tidak mengisi daftar hadir pre-bid meeting dan/atau tidak mengirimkan
Surat Kuasa, maka:
- Peserta Pemilihan dianggap tidak mengikuti pre-bid meeting.
- Pertanyaan yang disampaikan tidak perlu ditanggapi oleh Tim Tender.
11. Peserta Pemilihan dapat memberikan pertanyaan penjelasan tambahan terkait lingkup
pekerjaan serta syarat dan ketentuan teknis dalam Dokumen Tender maksimal 2 hari kerja
setelah rapat pemberian penjelasan (pre-bid meeting) dan site survey. Selanjutnya jawaban atas
pertanyaan tersebut akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari risalah rapat penjelasan
tender (pre-bid meeting). Tim Tender berhak tidak menanggapi pertanyaan dari Peserta
Pemilihan yang disampaikan melebihi 2 hari kerja setelah pelaksanaan pre-bid meeting dan site
survey.
V. METODE PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

Metode penyampaian Dokumen Penawaran : Dua Tahap - Dua Sampul.
Terdiri dari:
1. Tahap 1 (Dokumen Penawaran Administrasi, Teknis & HSSE Plan)
1.1. Urutan isi sampul disusun sebagai berikut:
Persyaratan Administrasi
1. Surat Pengantar Penawaran Administrasi, Teknis, dan HSSE Plan diatas kop surat,
ditandatangani oleh Pimpinan Penyedia dan distempel lengkap dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan dan masa berlaku penawaran (Lampiran 1).
2. Pakta Integritas (Lampiran 3).
3. Surat Pernyataan (Lampiran 4).
4. Surat Pernyataan Pimpinan Penyedia (Lampiran 5).
5. Form TKDN A5 tanpa harga (Lampiran 6)
6. Form TKDN A6 tanpa harga (Lampiran 6)
Persyaratan Teknis Scoring

7. Proposal teknis berkaitan langsung Pekerjaan “Pembangunan Demin Water Plant di PT
Kilang Pertamina Internasional”, yang berisi antara lain:
a. BoQ tanpa harga yang mencakup volume pekerjaan dan material
b. Spesifikasi peralatan/material utama/critical, antara lain Demin package, Tanki,
Pompa, Instrumentasi dengan mencantumkan dokumen:
1. Complete Specification/Data Sheet
2. Surat Dukungan material/peralatan sesuai spesifikasi & Brandlist (jika ada)
3. Surat Dukungan untuk Demin Package
4. Brosur & Dokumen pendukung lainnya
c. Jadwal pelaksanaan terdiri dari:
1. Schedule dan sequence pekerjaan (minimal level 3) sesuai jangka waktu yang
telah ditetapkan
2. Barchart yang dapat menggambarkan rangkaian kegiatan dan keperluan
tenaga kerjanya
d. Metode pelaksanaan terdiri dari:
1. Project Execution Plan, (inlc Management Plan) dilengkapi prosedur dan
standar terkait dan dipresentasikan oleh project manager pada saat sesi
presentasi (sampul 1)
2. Design & Engineering Plan, dilengkapi prosedur dan standar terkait dan
dipresentasikan oleh coordinator engineer pada saat sesi presentasi (sampul
1)
3. Fabrication/Construction, dipresentasikan oleh site manager pada sesi
presentasi (sampul 1)
4. Quality Plan, dilengkapi prosedur dan standar terkait dan dipresentasikan oleh
site manager pada saat sesi presentasi (sampul 1)
5. HSE Plan, dilengkapi prosedur dan standar
e. CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada KAK
untuk tenaga kerja sbb:
1. Project Manager
2. Site Manager
3. Coordinator Engineer
4. Project Control
5. Process Engineer
6. Mechanical Engineer
7. Piping Engineer
8. Civil Engineer
9. Instrument Engineer
10. Electrical Engineer
11. Total Man Power Craftsman
f. Diagram organisasi proyek
g. Proposal Peralatan Kerja Lengkap Dengan Data & Dokumen Pendukung Lainnya
h. Pengalaman Proyek Perusahaan yang terdiri dari:
1. Jumlah pengalaman kerja sejenis, daftar pengalaman perusahaan dalam
proyek sejenis
2. Nilai pengalaman kerja sejenis, Organisasi Proyek
3. Jumlah pengalaman kerja dibidang usahanya, Copy BASTP Final dan Copy
Kontrak
Persyaratan HSSE
8. HSSE plan dengan minimum skor 80% (Lampiran 7).
1.2. Apabila salah satu diantara kelengkapan sebagaimana tersebut di atas tidak terdapat
dalam DOKUMEN PENAWARAN ADMINISTRASI, TEKNIS, TKDN & HSSE PLAN atau
tidak memenuhi syarat, maka keikutsertaan Peserta Pemilihan dalam proses pengadaan ini
dinyatakan tidak lulus dan terhadap dokumen lain tidak akan dievaluasi lebih lanjut,
sehingga kepada Peserta Pemilihan yang bersangkutan tidak dapat mengikuti Pemasukan
Tahap II.
1.3. Untuk Peserta Pemilihan yang dinyatakan lulus Tahap I (Dokumen Penawaran Administrasi,
Teknis, TKDN, & HSSE Plan) yang berhak diundang dan/atau mengikuti pemasukan
penawaran Tahap II.
2. Tahap II (Dokumen Penawaran Komersial)

2.1. Urutan isi sampul disusun sebagai berikut:
1. Surat Penawaran Komersial diatas kop surat, ditandatangani oleh Pimpinan Penyedia,
dan diberi materai lengkap dengan masa berlaku penawaran dan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan (Lampiran 2);
2. Rekapitulasi dibuat diatas kop surat;
3. Perincian harga penawaran.
4. Form A5 ditandatangani oleh Pimpinan Penyedia dan di cap perusahaan (Lampiran 6).
5. Form A6 Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa Lampiran
6).
2.2. Apabila salah satu diantara kelengkapan data harga penawaran sebagaimana tersebut di
atas tidak terdapat dalam SAMPUL KEDUA atau tidak memenuhi syarat, maka
kelengkapan penawaran harga dinyatakan tidak lulus.
3. Teknis Penyampaian Dokumen Penawaran
3.1. Peserta Pemilihan harus meng-upload (file pdf atau excel) Dokumen Penawaran yang
sepenuhnya sesuai dengan semua persyaratan yang ditetapkan melalui web https://smart-
idp.gep.com
3.2. Dokumen Penawaran yang disampaikan melewati batas waktu penyampaian tidak akan
diterima.
3.3. Surat Penawaran dalam bentuk hard document sebagai pendukung keabsahan soft
document yang terdapat pada server aplikasi Pertamina SMART GEP wajib disampaikan
oleh 5 (lima) Peringkat Terbaik berdasarkan hasil negosiasi sebagai dasar verifikasi dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Hard document surat penawaran Tahap I dan II dibuat di atas kop surat yang diberi
meterai cukup (kecuali perusahaan asing), bertanggal, ditanda-tangani oleh Pimpinan
Penyedia dan dibubuhi cap perusahaan serta diajukan dalam sampul tertutup.
2) Harga penawaran hard document harus sesuai dengan harga penawaran dalam soft
document yang di-submit terakhir kali pada SAPP.
VI. PERSYARATAN DOKUMEN PENAWARAN

1. Surat Penawaran
1) Harus dibuat di atas kertas beridentitas perusahaan, bermaterai cukup, bertanggal dan
ditandatangani oleh Pimpinan Penyedia dan disampaikan dalam sampul tertutup;
2) Ditujukan kepada:
TIM TENDER PENGADAAN JASA
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL REFINERY UNIT IV CILACAP
3) Surat penawaran harus mencantumkan masa berlakunya penawaran sesuai yang diminta
dalam dokumen pemilihan, yaitu selama minimal 120 (seratus dua puluh) hari kalender sejak
tanggal pemasukan penawaran.
4) Disampaikan paling lambat pada waktu (hari, tanggal, dan jam) yang telah ditentukan;
5) Disampaikan kepada Tim Tender, tidak boleh disampaikan melalui anggota fungsi pengadaan
atau melalui pejabat berwenang;
2. Harga penawaran
1) Harga penawaran dalam mata uang rupiah.
2) Mencakup semua kondisi sesuai yang tercantum dalam surat penawaran, unsur biaya
material, upah/jasa, peralatan atau sewa alat, mobilisasi/demobilisasi, keuntungan/resiko dan
atau asuransi yang diperlukan (apabila ada).
3) Harga penawaran tidak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 11% atau sesuai
dengan peraturan dan hukum perpajakan Indonesia.
4) Ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf. Jumlah yang tertera dalam angka harus sesuai
dengan jumlah yang tertera dalam huruf.
5) Apabila terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf, maka nilai
penawaran yang diakui adalah sesuai ketentuan:
 Harga penawaran yang dipakai adalah harga dalam angka atau huruf yang sesuai dalam
perincian penawaran;
 Apabila tidak ada perincian penawaran, maka yang dipakai adalah nilai dalam tulisan
huruf yang tercantum dalam surat penawaran;
 Apabila angka dan huruf sama namun perincian berbeda, maka harga penawaran yang
dipakai adalah harga dalam angka dan huruf;
 Apabila penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda, maka
penawaran dinyatakan tidak lulus.
6) Harga penawaran yang diajukan harus secara pasti dan tetap, dan tidak boleh mengajukan
lebih dari satu harga penawaran (alternatif harga penawaran).
3. Peserta Pemilihan dilarang mencantumkan persyaratan tambahan yang tidak termasuk dalam
persyaratan Dokumen Tender yang telah ditetapkan oleh Tim Tender.
VII. WAKTU PENYAMPAIAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

1. Penyampaian Dokumen Penawaran
1) Batas waktu pemasukan dan penutupan upload soft copy Dokumen Penawaran bisa dilihat
di web https://smart-idp.gep.com. Dokumen Penawaran diberi password pada setiap tahapan
dan password disampaikan oleh Peserta Pemilihan pada saat pembukaan penawaran.
2) Peserta Pemilihan diwajibkan memastikan segala dokumen yang disampaikan melalui web
https://smart-idp.gep.com dapat diakses oleh Tim Tender pada saat Pembukaan Dokumen
Penawaran (tidak rusak / tidak corrupt / password tidak hilang dan lain-lain). Segala hal yang
disebabkan oleh Peserta Pemilihan yang menyebabkan tidak dapat diaksesnya Dokumen
Penawaran pada saat Pembukaan Dokumen Penawaran maka Penawaran dinyatakan tidak
lulus.
3) Setelah penyampaian dokumen penawaran ditutup, tidak dapat lagi diterima Dokumen
Penawaran, surat keterangan dan sebagainya dari para Peserta Pemilihan.
2. Pembukaan Dokumen Penawaran
1) Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada web SMART GEP sesuai data yang telah
di-entry dan di-submit oleh Peserta Pemilihan. Pembukaan penawaran melalui web
https://smart-idp.gep.com sesuai dengan waktu yang telah ditentukan oleh Tim Tender.
2) Pembukaan dokumen penawaran dapat dihadiri oleh para Peserta Pemilihan. Dalam hal
yang menghadiri kegiatan Pembukaan dokumen penawaran bukan Pimpinan Peserta
Pemilihan wajib dilengkapi dengan surat kuasa.
3) Dalam hal Pembukaan Dokumen Penawaran dihadiri oleh Peserta Pemilihan, jika tidak
terdapat perwakilan Peserta Pemilihan yang hadir pada waktu yang telah ditentukan, maka
pembukaan akan ditunda 1 (satu) jam atau lebih sebagaimana yang dapat ditentukan oleh
Tim Tender berdasarkan kebijakannya sendiri. Jika, setelah berakhirnya waktu tersebut,
tetap tidak ada perwakilan dari Peserta Pemilihan yang hadir, Tim Tender tetap dapat
melanjutkan pembukaan Dokumen Penawaran.
4) Setelah pembacaan dan penetapan lengkap tidaknya dokumen penawaran, Tim Tender
membuat berita acara pembukaan penawaran.
5) Pembukaan dokumen penawaran dapat dilakukan apabila terdapat sekurang-kurangnya 2
(dua) Peserta yang memasukkan penawaran (tidak termasuk surat pengunduran diri) melalui
smart.gep.com/pertamina.
6) Pembukaan Penawaran TAHAP I (Penawaran Administrasi, Teknis & HSSE Plan):
a. Tim Tender membuka TAHAP I yang berisi data administrasi,teknis & HSSE Plan. Data
administrasi dibaca dengan jelas dan kemudian dilampirkan pada Berita Acara
Pembukaan Penawaran TAHAP I
b. Penawaran TAHAP I dinyatakan tidak lulus pada saat pembukaan penawaran TAHAP
I, apabila syarat-syarat yang sudah ditentukan tidak dipenuhi seperti yang ditentukan
dalam Dokumen Tender.
c. Tim Tender menyatakan kelengkapan dokumen administrasi penawaran TAHAP I yang
lengkap dan yang tidak lengkap, termasuk kelainan dan kekurangan yang dijumpai
dalam pembukaan penawaran TAHAP I dan keterangan lainnya, selanjutnya
dituangkan dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran TAHAP I yang ditandatangani
oleh Tim Tender.
d. Selanjutnya Tim Tender akan melakukan evaluasi Administrasi, Teknis & HSSE Plan
yang hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Evaluasi Penawaran TAHAP I
(Administrasi, Teknis & HSSE Plan).
Peserta Pemilihan yang dinyatakan lulus maupun tidak lulus evaluasi administrasi ,
teknis & HSSE Plan akan diberitahukan melalui aplikasi SMART GEP (website:
http://smart.gep.com)
7) Pembukaan Penawaran TAHAP II (Penawaran Komersial)
a. Pembukaan Penawaran TAHAP II dapat dilakukan apabila terdapat minimal 2 (dua)
Peserta Pemilihan yang dinyatakan lulus evaluasi penawaran TAHAP I (Administrasi,
Teknis & HSSE Plan). Pembukaan Dokumen Penawaran TAHAP II hanya dilakukan
kepada Peserta Pemilihan yang dinyatakan lulus evaluasi penawaran TAHAP I.
b. Penawaran Peserta Pemilihan TAHAP II dinyatakan tidak lulus pada saat pembukaan
penawaran TAHAP II, apabila syarat-syarat yang sudah ditentukan tidak dipenuhi
seperti yang ditentukan dalam Dokumen Tender.
c. Apabila seluruh kelengkapan dokumen penawaran TAHAP II sebagaimana yang
disyaratkan dalam Dokumen Tender terdapat pada Penawaran TAHAP II dan
memenuhi syarat, maka penawaran Peserta Pemilihan TAHAP II dinyatakan lengkap
dan memenuhi syarat.
d. Tim Tender menyatakan penawaran TAHAP II yang lengkap dan yang tidak lengkap,
termasuk kelainan dan kekurangan yang dijumpai dalam pembukaan penawaran
TAHAP II dan keterangan lainnya, selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara
Pembukaan Penawaran TAHAP II yang ditandatangani oleh Tim Tender.
e. Untuk Peserta Pemilihan dengan penawaran TAHAP II yang dinyatakan lengkap,
selanjutnya Tim Tender akan melakukan evaluasi dokumen tersebut.
8) Setelah pembukaan penawaran sampai dengan pengumuman hasil evaluasi, Tim Tender
berhak untuk tidak menanggapi surat keberatan/usulan/dan lain-lain dari peserta kecuali
diminta oleh Panitia dalam rangka klarifikasi.
9) Peserta Pemilihan tidak diperkenankan menambahkan/mengubah dokumen penawaran (post
bidding), kecuali dalam rangka klarifikasi. Dalam klarifikasi diperkenankan untuk memberikan
tambahan dokumen apabila:
a. Bukan merupakan dokumen yang sifatnya menggantikan dokumen penawaran yang telah
disampaikan;
b. Bukan merupakan dokumen tambahan diluar persyaratan dalam dokumen pemilihan;
c. Berupa dokumen yang sifatnya memperkuat penjelasan atas dokumen penawaran yang
disampaikan sebelumnya;
d. Bukan merupakan penawaran alternatif;
e. Tidak merubah substansi penawaran.
f. Untuk metode 2 tahap, terdapat penyetaraan/penyesuaian teknis yang dituangkan dalam
berita acara.
VIII. PENAWARAN DINYATAKAN TIDAK LULUS

Penawaran dinyatakan tidak lulus pada saat pembukaan sampul penawaran apabila:
1. Dokumen Penawaran:
1) Surat Penawaran tidak dibuat di atas kertas beridentitas perusahaan, tidak bermaterai cukup
(kecuali perusahaan asing), tidak bertanggal dan tidak ditandatangani oleh Pimpinan
Penyedia;
2) Surat penawaran tidak mencantumkan masa berlaku penawaran, atau masa berlaku
penawaran kurang dari yang dipersyaratkan dalam Dokumen Tender;
3) Tidak mencantumkan daftar kuantitas/volume/spesifikasi teknis/lingkup pekerjaan, harga dan
waktu pengiriman/penyelesaian pekerjaan;
4) Mengajukan lebih dari satu harga penawaran (alternatif harga penawaran) dan/atau;
5) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan lebih dari yang telah ditetapkan pada
dokumen;
6) Disampaikan di luar batas waktu yang ditentukan dan/atau;
7) Disampaikan kepada atau melalui anggota Tim Tender pengadaan atau pejabat yang
berwenang;
8) Tidak melampirkan kelengkapan dokumen yang disyaratkan dalam dokumen tender atau
dokumen yang dilampirkan sudah kadaluarsa;
9) Untuk metode pemasukan penawaran satu tahap dua sampul atau dua tahap, data
penawaran harga dimasukkan dalam sampul pertama atau sampul tahap pertama;
10) Peserta Pemilihan memiliki Hubungan Istimewa dengan Peserta Pemilihan lainnya. Hal ini
dikecualikan bagi Peserta Pemilihan dengan status Pertamina grup atau Hubungan
Istimewa yang terjadi setelah penyampaian dokumen penawaran;
11) Tidak memenuhi persyaratan dan/atau ketentuan lain seperti yang disyaratkan dalam
Dokumen Tender;
12) Peserta Pemilihan mengajukan penawaran dengan penyimpangan yang bersifat
penting/pokok atau penawaran bersyarat.
13) Masa berlaku penawaran dan/atau jaminan penawaran telah habis dan peserta pemilihan
tidak bersedia memperpanjangan masa berlaku penawaran dan/atau jaminan penawaran;
14) Tidak mencantumkan harga penawaran pada surat penawaran harga;
15) Nilai TKDN yang disampaikan dalam dokumen penawaran harga dan/atau setelah dilakukan
koreksi aritmetika TKDN dan/atau hasil Klarifikasi TKDN kurang dari batasan minimal TKDN
yang ditetapkan dalam Dokumen Tender;
16) Dalam Tender barang yang mempersyaratkan minimal TKDN, Peserta Pemilihan tidak
menyampaikan bukti sertifikat TKDN yang memenuhi batasan minimal TKDN;
17) Peserta Pemilihan tidak menyetujui nilai total, perubahan urutan penawaran, perubahan nilai
jaminan penawaran, sebagai akibat koreksi pemilhan;
18) Penawaran alternatif yang jaminan penawarannya tidak mencukupi untuk penawaran
dimaksud;
2. Harga penawaran:
Penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda.
3. Dokumen Persyaratan Pernyataan Komitmen TKDN:
Total TKDN Komitmen pada Penawaran di bawah Ketentuan Minimal TKDN yang dipersyaratkan
dalam IKPP ini.
IX. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

1. Penawaran yang memenuhi syarat dalam evaluasi adalah penawaran yang sesuai dengan
ketentuan, syarat-syarat dan spesifikasi yang ditetapkan dalam Dokumen Tender, tanpa ada
penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat.
Penyimpangan yang bersifat penting/pokok atau penawaran bersyarat adalah:
a. Jenis penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangat substantif dan akan
mempengaruhi lingkup, kualitas dan hasil/kinerja/performance pekerjaan;
b. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan Dokumen Tender;
c. Adanya penawaran dari Peserta Pemilihan dengan persyaratan tambahan di luar ketentuan
Dokumen Tender yang akan menimbulkan persaingan tidak sehat dan/atau tidak adil di
antara peserta lelang yang memenuhi syarat.
2. Evaluasi dilakukan terhadap penawaran administrasi, penawaran teknis, HSSE Plan, TKDN dan
penawaran harga yang diajukan oleh Peserta Pemilihan dengan metode Scoring/Non- scoring.
3. Evaluasi dilakukan terhadap penawaran Tahap I (administrasi, teknis dan HSSE Plan ) dan
dilanjutkan dengan evaluasi penawaran Tahap II (TKDN dan Komersial) hanya untuk peserta
yang dinyatakan lulus evaluasi Tahap I.
4. Evaluasi Penawaran Tahap I (Administrasi, Teknis, HSSE Plan).
Evaluasi dilakukan terhadap unsur administrasi adalah sebagai berikut:
a. Evaluasi Penawaran Administrasi dilakukan dengan melihat kelengkapan persyaratan
administrasi pengadaan yang ditetapkan. Penawaran yang dinyatakan lengkap / sah secara
administrasi dilakukan evaluasi penawaran teknis dan harga.
b. Dalam surat penawaran, Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak
melebihi jangka waktu yang ditetapkan dalam Dokumen Tender.
c. Dilakukan juga pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya hubungan istimewa antar
Peserta Pemilihan, yang menyebabkan proses pemilihan Penyedia tidak kompetitif. Semua
penawaran dari Peserta Pemilihan yang mempunyai hubungan istimewa tersebut dinyatakan
gugur.
d. Penilaian terhadap kelengkapan administrasi hanya dilakukan pada halhal yang tidak/belum
dilakukan penilaian pada saat sertifikasi/prakualifikasi.
e. Penawaran dinyatakan tidak lulus bila salah satu persyaratan administrasi yang diminta
dalam Dokumen Tender tidak dipenuhi atau tidak memenuhi syarat.
f. Penawaran yang dinyatakan lengkap/sah secara administrasi dilakukan evaluasi penawaran
teknis dan harga.
5. Evaluasi dilakukan terhadap unsur teknis adalah sebagai berikut:
a. Metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan memenuhi persyaratan substantif yang
ditetapkan dalam Dokumen Tender dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan;
b. Evaluasi Penawaran Teknis Scoring Peserta dilakukan dengan melihat kelengkapan
persyaratan teknis pengadaan yang ditetapkan.
c. Nilai lulus (passing grade) untuk Persyaratan Teknis Scoring Minimum 75% (tujuh puluh lima
persen) dengan bobot mengacu pada Lampiran 9.
d. Penilaian Persyaratan Teknis Scoring diberikan berdasarkan kesesuaian dokumen
penawaran terhadap lingkup pekerjaan (KAK dan FEED for BID) yang bersifat mandatory
e. Penawaran yang dinyatakan lengkap / sah dilakukan evaluasi tahap selanjutnya
f. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampui batas waktu yang
ditetapkan dalam Dokumen Tender;Sama
g. Volume pekerjaan dan spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam
Dokumen Tender;
6. Evaluasi dilakukan terhadap HSSE plan adalah sebagai berikut:
a. Substansi dari dokumen HSSE Plan sesuai dengan yang dipersyaratkan.
b. Nilai lulus (passing grade) untuk penilaian ditetapkan sekurang – kurangnya 80 (delapan
puluh persen) dari keseluruhan persyaratan HSSE Plan.
c. Matriks penilaian HSSE Plan dapat dilihat pada Lampiran 8.
7. Evaluasi Penawaran Tahap II (Komersial dan TKDN)
Evaluasi dilakukan terhadap unsur Komersial adalah sebagai berikut:
a. Evaluasi penawaran Sampul II (Komersial) dilakukan bagi Peserta Pemilihan yang
memenuhi syarat Sampul I (administrasi, teknis, TKDN dan HSSE Plan).
b. Dengan adanya TKDN dalam unsur pengadaan, maka dilakukan evaluasi TKDN. Evaluasi
TKDN mengacu pada butir X.
c. Evaluasi komersial dilihat secara lumpsum.
d. Penawaran komersial harus ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf. Jumlah yang tertera
dalam angka harus sesuai dengan jumlah yang tertera dalam huruf
e. Apabila terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf maka nilai
penawaran yang diakui adalah sesuai ketentuan:
1) Harga penawaran yang dipakai adalah harga dalam angka atau huruf yang sesuai dalam
perincian penawaran.
2) Apabila angka dan huruf sama namun perincian berbeda, maka harga penawaran yang
dipakai adalah harga dalam angka dan huruf.
3) Apabila penawaran dalam angka, huruf dan perincian ketiga-tiganya berbeda, maka
penawaran dinyatakan tidak lulus.
f. Apabila terdapat perbedaan volume pekerjaan antara penawaran teknis dengan penawaran
harga, maka dilakukan klarifikasi dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang
ditawarkan tidak boleh diubah (untuk pekerjaan jasa konstruksi, yang menggunakan
perhitungan lumpsum, dalam hal terjadi pembetulan perhitungan perincian harga penawaran
dikarenakan adanya kesalahan aritmatik, maka harga penawaran total tidak boleh diubah.
Perubahan hanya boleh dilakukan pada volume pekerjaan atau harga satuan, dan semua
resiko akibat adanya koreksi aritmatik menjadi tanggung jawab sepenuhnya Peserta
Pemilihan).
g. Peserta Pemilihan tidak diperbolehkan menambah, mengurangi atau mengubah
penawarannya, setelah penawarannya dibuka, kecuali apabila diminta oleh Tim Tender
untuk memberikan jawaban atas adanya kesalahan penjumlahan dan perkalian, atau karena
adanya hasil klarifikasi yang merubah harga penawaran sebelumnya.
X. KETENTUAN TKDN
a. Persentase komitmen TKDN pada penawaran komersial harus sama atau lebih besar dari
batasan minimal TKDN yang dipersyaratkan pada Dokumen Tender.
b. Dalam hal dipersyaratkan batasan minimal TKDN, maka nilai TKDN Peserta Pemilihan harus
dibuktikan dengan sertifikat TKDN untuk setiap item Material Utama yang masuk kategori
Barang Wajib yang ditawarkan, apabila tidak dibuktikan dengan sertifikat TKDN maka
dinyatakan tidak lulus.
c. Dalam hal pelaksanaan pekerjaan, Pelaksana Pekerjaan wajib menyerahkan bukti Sertifikat
TKDN yang masih berlaku untuk setiap jenis barang yang ditawarkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Apabila tidak menyerahkan, maka Capaian TKDN dianggap NOL.
d. Ketentuan evaluasi TKDN adalah sebagai berikut :
i. Nilai minimum TKDN yang perlu dipenuhi oleh Pelaksana Pekerjaan adalah sebesar
42,57%.
ii. Pada saat mengajukan dokumen pengadaan, Pelaksana Pekerjaan menyampaikan
dokumen terkait TKDN yang mengacu pada Form sebagai berikut :
1. Form A5 Pernyataan Komitmen TKDN dalam Penawaran Gabungan Barang dan Jasa.
2. Form A6 Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa.
XI. NEGOSIASI HARGA PENAWARAN

1. Negosiasi dilakukan dengan metode lumpsum dengan harga akhir penawaran setelah
negosiasi harus minimal sama atau dibawah HPS/OE.
2. Negosiasi harga dilakukan melalui e-reverse Auction pada web http://smart.gep.com dengan
ketentuan:
a. Batas waktu pelaksanaan dapat dilihat di web http://smart.gep.com. Apabila terjadi
kegagalan komunikasi dan/atau terjadi hal-hal di luar kendali, Tim Tender dapat melakukan
penundaan pelaksanaan Auction.
b. Pelaksanaan Auction menampilkan ranking dan nama Peserta Auction.
c. Peserta dapat memasukkan Harga Penawaran secara berulang-ulang di dalam web
http://smart.gep.com sesuai batas waktu pelaksanaan proses Auction. Kendali batas waktu
pelaksanaan negosiasi Auction dilakukan secara otomatis oleh sistem berdasarkan jam
server Pertamina untuk standar Waktu Indonesia Barat (WIB).
3. Berdasarkan evaluasi penawaran, dibuat peringkat mengacu harga penawaran peserta:
a. Apabila penawaran harga peringkat pertama sudah sama atau di bawah HPS/OE,
maka:
1) Negosiasi hanya akan dilakukan kepada 1 (satu) peserta peringkat pertama
tersebut dengan penawaran harga yang sudah sama atau di bawah HPS/OE.
2) Apabila terdapat lebih dari 1 (satu) peserta dengan harga terbaik (peringkat
pertama) yang sama, maka negosiasi dilakukan kepada seluruh peserta peringkat
pertama tersebut sampai didapatkan satu peserta dengan harga terbaik.
b. Apabila seluruh penawaran harga masih di atas HPS/OE:
1) Negosiasi harga akan dilakukan kepada maksimal 5 (lima) peserta yang telah
memenuhi persyaratan atau kurang jika peserta yang memenuhi syarat kurang
dari 5 (lima).
2) Berdasarkan hasil negosiasi pada butir 3.b.1) di atas, apabila sudah terdapat
penawaran harga terbaik (peringkat pertama) yang sudah sama atau di bawah
HPS/OE, maka negosiasi dihentikan atau dapat dilakukan negosiasi kembali
sebagaimana diatur pada butir 3.a di atas.
3) Berdasarkan hasil negosiasi pada butir 3.b.1) di atas, apabila belum didapatkan
penawaran harga terbaik (peringkat pertama) yang sudah sama atau di bawah
HPS/OE, maka dilakukan negosiasi kembali sesuai dengan butir 3.b.1) di atas
hingga didapatkan harga terbaik (peringkat pertama) yang sudah sama atau di
bawah HPS/OE. Jika sudah didapatkan penawaran harga terbaik (peringkat
pertama) yang sudah sama atau di bawah HPS/OE, maka negosiasi dihentikan
atau dapat dilakukan negosiasi kembali sebagaimana diatur pada butir 3.a di atas.
4. Jika negosiasi sudah dilakukan beberapa kali putaran (best effort), namun tidak didapatkan
penawaran harga terbaik (peringkat pertama) yang sudah sama atau di bawah HPS/OE, maka
negosiasi dihentikan dan dapat dilaporkan kepada pejabat berwenang.
5. Hasil negosiasi tidak boleh mengurangi komitmen persentase TKDN, mengubah lingkup kerja,
syarat dan ketentuan, spesifikasi penawaran teknis, serta hasil kesepakatan negosiasi teknis.
XII. USULAN DAN PENETAPAN CALON PEMENANG

Berdasarkan hasil evaluasi dan negosiasi sebagaimana uraian di atas, Tim Tender akan
membuat Laporan Hasil Pemilihan (LHP) kepada Pejabat Berwenang dalam rangka pengambilan
keputusan penetapan pemenang Tender Terbatas.
Peserta yang diusulkan sebagai calon pemenang adalah peserta yang lulus evaluasi penawaran
Tahap 1 dan Tahap 2 dengan penawaran harga hasil negosiasi terbaik (peringkat pertama) yang
sudah sama atau di bawah HPS/OE.
XIII. PENGUMUMAN PEMENANG

Tim Tender mengumumkan keputusan Pejabat Berwenang tentang penetapan pemenang Tender
kepada Peserta Pemilihan secara tertulis melalui web SMART GEP dan/atau Email.
XIV. SANGGAHAN
1. Untuk menjamin adanya transparansi dan perlakuan yang sama (equal treatment) dalam setiap
Pemilihan Penyedia Barang/Jasa, maka pada saat pengumuman hasil evaluasi teknis dan/atau
pengumuman pemenang, peserta yang kalah berhak untuk mengajukan sanggahan.
2. Tim Tender berhak untuk tidak menanggapi surat keberatan/usulan/dan lain-lain dari Peserta
Pemilihan kecuali pada saat setelah pengumuman hasil evaluasi teknis dan/atau saat masa
sanggah dan/atau diminta oleh Tim Tender dalam rangka klarifikasi.
3. Sanggahan dapat dilakukan dalam proses tender terbuka, tender terbatas atau pemilihan
langsung.
4. Pengajuan Sanggahan
Sanggahan hanya dapat diajukan pada masa sanggah dengan melampirkan bukti yang benar
dan dapat dipertanggungjawabkan terhadap:
a. Hasil evaluasi penawaran sampul I/tahap I pada proses Pemilihan Penyedia sistem dua
sampul atau dua tahap.
b. Keputusan penetapan calon pemenang.
5. Sanggahan atas hasil evaluasi penawaran sampul I/tahap I dapat diterima apabila diajukan
dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja sejak diberitahukannya hasil evaluasi
penawaran sampul I/tahap I dan disertai bukti otentik yang mendukung.
6. Materi sanggahan mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penyimpangan atas ketentuan dan prosedur yang ditetapkan dalam Dokumen Tender;
b. Rekayasa proses tender yang dapat dibuktikan sehingga menghalangi terjadinya persaingan
yang sehat;
c. Penyalahgunaan wewenang oleh Tim Tender dan/atau Pejabat Berwenang;
d. Keberatan atas hasil evaluasi yang tercantum dalam pengumuman dan/atau pemberitahuan.
7. Sanggahan terkait Keputusan penetapan calon pemenang dapat diterima apabila:
a. Diajukan dalam waktu selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak diumumkannya
pemenang;
b. Disertai dengan Jaminan Sanggahan sebagaimana ditetapkan didalam Dokumen Tender;
c. Disertai bukti otentik yang mendukung.
8. Sanggahan hanya dapat dilakukan oleh Peserta Pemilihan Penyedia yang memenuhi ketentuan:
a. Apabila memberlakukan masa sanggah pada hasil evaluasi sampul I/tahap I, maka:
i. Sanggahan atas evaluasi sampul I/tahap I hanya dapat diperbolehkan kepada peserta
pemilihan yang penawarannya diterima sesuai dengan batas waktu pemasukan
penawaran yang ditentukan.
ii. Sanggahan atas penetapan pemenang hanya dapat diperbolehkan kepada peserta
pemilihan yang penawaran sampul dua/tahap dua dibuka.
b. Apabila tidak memberlakukan masa sanggah pada hasil evaluasi sampul I/tahap I maka
sanggahan atas hasil evaluasi sampul I/tahap I hanya diperbolehkan kepada peserta
pemilihan yang penawarannya diterima sesuai dengan batas waktu pemasukan penawaran
yang ditentukan.
9. Sanggahan yang disampaikan di luar ketentuan pengajuan sanggahan menjadi bahan evaluasi
Tim Tender. Tim Tender tidak berkewajiban untuk menanggapi sanggahan tersebut.
10. Sanggahan harus diajukan secara tertulis oleh Peserta Pemilihan dan ditandatangani oleh
Pimpinan Penyedia.
11. Sanggahan ditujukan kepada Tim Tender, dan dapat ditembuskan kepada Pejabat Berwenang.
12. Tim Tender memberikan jawaban atas sanggahan tersebut, dan dapat ditembuskan kepada
Pejabat Berwenang.
13. Proses Pemilihan Penyedia dilanjutkan dengan penunjukan pemenang Pemilihan Penyedia
apabila:
1. Tidak ada sanggahan, dalam batas waktu yang telah ditentukan; atau
2. Sanggahan telah ditanggapi dan diyakini tidak benar; atau
3. Sanggahan yang diajukan tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
14. Apabila sanggahan pada hasil evaluasi teknis ternyata benar, Tim Tender akan melakukan
perbaikan atas hasil evaluasi serta mengumumkan kembali hasil evaluasi yang baru kepada
seluruh Peserta Pemilihan.
15. Surat jaminan sanggahan dikembalikan kepada penyanggah apabila sanggahan terbukti benar.
16. Surat jaminan sanggahan akan dicairkan oleh PT KPI apabila sanggahan terbukti tidak benar
dan penyanggah dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
XV. PENUNJUKAN PEMENANG
1) Penunjukan Pemenang dilakukan oleh Tim Tender melalui melalui web https://smart-idp.gep.com
dan / atau Email.
2) Penunjukan Pemenang dapat dilakukan apabila tidak ada sanggahan atau ternyata sanggahan
tidak benar berdasarkan surat jawaban sanggahan atau sanggahan diterima melewati waktu
masa sanggah.
3) Peserta pemilihan yang ditunjuk sebagai pelaksana wajib menerima penunjukan tersebut dan
apabila mengundurkan diri, maka dikenakan sanksi sesuai peraturan PT KPI yang berlaku.
4) Dalam hal pemenang Pemilihan Penyedia yang ditunjuk mengundurkan diri atau karena sesuatu
hal tidak dapat ditunjuk, maka penetapan Penyedia Jasa dapat dilakukan kepada urutan
berikutnya dengan ketentuan:
a. Dilakukan upaya negosiasi.
b. Penetapan pemenang Pemilihan Penyedia berdasarkan urutan berikutnya tersebut harus
mendapat persetujuan/penetapan dari Pejabat Berwenang yang menetapkan pemenang
Pemilihan Penyedia.
c. Masa penawaran calon pemenang Pemilihan Penyedia urutan berikutnya masih berlaku atau
sudah diperpanjang masa berlakunya.
d. Apabila pemenang Pemilihan Penyedia urutan berikutnya telah ditetapkan sesuai dengan
harga penawarannya atau hasil negosiasi lanjutannya namun kemudian mengundurkan diri,
maka akan dikenakan sanksi sesuai peraturan PT KPI yang berlaku.
5) Surat penunjukan pemenang, berita acara pembukaan dokumen penawaran, dan berita acara
pemberian penjelasan serta dokumen pengadaan lainnya merupakan dasar dan bagian tak
terpisahkan dari pejanjian/kontrak yang akan dibuat.
XVI. PENGADAAN JASA DINYATAKAN GAGAL

Pejabat berwenang dapat menyatakan proses pengadaan jasa gagal, apabila :
1. Calon peserta yang memasukkan penawaran kurang dari 2 (dua); atau
2. Penawaran yang masuk tidak ada satu pun yang sah; atau
3. Setelah dilakukan negosiasi, harga yang ditawarkan masih tetap melebihi HPS/OE atau HPS/OE
yang telah disesuaikan; atau
4. Pelaksanaan proses Pemilihan Penyedia Barang/Jasa tidak sesuai dengan ketentuan Dokumen
Tender atau prosedur yang berlaku; atau
5. Calon pemenang yang diusulkan tidak bersedia ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan; atau
6. Sanggahan atas keputusan penetapan calon pemenang dinyatakan benar.
7. Pada sistem dua tahap:
a) Hanya 1 (satu) Peserta Pemilihan yang lulus evaluasi tahap I; atau
b) Tidak ada Peserta Pemilihan yang menyampaikan penawaran di tahap II.
XVII. PENGADAAN JASA DINYATAKAN BATAL

1. Pembatalan proses Pemilihan Penyedia Jasa hanya dapat dilakukan apabila salah satu kondisi
berikut terpenuhi:
1. Terjadi perubahan rencana kerja dan mengakibatkan perubahan kebutuhan jasa;
2. Anggaran tidak tersedia/tidak mencukupi;
3. Akibat adanya penetapan pengadilan;
4. Terbukti adanya indikasi kuat telah terjadi tindak KKN;
5. Terjadi kondisi kahar.
2. Pembatalan proses pengadaan jasa ini ditetapkan oleh Pejabat Berwenang.
XVIII. JAMINAN
1. Ketentuan Jaminan:
1. Pada prinsipnya, jaminan berupa Bank Garansi harus diterbitkan oleh Bank BUMN dan Bank
BUMD, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, Bank Umum
Swasta Nasional (tidak termasuk Bank Perkreditan Rakyat/BPR). Jaminan dimungkinkan
berupa Surety Bond yang diterbitkan oleh Perusahaan Penjamin berbentuk Perusahaan
Asuransi yang merupakan Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina.
2. Penerbit Jaminan berupa Bank Garansi tidak termasuk dalam daftar penerbit Jaminan yang
bermasalah dalam pencairan Jaminan di lingkungan Pertamina;
3. Jenis mata uang (currency) Jaminan harus sama dengan jenis mata uang (currency) yang
dipersyaratkan dalam Kontrak;
4. Format, isi, dan klausul Jaminan sekurang-kurangnya terdiri dari:
1. Nilai jaminan, harus memenuhi ketentuan batas nilai jaminan;
2. Persyaratan unconditional bond, sehingga dapat dicairkan tanpa menunggu
penyelesaian antara Pihak Penjamin dengan Pihak Prinsipal atau Penyedia Jasa sesuai
pasal 1832 KUH Perdata dan menyimpang dari pasal 1831 KUH Perdata; dan
3. Masa berlaku jaminan;
5. Jaminan bersifat tidak bersyarat, yaitu paling sedikit memenuhi kriteria:
a. Dalam penyelesaian klaim tidak perlu dibuktikan terlebih dahulu kerugian yang diderita
oleh PT KPI, namun cukup dengan Surat Pernyataan dari:
a. Pejabat Fungsi Procurement (Pengadaan)/Ketua Tim Tender/Ketua Pokja
Pengadaan bahwa sanggahan yang diajukan oleh Peserta Pemilihan terbukti tidak
benar; atau
b. Pejabat Berwenang bahwa Pelaksana Kontrak terbukti wanprestasi dan/atau telah
terjadi pemutusan Kontrak.
b. Dalam hal terdapat sengketa antara Pelaksana Kontrak dengan Penerbit Jaminan atau
dengan PT KPI, persengketaan tersebut tidak menunda pembayaran klaim;
c. Penerbit Jaminan tidak akan menunda kewajiban pembayaran klaim jaminan dengan
alasan apapun termasuk alasan sedang dilakukan upaya oleh Penerbit Jaminan agar
pihak Pelaksana Kontrak dapat memenuhi kewajibannya;
d. Dalam hal terdapat keberatan dari Pelaksana Kontrak, keberatan tersebut tidak menunda
proses pencairan dan pembayaran klaim; dan
e. Peserta pemilihan yang ditunjuk sebagai pelaksana wajib menerima penunjukan tersebut
dan apabila mengundurkan diri, maka dikenakan sanksi sesuai peraturan PT KPI yang
berlaku.
6. Jaminan harus mudah dicairkan, paling sedikit memenuhi kriteria:
a. Jaminan dapat segera dicairkan setelah Penerbit Jaminan menerima Surat Permintaan
Pencairan/Klaim dari:
a. Pejabat Fungsi Procurement (Pengadaan)/Ketua Tim Tender/Ketua Pokja
Pengadaan, dalam hal sanggahan yang diajukan oleh Peserta Pemilihan terbukti
tidak benar; atau
b. Pejabat Berwenang, dalam hal Pelaksana Kontrak terbukti wanprestasi dan/atau
dilaksanakan pemutusan Kontrak.
b. Dalam pembayaran klaim, Penerbit Jaminan tidak akan menuntut supaya benda-benda
pihak Pelaksana Kontrak terlebih dahulu disita dan dijual guna melunasi hutangnya; dan
c. Penerbit Jaminan melakukan pembayaran ganti rugi kepada Pertamina akibat
ketidakmampuan atau kegagalan atau tidak terpenuhinya kewajiban Pelaksana Kontrak
sesuai dengan Kontrak.
7. Harus dicairkan oleh Penerbit Jaminan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja setelah Surat
Perintah Pencairan diterbitkan oleh PT KPI.
Jaminan yang diterbitkan oleh Penerbit Jaminan yang tidak dapat mencairkan jaminan dalam
batas waktu yang ditentukan, tidak dapat diterima di Pertamina dan harus diganti dengan
Penerbit Jaminan lain dalam waktu tidak lebih dari 5 (lima) hari kerja.
Jaminan dari Penerbit Jaminan tersebut dapat diterima kembali setelah melunasi
kewajibannya yang tertangguhkan.
8. Nilai pencairan Jaminan paling tinggi sebesar nilai jaminan;
2. Jaminan Sanggahan
a. Peserta Pemilihan yang mengajukan sanggahan terhadap Penetapan Pemenang wajib
menyerahkan jaminan sanggahan sebesar 2% (dua persen) dari total harga penawaran
Peserta Pemilihan yang menyanggah atau maksimal Rp50.000.000,00 (lima puluh juta
rupiah).
b. Jaminan Sanggahan dikembalikan kepada Peserta Pemilihan apabila sanggahan terbukti
benar.
3. Jaminan Pelaksanaan
a. Jaminan Pelaksanaan sebesar 5% dari total nilai penawaran
b. Dalam hal Pengadaan Barang/Jasa dipersyaratkan Jaminan Pelaksanaan, namun nilai
penawaran ≤ 80% dari HPS/OE (yang dapat diterima setelah dilakukan klarifikasi), maka
besaran Jaminan Pelaksanaan dapat disesuaikan maksimal sebsar 20% (dua puluh
persen) dari nilai Kontrak.
c. Keterlambatan penyerahan jaminan pelaksanaan yang menyebabkan terlambatnya proses
penerbitan SP, pelaksanaan Kick off Meeting (KOM) serta waktu memulai pekerjaan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa.
d. Surat pemberitahuan resmi untuk mengurus jaminan pelaksanaan akan diterbitkan setelah
atau bersamaan dengan surat Penunjukan Pemenang.
e. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan:
i. Minimal mencakup jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana tertuang
dalam Kontrak;
ii. Dalam hal diperlukan perpanjangan masa berlaku atau penambahan nilai Jaminan
Pelaksanaan, maka:
a) Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan perpanjangan tidak terputus dari
Jaminan Pelaksanaan sebelumnya;
b) Permintaan perpanjangan Jaminan Pelaksanaan sudah disampaikan oleh
pihak PT KPI selaku Penanggung Jawab Kontrak kepada Pelaksana Kontrak
selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sebelum berakhirnya Jaminan
Pelaksanaan; dan
c) Apabila Jaminan Pelaksanaan perpanjangan belum diterima sampai tanggal
berakhirnya jaminan pelaksanaan sebelumnya, PT KPI berhak menahan
pembayaran kepada Pelaksana Kontrak sebesar nilai Jaminan Pelaksanaan
sampai diterimanya Jaminan Pelaksanaan perpanjangan. Hal ini difungsikan
sebagai pengganti Jaminan Pelaksanaan.
f. Jaminan Pelaksanaan dicairkan apabila:
i. Pelaksana Kontrak mengundurkan diri; atau
ii. Pelaksana Kontrak dinilai tidak dapat memenuhi ketentuan dan kewajiban dalam
Kontrak, sehingga Kontrak harus diputus/dihentikan sebelum berakhirnya masa
Kontrak.
g. Amandemen
Dalam hal terjadi amandemen atas kontrak yang mengakibatkan berubahnya jangka waktu
berlaku dan/atau nilai dari surat Jaminan Pelaksanaan, Penyedia Jasa wajib menyerahkan
Jaminan Pelaksanaan pengganti kepada PT KPI paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sebelum amandemen ditandatangani atau 7 (tujuh) hari kalender sebelum berakhirnya
jangka waktu surat Jaminan Pelaksanaan sebelumnya, mana yang lebih dahulu terjadi.
4. Jaminan Pemeliharaan
1. Tidak digunakan.
XIX. SANKSI
Sanksi dan skorsing kepada Peserta Pemilihan sesuai tercantum dalam TKO Penilaian Kinerja dan
Koreksi Sanksi Kepada Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA (Persero) No. B5-005/I00100/2019-
S9 Tanggal 1 Agustus 2019.
XX. HUKUM DAN PERATURAN

1) Setiap Peserta Pemilihan bertanggung jawab dalam mempersiapkan penawarannya untuk patuh
dengan seluruh hukum dan peraturan yang berlaku di Republik Indonesia atau seluruh hukum
dan peraturan yang berlaku di negara lain dimana PEKERJAAN atau bagian dari PEKERJAAN
tersebut akan dilaksanakan.
2) Kecuali dinyatakan berbeda dalam Dokumen Pengadaan ini, proses pengadaan patuh dan
tunduk pada STK Pengadaan Barang dan Jasa PT Kilang Pertamina Internasional No. A06-
001/KPI73000/2024-S9 tanggal 16 Januari 2024, namun untuk setiap hal yang tidak diatur dalam
STK No. A06-001, maka ketentuan dalam Instruksi dan Ketentuan Pelaksanaan Pengadaan
(IKPP) Dokumen Pengadaan ini yang akan diberlakukan.
XXI. BAHASA
1) Dokumen Pengadaan ini, termasuk juga seluruh korespondensi serta dokumen lain terkait
dengan proses pengadaan yang dilakukan antara setiap Peserta Pengadaan dan Fungsi
Pengadaan, dilakukan dalam Bahasa Indonesia.
2) Kecuali dinyatakan lain dalam Volume lainnya, dalam hal terdapat perbedaan mengenai
pembentukan atau penafsiran dari Dokumen Pengadaan ini, rujukan yang dipakai adalah kepada
bahasa yang memberikan manfaat lebih kepada PT Kilang Pertamina Internasional sehubungan
dengan penyelesaian PEKERJAAN sesuai dengan Dokumen Pengadaan. Fungsi Pengadaan
dengan kebijakan tunggalnya, akan menentukan penafsiran atas perbedaan tersebut.
XXII. KERAHASIAAN
1.1. Dokumen Tender dan semua dokumen terkait akan tetap menjadi milik Tim Tender dan
diberikan kepada Peserta Pemilihan semata-mata untuk tujuan memungkinkan Peserta
Pemilihan mempersiapkan dan menyerahkan masing-masing Dokumen Penawarannya.
Dokumen Tender dan dokumen terkait lainnya tidak boleh digunakan oleh Peserta Pemilihan
untuk tujuan lain.
1.2. Setiap Peserta Pengadaan menjaga Dokumen Pengadaan, semua dokumen yang terkait, dan
semua informasi yang terkandung di dalamnya, sebagai informasi rahasia dan tidak, atau
memberikan Dokumen Pengadaan, dokumen atau informasi tersebut kepada pihak ketiga,
kecuali agar pihak ketiga tersebut dapat mempersiapkan dan memasukkan ke dalam
Proposal Penawaran sebuah penetapan harga yang berkaitan dengan keterlibatan pihak
ketiga tersebut sebagai subkontraktor atau penyediaan bagian dari PEKERJAAN dan
Perserta Pengadaan bertanggung jawab serta menjamin bahwa pihak ketiga tersebut tunduk
pada kewajiban menjaga kerahasiaan yang sama dengan kewajiban Peserta Pengadaan.
1.3. Peserta Pengadaan, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Fungsi Pengadaan, tidak
diperbolehkan untuk membuat pengumuman publik atau memberikan kepada segala bentuk
media (termasuk namun tidak terbatas pada setiap publikasi, jurnal, surat kabar, website atau
radio atau program televisi) informasi, pendapat atau pernyataan tentang isi dari Dokumen
Pengadaan, setiap aspek dari proses pengadaan, pemilihan Pemenang, dan pemberian
Kontrak.
1.4. Semua informasi teknis dalam Proposal Penawaran yang akan disampaikan oleh Peserta
Pengadaan bukan sebagai informasi yang bersifat rahasia. Fungsi Pengadaan berhak untuk
memanfaatkan semua informasi teknis yang terkandung dalam Proposal Penawaran. Fungsi
Pengadaan berhak untuk menolak setiap Proposal Penawaran yang berisi informasi teknis
yang bersifat rahasia yang tidak didukung dengan perjanjian kerahasiaan.
Jakarta, 23 Februari 2024

Tim Tender
Ketua,
M. Rizal Eswid S.
LAMPIRAN 1
Surat Pengantar Penawaran Administrasi, Teknis dan HSSE Plan
(menggunakan kop surat perusahaan)
No. : (Nomer surat perusahaan)

Perihal : Penawaran Administrasi, Teknis, TKDN, dan HSSE Plan
Kepada Yth.
Tim Tender Pengadaan Jasa
PT Kilang Pertamina Internasional RU IV Cilacap
Dengan Hormat,
Sesuai dengan undangan Tim Tender Pengadaan Jasa PT Kilang Pertamina Internasional RU IV Cilacap
No : (Sesuai nomer undangan)
Tanggal :
Judul Pekerjaan:
Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (Pimpinan Penyedia)
Jabatan : (Sesuai dengan akta perusahaan yang dinyatakan dapat melakukan
perikatan/perjanjian atau kuasa yang diberikan kewenangan oleh
direktur yang namanya tercantum dalam akta perusahaan)
Dalam hal ini bertindak atas nama:
Perusahaan :
Alamat :
NPWP :
Bank :
Nomer Rekening : (Sesuai yang telah terdaftar dalam sistem/database PT Kilang
Pertamina Internasional, apabila yang dicantumkan adalah nomer
rekening baru maka harus membuat surat permohonan penambahan
rekening baru dengan melampirkan asli referensi bank pada saat proses
penerbitan kontrak apabila ditunjuk sebagai pemenang)
Menyatakan bahwa:
1. Telah membaca dan memahami seluruh bagian dari Dokumen Tender (IKPP, Rancangan Kontrak,
dan DP3);
2. Sanggup menyediakan barang dan jasa serta melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tertuang
dalam Dokumen Tender;
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan selama: …. (terbilang) hari kalender/hari kerja/bulan/tahun
(mengikuti masa pelaksanaan yang tercantum di dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK);
4. Sanggup memenuhi kualifikasi dan izin-izin dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Penawaran ini berlaku 120 (Seratus dua puluh) hari kalender terhitung sejak Dokumen Penawaran ini
kami sampaikan.
Demikian yang dapat kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
(Tempat, Tanggal Pemasukan)
[Materai Rp 10000 dan Cap Perusahaan]
[Nama]
[Jabatan]
LAMPIRAN 2
Surat Pengantar Penawaran Komersil
(menggunakan kop surat perusahaan)
No. : (Nomer surat perusahaan)

Perihal : Penawaran Komersil
Kepada Yth.
Tim Tender Pengadaan Jasa
PT Kilang Pertamina Internasional RU V Cilacap
Dengan Hormat,
Sesuai dengan undangan Tim Tender Pengadaan Jasa PT Kilang Pertamina Internasional RU IV Cilacap
No : (Sesuai nomer undangan)
Tanggal :
Judul Pekerjaan:
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : (Pimpinan Penyedia)
Jabatan : (Sesuai dengan akta perusahaan yang dinyatakan dapat melakukan
perikatan/perjanjian atau kuasa yang diberikan kewenangan oleh
direktur yang namanya tercantum dalam akta perusahaan)
Dalam hal ini bertindak atas nama:

Perusahaan :
Alamat :
NPWP :
Bank :
Nomer Rekening : (Sesuai yang telah terdaftar dalam sistem/database PT Kilang
Pertamina Internasional, apabila yang dicantumkan adalah nomer
rekening baru maka harus membuat surat permohonan penambahan
rekening baru dengan melampirkan asli referensi bank pada saat proses
penerbitan kontrak apabila ditunjuk sebagai pemenang)
Menyatakan bahwa:
1. Telah membaca dan memahami seluruh bagian dari Dokumen Tender (IKPP, Rancangan Kontrak,
dan DP3);
2. Sanggup menyediakan barang dan jasa serta melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tertuang
dalam Dokumen Tender;
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan selama: …. (terbilang) hari kalender/hari kerja/bulan/tahun
(mengikuti masa pelaksanaan yang tercantum di dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK);
4. Sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut dengan nilai:
Rp…………………………………….
(…………………………………………………………………………………………)
Penawaran ini berlaku 120 (Seratus dua puluh) hari kalender terhitung sejak Dokumen Penawaran ini
kami sampaikan.
Demikian yang dapat kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
[Nama]
[Jabatan]
LAMPIRAN 3
PAKTA INTEGRITAS
Diketik di atas kop Surat Perusahaan Ybs.
Kepada Yth :
Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender/Pokja Pengadaan
[ __Nama Lokasi Kerja__ ]
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL
Dengan hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT/CV/Konsorsium _______________ (”Perusahaan”) yang
beralamat di __________________, dalam kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa untuk Pekerjaan
__________________ atas Dokumen Tender No. ____________ , dengan ini kami menyatakan hal-hal
sebagaimana diuraikan berikut:
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Kilang Pertamina Internasional,
2. Jaminan Kewajaran Harga
a. Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak yang berlaku
serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen Tender dan belum termasuk
Pajak Pertambahan Nilai (PPN 11%).
b. Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila di kemudian hari diketahui bahwa harga
yang kami sampaikan menunjukkan/mengindikasikan adanya ketidakwajaran, maka kami
sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke PT Kilang
Pertamina Internasional dan dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di PT Kilang
Pertamina Internasional.
3. Bahwa Perusahaan dan personil Perusahaan (termasuk keluarga maupun rekannya) tidak memiliki
benturan kepentingan dengan PT Kilang Pertamina Internasional yang membuat Perusahaan
menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia Barang/Jasa PT Kilang Pertamina Internasional,
termasuk dalam hal ini mencakup kepentingan ekonomi untuk keuntungan pribadi dan/atau golongan
yang tidak sah atau sewajarnya.
4. Bahwa Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan akan selalu
mematuhi peraturan-peraturan terkait anti-korupsi, anti-suap, dan etika bisnis. Apabila diminta,
Perusahaan bersedia mengikuti uji kelayakan kepatuhan (compliance due diligence) yang dilakukan
oleh PT Kilang Pertamina Internasional dan/atau Pihak Lain yang ditunjuk tanpa tambahan biaya dari
Perusahaan dan bersedia memenuhi rekomendasi yang disampaikan oleh PT Kilang Pertamina
Internasional.
5. Bahwa Perusahaan dan/atau personil Perusahaan dan/atau sub-kontraktor Perusahaan tidak
melakukan dan tidak akan melakukan kecurangan (fraud) yang berdampak kepada dan/atau
berkaitan dengan PT Kilang Pertamina Internasional, termasuk namun tidak terbatas pada:
melakukan persekongkolan baik dengan Personil PT Kilang Pertamina Internasional yang terlibat
dalam Pengadaan Barang/Jasa maupun dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya dan/atau
Perusahaan dipakai oleh Pihak Lain untuk masuk sebagai Penyedia Barang/Jasa (yang biasa disebut
pinjam bendera). Perusahaan dan/atau Personil Perusahaan bersedia diberikan sanksi oleh PT
Kilang Pertamina Internasional jika terbukti terlibat dalam tindakan kecurangan (fraud).
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu persyaratan dalam pelaksanaan kegiatan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa.
Hormat Kami,
[Nama]
[Jabatan]
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth :
Fungsi Procurement (Pengadaan)/Tim Tender
[ __Nama Unit Bisnis__ ]
PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL
Dengan hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

_________________, dalam proses Pemilihan Penyedia untuk Pekerjaan_________________dengan
nomor Pemilihan____________ , dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut:
1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja, Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan,
serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
3. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili
perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan
perubahannya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
Perusahaan atau professional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;
5. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan Pertamina
/ Anak Perusahaan / Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai
penggugat;
6. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pemilihan Penyedia yang sedang diikuti adalah
benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia
dinyatakan tidak lulus dari proses Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam;
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses
Pemilihan dan dikenakan sanksi kategori hitam;
8. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah
dan/atau sanksi kategori hitam di Lingkungan PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL atau Anak
perusahaan/ Perusahaan Afiliasi Pertamina;
9. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Calon Peserta/Peserta dalam proses Pemilihan Penyedia
yang sama;
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang- Undang Tindak Pidana Korupsi,
Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti- Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh Pertamina dan/atau Auditor Eksternal dan Internal Pertamina,
berdasarkan data hardcopy dan data digital;
11. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-
barang ilegal dan melanggar etika bisnis.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna memenuhi
salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut di atas.
Hormat Kami,
[Nama]
[Jabatan
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN PENYEDIA
Bertindak sebagai Pimpinan Penyedia yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk
pekerjaan............................., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No Identitas :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya dan manajemen PT _______________ tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. Saya berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. Saya yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Pertamina;
5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota
konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentun Pertamina, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian, pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara
erdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang bersangkutan,
[Nama]
[Jabatan]
LAMPIRAN 6
Form A5 – Pernyataan Komitmen TKDN Dalam Penawaran Gabungan
Barang dan Jasa
NAMA PENYEDIA JASA :
NAMA PENGADAAN :
Biaya
Biaya Komponen Biaya
A Komponen Biaya Komponen Luar %TKDN
Dalam Negeri Total
Negeri
a b c=a+b d = a/c
I Barang
Biaya Material Langsung (Bahan
1
Baku)
2 Biaya Peralatan (Barang Jadi)
3 Sub Jumlah
II Jasa
1 Biaya Manajemen Proyek
2 Biaya Alat Kerja/Fasilitas Kerja
3 Biaya Konstruksi
4 Biaya Fabrikasi
5 Biaya Jasa Umum
6 Sub Jumlah
III Jumlah Biaya Barang + Jasa
B Komponen Bukan Biaya

(Non Cost Component)
Jumlah Nilai Penawaran

C
(Total Quoted Price)
[Nama]
[Jabatan (ditandatangani direktur Peserta Pemilihan)]
Cara Pengisian Form A5
No Informasi Penjelasan
1 Kolom (a) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen dalam negeri yang dikeluarkan
untuk menghasilkan jasa, dihitung sampai di lokasi pengerjaan (on site).
Biaya Komponen Dalam
Negeri Untuk material terpakai, dilihat berdasarkan negara asal.
Untuk tenaga kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa, dillihat
berdasarkan kewarganegaraan.
Untuk alat kerja yang terlibat dalam proses pengerjaan jasa, dilihat berdasarkan
kepemilikan dan negara asal produksi.
2 Kolom (b) Diisi dengan jumlah biaya komponen-komponen luar negeri
Biaya Komponen Luar
Negeri
3 Kolom (c) Biaya total adalah penjumlahan dari biaya komponen dalam negeri dan biaya
komponen luar negeri.
Biaya Total
4 Kolom (d) % TKDN Gabungan Barang adalah jumlah biaya komponen-komponen dalam
negeri dibagi dengan jumlah biaya total.
% TKDN
5 Baris (I.1) Dinilai berdasarkan material/bahan baku yang digunakan untuk menghasilkan
suatu paket pekerjaan
Biaya Bahan (Material)
Langsung
6 Baris (1.2) Dinilai berdasarkan suatu produk akhir yang akan diintegrasikan pada paket
pekerjaan yang bersangkutan
Biaya Peralatan Terpasang
7 Baris (I.3) Penjumlahan masing-masing kolom a (Biaya Komponen Dalam Negeri), kolom
b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya Total)
Sub Jumlah
8 Baris (II.1) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja yang berasal dari fungsi-fungsi
manajemen proyek dan perekayasaan yang mendukung langsung kegiatan
Biaya Tenaga Kerja dan proyek
Konsultan
9 Baris (II.2) Dinilai berdasarkan biaya untuk alat kerja/fasilitas kerja yang disewa atau
dimiliki sendiri untuk digunakan langsung dalam kegiatan pelaksanaan
Biaya Alat Kerja/Fasilitas pekerjaan
Kerja
10 Baris (II.3) Dinilai berdasarkan biaya tenaga kerja langsung untuk pekerjaan konstruksi
yang diikat dalam suatu kontrak kerja dan merupakan fungsi langsung pada
Biaya Konstruksi/Fabrikasi suatu pekerjaan
11 Baris (II.4) Dinilai berdasarkan biaya jasa-jasa yang diperlukan untuk pengurusan atau
yang berhubungan dengan kelancaran kegiatan proyek
Biaya Jasa Umum
12 Baris (II.5) Penjumlahan masing-masing kolom a (Biaya Komponen Dalam Negeri), kolom
b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan kolom c (Biaya Total)
Sub Jumlah
13 Baris III Penjumlahan dari Baris I.3 dan Baris II.5 pada masing-masing kolom a (Biaya
Komponen Dalam Negeri), kolom b (Biaya Komponen Luar Negeri) dan kolom c
Jumlah Biaya Barang + (Biaya Total)
Jasa
14 Baris (B) Diisi komponen biaya yang terdiri dari keuntungan, biaya tidak
Komponen Bukan Biaya langsung perusahaan (company overhead), dan pajak keluaran dalam rangka
penyerahan barang.
Komponen ini tidak diperhitungkan dalam perhitungan TKDN.
15 Baris (C) Jumlah Nilai Penawaran adalah penjumlahan dari Total Komponen Biaya
Barang, Komponen Biaya Pengangkutan, Komponen Biaya Pendukung
Jumlah Nilai Penawaran Lainnya, dan Komponen Bukan Biaya.
FORM A6
Peta Jalur (Roadmap) Komitmen TKDN oleh Penyedia Barang/Jasa
Bulan ke Akhir
Periode
Masa
Pelaksanaan
Kontrak
Kontrak 6 12 18 24 30 dst n-6 (n)
Komitmen %TKDN
Realisasi %TKDN
Catatan:
1. Pelaksana Kontrak menyusun Peta Jalur Komitmen TKDN berdasarkan waktu pelaksanaan
kontrak yang bertujuan untuk memastikan Pelaksana Kontrak memiliki rencana dalam mencapai
komitmen TKDN yang telah disepakati dalam Kontrak
2. Peta jalur disusun sekurang-kurangnya untuk setiap jangka 6 bulan dalam pelaksanaan Kontrak
hingga 6 bulan terakhir sebelum berakhirnya masa Kontrak
3. Peta jalur akan digunakan untuk membandingkan antara Komitmen TKDN dalam Kontrak dengan
hasil realisasi capaian TKDN yang dilaporkan dalam mekanisme monitoring selama pelaksanaan
kontrak
LAMPIRAN TAMBAHAN TKDN
1. KONSEP DASAR PERHITUNGAN TKDN
2. KETENTUAN PERHITUNGAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/FASILITAS

KERJA
LAMPIRAN 7
HSSE PLAN
PT KPI RU IV LOGO PERUSAHAAN

CILACAP CONTRACTOR
HSSE PLAN CONTRACTOR
PROJECT :
CONTRACTOR :
LOCATION :
CONTRACT NO. :
REV. DESKRIPSI DATE APPROVED
0 (PERUSAHAAN PT KPI RU IV
KONTRAKTOR)
Prepared Check Approved Approved by
by by by
INISIAL INISIAL INISIAL INISIAL
& & & &
PARAF PARAF PARAF PARAF

DAFTAR ISI
I. PROFIL PERUSAHAAN ....................................................................................................................... 27

II. DATA PROYEK ................................................................................................................................... 27
III. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG .......................................................................................... 27
IV. PERALATAN YANG DIGUNAKAN ................................................................................................... 27
PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS ................................................................................... 28
1.1 KETERLIBATAN MANAJEMEN DALAM MEMPROMOSIKAN BUDAYA HSSE .............................. 28
1.1.1 Program kampanye/ Training HSSE.................................................................................. 28
1.1.2 HSSE Meeting ................................................................................................................... 28
1.1.3 Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen ................................................... 29
1.1.4 Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard .................................................. 29
1.1.5 Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR) Pertamina............................................... 29
1.2 PENGHARGAAN DAN SANKSI TERKAIT ASPEK HSSE ................................................................. 29
1.2.1 Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE yang baik/ upaya pro aktif ........ 29
1.2.2 Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek HSSE........................................ 30
PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN ...................................................................................................... 30
2.1 HSSE POLICY DAN OBJECTIVE ................................................................................................... 30
2.1.1 Komitmen HSSE ................................................................................................................ 30
2.1.2 Target Kebijakan HSSE (Menetapkan Target Pencapaian HSSE Dalam Kebijakan HSSE) . 32
2.2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR).............................. 32
2.2.1 Lagging Indicator .............................................................................................................. 32
2.2.2 Leading Indicator .............................................................................................................. 32
2.2.3 KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina ............................................................. 32
PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN..................................... 33
3.1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ..................................................... 33
3.1.1 Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup namun
tidak terbatas pada: ......................................................................................................................... 33
3.1.2 Terdapat posisi personil HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang dilengkapi
dengan: 36
3.2 PEMERIKSAAN KESEHATAN ...................................................................................................... 38
3.2.1 Melakukan pemeriksaan kesehatan kepada seluruh pekerja terkait yang dibuktikan
dengan: 38
3.3 ASURANSI KETENAGAKERJAAN ................................................................................................ 39
3.3.1 Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terhadap pekerja
yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak dengan mengacu UU Nomor 24 Tahun
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ........................................................................ 39
3.4 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN ....................... 39
3.4.1 Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan pekerjaan kontrak ................. 39
3.4.2 Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan pekerjaan yang secara
regulasi harus bersertifikasi. ............................................................................................................ 39
3.4.3 Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung dalam pekerjaan kontrak
40
3.4.4 Materi dalam program induksi HSSE tersebut harus mencakup ..................................... 40
3.5 HSSE COMMUNICATION .......................................................................................................... 40
3.5.1 Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas pada ...... 40
PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO ............................................................................................................... 43
4.1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS ................................................................................................. 43
4.1.1 Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC ................................................................... 43
4.1.2 Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) yang mencakup Pre
mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan pekerjaan hingga demobilisasi ................................................ 43
4.1.3 Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek berikut
namun tidak terbatas pada: ............................................................................................................. 44
PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR............................................................................................. 44
5.1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN ................................................................... 44
5.1.1 Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang mencakup
namun tidak terbatas pada: ............................................................................................................. 44
5.1.2 Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan standard keselamatan
yang berlaku ..................................................................................................................................... 44
5.2 EMERGENCY RESPONSE ........................................................................................................... 45
5.2.1 Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup namun
tidak terbatas pada: ......................................................................................................................... 45
5.2.2 Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut. ................................... 46
5.2.3 Menyusun jadual pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang berlaku di lokasi
pekerjaan.......................................................................................................................................... 46
5.2.4 Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di lokasi kerja sesuai dengan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi Nomor: PER.15/MEN/VIII/2008. ........................ 46
5.2.5 Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan .............. 47
5.3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)..................................... 47
5.3.1 Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun tidak
terbatas pada: .................................................................................................................................. 47
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL ............................................................ 50
6.1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE).................................................... 50
6.1.1 Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup : ..................... 50
6.2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN ........................................................................... 50
6.2.1 Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan fungsinya .... 50
6.2.2 Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen sertifikasi peralatan sesuai
regulasi dan/ atau hasil inspeksi terhadap peralatan tersebut ....................................................... 51
6.2.3 Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data Sheet
(SDS) nya 51
6.3 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK .............................................................. 52
6.3.1 Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang akan diterapkan pada
pekerjaan kontrak terkait beserta contoh bukti implementasinya (dapat ditunjukan dari
implementasi di pekerjaan kontrak lainnya).................................................................................... 52
6.3.2 Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA ....................................... 52
6.3.3 Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan .............................................................................. 52
6.4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN) .................................................... 52
6.4.1 Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan digunakan selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak tersebut.............................................................................................................. 52
6.4.2 Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub Kontraktor yang
akan digunakan ................................................................................................................................ 52
6.5 KESELAMATAN BERKENDARA .................................................................................................. 52
6.5.1 Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak terbatas
pada : 52
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT ......................................................... 54
7.1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN ....................................... 54
7.1.1 Audit ................................................................................................................................. 54
7.1.2 Inspeksi Memiliki Program Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada: 54
7.2 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN .......................................................................... 56
PROSES 8. TINJAUAN ................................................................................................................................ 56
8.1 Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan....................... 56
8.2 Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang ditetapkan Pertamina. ... 56
HSSE PLAN
(Nama Proyek : _____________________________________) (Bulan , Tahun)
I. PROFIL PERUSAHAAN
 Nama Perusahaan : ……………………………………………………………….
 Nama Direktur : ……………………………………………………………….
 Nama Pengawas HSSE : ……………………………………………………………….
 Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………….
 Telepon / Fax. : ……………………………………………………………….
 Alamat Email : ……………………………………………………………….
II. DATA PROYEK
 Nama Pekerjaan : ……………………………………………………………….

 Nomor Tender : ……………………………………………………………….
 Resiko Kerja : High / Medium / Low Risk
 Lokasi Pekerjaan : ………………………………………………………………
 Lama Pekerjaan : ……………………………………………………………….
 Jumlah Pekerja : ……………………………………………………………….
III. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

Tahun
No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Pembuatan Jumlah
1. Alat Transportasi Manusia Station
Alat Transportasi Manusia &

2. Barang Pick Up
3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6
4. Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6
IV. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya
PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
1.1 KETERLIBATAN MANAJEMEN DALAM MEMPROMOSIKAN BUDAYA HSSE
1.1.1 Program kampanye/ Training HSSE
a. Training HSSE
TIME FRAME PELAKSANAAN TRAINING HSSE TAHUN …….

Judul ACTUAL PRORSS TRACKING
No PIC Keterangan
Training STATUS JULI AGUSTUS SEPT OKT
Planned
1 Basic Safety
Actual
Bekerja Planned
2
Diketinggian Actual
Identifikasi Planned
3
Bahaya Actual
Planned
4 ect
Actual
b. Kampanye HSSE
 Persyaratan Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia PP 50 Tahun 2012

tentang Penerapan SMK3L; Persyaratan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia No. 04/MEN/1987 tentang P2K3 serta Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja
Sasaran : Membangun Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan
(SMK3L) secara berkelanjutan
 Penyusunan Risk Resgiter serta Pengendalian Sumber Bahaya di Tempat Kerja;
Pemantauan dan Pengendalian Kondisi dan Tindakan Tidak Aman di Tempat Kerja;
Menyediakan Sarana dan Prasarana K3L di Tempat Kerja
Sasaran : Tidak Terjadi Kasus Kecelakaan Kerja di Tempat Kerja / Zero Accident
 Melaksakan Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Berkala
Sasaran : Meningkatkan Taraff Kesehatan Karyawan
 Identifikasi dan Pengendalian Dampak Lingkungan Operasional Perusahaan;
Pemantauan & Pengendalian Aspek Lingkungan Operasional Perusahaan yang
Berpengaruh Terhadap Pencemaran Lingkungan
Sasaran : Peran Aktif Dalam Menjaga Kelestarian Lingkungan
1.1.2 HSSE Meeting

Pertemuan rutin menjadi kegiatan pelaksanaan komunikasi dan konsultasi internal yang
dilaksanakan perusahaan dengan menyampaikan beberapa issue terkait dengan HSSE secara
Teknis maupun non Teknis, pelaksanaan kegiatan HSSE meeting dapat berupa :
 Daily Meeting ( Pelaksanaan Tool Box Meeting sebelum pekerjaan dimulai)
 Weekly Meeting (Program HSSE Comm & Operation RU V)
 Monthly Meeting
Jadwal pertemuan untuk kegiatan komunikasi dan konsultasi dapat diatur waktunya dan di
dokumentasikan serta di monitoring pelaksanaan kegiatannya.
1.1.3 Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen
Management kontraktor pelaksana agar dapat melakukan MWT ( Management Walkthrough)
untuk memastikan bahwa lingkup pekerjaan proyek yang dilaksanakan sudah sesuai SCW (scope
of work) dan memastikan bahwa prosedur HSSE dipenuhi sesuai aturan yang berlaku.
Lingkup MWT : Kunjungan proyek, Inspeksi dan Observasi baik secara teknis mapun non teknis.
Pelaksana MWT terdiri dari :
 Direksi perusahaan / atau Wakil Menagement
 Maintenance
 Produksi
 HSE
 HRD
Tools MWT terdiri dari :

 Berita Acara pelaksanaan MWT
 Form temuan, inspeksi ataupun observasi
 Dokumentasi ( absensi kehadiran dan foto temuan)
1.1.4 Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard

Dibuktikan dengan form intervensi / PEKA ( Pengamatan keselamatan kerja)
1.1.5 Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR) Pertamina

 Bekerja dengan surat izin yang sesuai ( Permit to work)
 Verifikasi isolasi sebelum pekerjaan dimulai & digunakan peralatan kesalamatan yang sesuai
equipment ( Isolasi energi)
 Mendapatkan otorisasi sebelum menonaktifkan atau override safety critical equipment
 Memperoleh izin sebelum masuk Confined Space ( Confined Spaced)
 Dilarang berjalan di bawah crane/beban yang tergantung ( Safe Zone Position)
 Dll
1.2 PENGHARGAAN DAN SANKSI TERKAIT ASPEK HSSE

1.2.1 Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE yang baik/ upaya pro aktif
Penghargaan (reward) adalah sebuah bentuk apresiasi kepada suatu prestasi tertentu yang
diberikan dari suatu lembaga yang biasanya diberikan dalam bentuk material atau ucapan.
Beberapa reward yang diberikan dapat berupa : Pelaksanaan program HSSE terbanyak,
Intervensi terhadap kondisi tidak aman, Sigap melakukan pemadaman apabila terjadi flash.
Contoh Foto:
1.2.2 Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek HSSE
Hukuman (punishment) adalah salah satu cara memberikan teguran/sanksi bagi pekerja yang
melakukan pelanggaran aspek HSSE/ Prosedur kerja. Pemimpin perusahaan memberikan
Sanksi yang dapat dilakukan:
 Teguran peringatan lisan kepada pekerja yang melakukan kesalahan.
 Teguran keras diberikan jika pegawainya tetap melakukan kesalahan yang sama
 Memberikan peringatan tertulis
 Penurunan pangkat Penundaan peningkatan gaji/promosi jabatan
 Serta pemberhentian kerja ( PHK)
PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

2.1 HSSE POLICY DAN OBJECTIVE
2.1.1 Komitmen HSSE
a. Pencegahan kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja
Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja melalui Pengendalian Bahaya Di Tempat Kerja :

 Pemantauan dan Pengendalian Kondisi Tidak Aman di tempat kerja.
 Pemantauan dan Pengendalian Tindakan Tidak Aman di tempat kerja.
Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja melalui Pembinaan dan Pengawasan :
 Pelatihan dan Pendidikan K3 terhadap tenaga kerja.
 Konseling dan Konsultasi mengenai penerapan K3 bersama tenaga kerja.
 Pengembangan Sumber Daya ataupun Teknologi yang berkaitan dengan peningkatan
penerapan K3 di tempat kerja.
Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja melalui Sistem Manajemen :
 Prosedur dan Aturan K3 di tempat kerja.
 Penyediaan Sarana dan Prasarana K3 dan pendukungnya di tempat kerja.
 Penghargaan dan Sanksi terhadap penerapan K3 di tempat kerja kepada tenaga kerja
(Lampirkan kebijakan HSSE Perusahaan yang masih berlaku)
b. Mematuhi segala peraturan HSSE yang berlaku
 Seluruh Pekerja dilarang merokok di seluruh area Kilang kecuali di tempat yang sudah
ditentukan.
 Seluruh Pekerja dilarang membawa korek api, handphone / mobilephone ke dalam area
Kilang.
 Seluruh Pekerja dilarang membawa / menggunakan kamera atau mengambil
dokumentasi gambar serta video tanpa ijin (Surat Izin Kerja Aman (SIKA) Pengambilan
Gambar) yang sah.
 Setiap Pekerja yang melakukan pekerjaan harus mengerti dan memahami isi dari Job
Safety Analysis (JSA) melalui Safety Talk.
c. Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja HSSE
d. Melarang penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, penggunaan senjata api,

berjudi dan berkelahi.
Perusahaan secara tegas melarang penggunaan semua jenis alkohol maupun obat-obatan
yang terlarang pada saat berada di area tanggung jawab perusahaan. Kebijakan ini juga
tidak akan mentolerir sekecil apapun penggunaan alkohol maupun obat-obat terlarang
demi menjaga keselamatan dan kesehatan karyawan dan pihak lain yang terlibat, baik di
area kantor, workshop, maupun dilapangan. Kebijakan ini bertujuan untuk :
 Mencegah kecelakaan akibat pekerja yang mabuk pada saat bekerja di kantor,
workshop maupun dilapangan.
 Mencegah terjadinya gangguan kesehatan yang ditimbulkan akibat mengkonsumsi
alkohol dan obat-obatan terlarang.
 Mengamankan semua jenis obat - obatan yang digunakan oleh karyawan sehingga obat
- obatan yang memiliki resep dari pihak rumah sakit, klinik atau dokter yang
berwenanglah yang dapat dikonsumsi oleh karyawan perusahaan.
Perusahaan menyadari bahwa pihak manajemen memiliki kewenangan secara penuh untuk
mengambil tindakan pencegahan penggunaan Alkohol dan Obat-obatan terlarang kepada
karyawan yang berada di area tanggung jawab perusahaan bahkan dengan sampai
pemberian sanksi ataupun memberhentikan karyawan yang terkait dalam setiap kejadian
yang berhubungan dengan penggunaan alkohol maupun obat-obatan terlarang di area
tanggung jawab perusahaan. Sebaliknya karyawan juga menjamin akan menghindari segala
bentuk penggunaan alkohol serta obat-obatan terlarang serta akan menerima apapun
keputusan yang diambil jika melakukan pelanggaran.
(Lampirkan kebijakan Perusahaan yang masih berlaku)
2.1.2 Target Kebijakan HSSE (Menetapkan Target Pencapaian HSSE Dalam Kebijakan
HSSE)
Menetapkan target pencapaian HSSE dalam kebijakan HSSE:
 Melindungi dan menjamin keselamatan setiap tenaga kerja dan orang lain di tempat kerja.
 Menjamin setiap sumber produksi dapat digunakan secara aman dan efisien.
 Meningkatkan kesejahteraan dan produktivitas Nasional.
2.2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR)

2.2.1 Lagging Indicator
2.2.2 Leading Indicator
2.2.3 KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina
PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DANDOKUMEN
3.1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
3.1.1 Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup
namun tidak terbatas pada:
a. Bagan Organisasi
b. Jabatan dari masing-masing bagian terkait
c. Pekerja yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak
d. Tugas dan tanggung jawabnya personil tersebut (Job Description)

Tugas dan Tanggung jawab Manajemen terhadap HSE adalah sebagai berikut :
1. DIREKTUR UMUM
a. TUGAS UMUM TERHADAP ASPEK K3LL :
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai suatu
proses implementasi.
 Memasukkan masalah K3LL ke dalam perencanaan semua fase pekerjaan di
semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan semua
fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL yang
berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan pola kerja
yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan, kesehatan
kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Membuat program untuk mencapai sasaran dan mempersiapkan anggaran bagi
terlaksananya proyek pengawasan.
 Menjaga dan mengawasi agar system yang sudah ada dapat berjalan dengan
baik.
2. DIREKTUR
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai suatu
proses implementasi.
semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan semua
fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL yang
berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan pola kerja
yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan, kesehatan
kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
Ditunjuk oleh Direktur utama untuk bertanggung jawab dalam mempersiapkan serta
menerapkan kebijakan, program, dan prosedur K3LL untuk seluruh operasional
perusahaan. Dalam melaksanakan hal ini Direktur akan di dukung oleh para staff
perusahaan.
3. SAFETY OFFICER
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai
suatu proses implementasi.
semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan
semua fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL
yang berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan pola
kerja yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan,
kesehatan kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat
pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Membuat program kerja K3 dan perencanaan pengimplementasiannya.
 Melakukan pemeriksaan pada peralatan kerja, tenaga kerja, kesehatan
tenaga kerja serta lingkungan kerja.
 Mampu melakukan penanggulangan kecelakaan kerja dan melakukan
penyelidikan penyebabnya.
 Melakukan peninjauan resiko assessment, HIRAC, SOP/SWP dan JSA.
4. ADMINISTRASI
semua lini.
pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Membuat undangan rapat dan notulen.
 Mencatat data-data yang berhubungan dengan K3
 Memberikan bantuan/saran-saran yang diperlukan oleh seksi-seksi demi
suksesnya programprogram K3
5. SAFETYMAN
semua lini.
pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Tahu dan mengerti semua syarat-syarat keselamatan yang diperlukan dan
yang dapat dipakai untuk perusahaan.
 Memastikan pelaksanaan prosedur dan dtandar K3LL di lapangan
 Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan K3LL kepada Pengawas HSE
3.1.2 Terdapat posisi personil HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang
dilengkapi dengan:
a. Pengalaman dan pelatihan di bidang HSSE
Pengalaman di Bidang HSSE

VI. Period
V.No VII.Posisi VIII.Nama Kontraktor IX.Nama Pekerjaan X.Lokasi
eKerja
XIII. XIV.
XVII. XIX. XX. XXII.
XXIII. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII.
Pelatihan yang pernah di ikuti dalam bidang HSSE

XXX. W XXXIII. Jenis
XXIX.No XXXI.Judul TrainingXXXII.Penyelenggara Training
aktu / Training
Periode (Sertifikasi / Non)
XXXVII. XXXVIII.
XLI. XLII.
XLIV. XLVI. XLVII.
b. Memiliki Sertifikat Ahli K3 dari Migas/ BNSP/ Disnaker

3.2 PEMERIKSAAN KESEHATAN
3.2.1 Melakukan pemeriksaan kesehatan kepada seluruh pekerja terkait yang
dibuktikan dengan:
a. Menyusun program Fit To Work yang mencakup pelaksanaan MCU & DCU
 Pada pekerjaan ini akan dimulai dengan pemeriksaan kesehatan bagi pekerja.
 Setiap satu tahun sekali, pekerja diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan
menyeluruh dan test obat terlarang.
b. Menyampaikan hasil Medical Check Up (MCU) yang masih berlaku dan sesuai jenis
pemeriksaannya/ sesuai persyaratan yang berlaku
 Seluruh Pekerja Kontraktor melakukan Medical Check Up (MCU) sesuai jenis paparan
hazard-nya.
 Pelaksanaan Medical Check Up (MCU) dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Pertamina
atau Rumah Sakit selain
 Rumah Sakit Pertamina, namun lulus atau tidak lulus-nya tetap ditentukan oleh dokter
yang ditunjuk oleh Pertamina.
 Seluruh Pekerja Kontraktor yang bekerja di dalam area Ring I RU III setiap harinya
HARUS mengikuti pemeriksaan kesehatan harian sesuai jenis paparan hazard-nya
 Hasil Medical Check Up (MCU) yang dikeluarkan oleh Medical dipergunakan sebagai
referensi untuk penerbitan Surat Ijin Kerja (Badge)
3.3 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
3.3.1 Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terhadap
pekerja yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak dengan
mengacu UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
 Jaminan Hari Tua (JHT)
 Jaminan Kematian (JKM)
 Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
 Jaminan Pensiun (JP)
 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
3.4 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN

3.4.1 Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan pekerjaan kontrak
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disebut Sistem
Manajemen K3 adalah bagian dari sistem manajemen secara keseluruhan yang meliputi struktur
organisasi, perencanaan, tanggung jawab, pelaksanaan, prosedur, proses dan sumberdaya
yang dibutuhkan bagi pengembangan, penerapan, pencapaian, pengkajian dan pemeliharaan
kebijakan keselamatandan kesehatan kerja dalam rangka pengendalian risiko yang berkaitan
dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.
Tujuan dan sasaran Sistem Manajemen K3 adalah :
 Menciptakan suatu sistem keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja dengan
melibatkan unsur manajemen,tenaga kerja, kondisi dan lingkungan kerja yang terintegrasi
dalam rangka mencegah dan mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta
terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.
 Meningkatkan kondisi kesehatan kerja dan mencegah terjadinya potensi kecelakaan kerja
karena kondisi K3 tidak saja menimbulkan kerugian secara ekonomis tetapi juga kerugian
non ekonomis seperti menjadi buruknya citra perusahaan.
 Melakukan usaha-usaha sistematis untuk meningkatkan keselamatan kerja.
 Menyelidiki dan melaporkan bila terjadi kecelakaan kerja.
 Memperbaiki kondisi yang tidak aman dan tidak sehat.
 Menyediakan peralatan perlindungan kerja bila diperlukan sesuai ketentuan, misalnya helm,
jacket, sarung tangan, dsb.
 Memberitahu karyawan apabila ada bahan kimia berbahaya dan sejenisnya (Untuk
pengerjaan proyek-proyek pabrik kimia yang sedang direnovasi,dll.)
 Memahami perilaku K3 sikap yang senantiasa mengutamakan keselamatan.
3.4.2 Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan pekerjaan yang
secara regulasi harus bersertifikasi.
 Menyediakan Safetyman / Safety Representative minimal 1 (satu) orang untuk 25 (dua puluh
lima) orang pekerja yang memenuhi kualifikasi di bidang Safety. Daftar nama Safetyman /
Safety Representative beserta sertifikat yang masih berlaku diserahkan ke Bagian Safety -
HSE untuk dievaluasi dan disetujui.
 Safetyman / Safety Representative bertanggung jawab dalam mengelola aspek keselamatan
dan aktif mengupayakan tidak terjadi kecelakaan, kebakaran & pencemaran lingkungan serta
membuat laporan HSE Plan.
 Safetyman / Safety Representative tidak boleh merangkap menjadi mandor / Foreman /
Pemuka / jabatan lainnya.
 Safetyman / Safety Representative harus dilengkapi dengan identitas khusus seperti rompi
Safetyman, dan list merah pada helm safety.
3.4.3 Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung dalam pekerjaan
kontrak
 Safety Talk, merupakan induksi khusus mengenai aspek HSSE di lokasi spesifik pekerjaan
yang akan dilakukan dan pemaparan JHSEA pekerjaan secara keseluruhan. Safety Talk
disampaikan oleh Direksi Pekerjaan dan HSE di hari pertama sebelum bekerja.
 Tool Box Meeting, merupakan pertemuan rutin oleh kontraktor yang dilakukan setiap hari
sebelum memulai bekerja, membahas mengenai JHSEA pekerjaan yang akan dilakukan
pada hari tersebut.
3.4.4 Materi dalam program induksi HSSE tersebut harus mencakup

a. Orientasi lokasi kerja & peraturan HSSE yang berlaku di lokasi tersebut
b. Bahaya dan mitigasi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan
c. Prosedur keadaan darurat yang berlaku beserta emergency contact yang harus
dihubungi bila terjadi kondisi darurat
d. Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA) dan intervensi terjadap kondisi unsafe
e. Cara pelaporan terhadap insiden yang terjadi di lokasi.
f. 12 Elemen Corporate Live Saving Rules (CLSR) Pertamina
3.5 HSSE COMMUNICATION

3.5.1 Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas
pada
a. HSSE meeting
Pertemuan rutin menjadi bidang pelaksanaan komunikasi dan konsultasi internal yang
dilaksanakan perusahaan berupa :
 Daily Meeting Tea Morning / Coffe Morning Meeting
 Weekly Meeting (Program HSSE Comm & Operation RU V)
 Monthly Meeting
Jadwal pertemuan untuk kegiatan komunikasi dan konsultasi dapat diatur waktunya dan
di dokumentasikan serta di monitoring pelaksanaan kegiatannya.
b. HSSE Talk
Program induksi bagi pekerja yang akan bergabung dalam pekerjaan kontrak, Sebelum
memulai bekerja, kontraktor wajib mengikuti / melakukan :
 Safety Talk, merupakan induksi khusus mengenai aspek HSSE di lokasi spesifik pekerjaan
yang akan dilakukan dan pemaparan JHSEA pekerjaan secara keseluruhan. Safety Talk
disampaikan oleh Direksi Pekerjaan dan HSE di hari pertama sebelum bekerja.
 Tool Box Meeting, merupakan pertemuan rutin oleh kontraktor yang dilakukan setiap
hari sebelum memulai bekerja, membahas mengenai JHSEA pekerjaan yang akan
dilakukan pada hari tersebut.
c. HSSE induction/training
 Persyaratan Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia PP 50 Tahun 2012

tentang Penerapan SMK3L; Persyaratan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia No. 04/MEN/1987 tentang P2K3 serta Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja
Sasaran : Membangun Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan
(SMK3L) secara berkelanjutan
 Pelaksanaan Safety Induction yang disampaikan oleh HSSE RU V sebelum masuk area
dalam kilang.
d. HSSE sign
e. Pelaksanaan rapat-rapat HSSE
f. Pelaporan penerapan HSSE ke Pertamina

g. Safety Stand Down/ Safety Alert
h. HSSE board/ Leaflet/ Booklet

PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
4.1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
4.1.1 Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC
4.1.2 Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) yang mencakup Pre
mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan pekerjaan hingga demobilisasi
4.1.3 Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek
berikut namun tidak terbatas pada:
a. Penggunaan peralatan/bahan yang mampu memitigasi bahaya terkait
b. Prosedur operasi & standard keselamatan yang akan diberlakukan
c. Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh pekerja Terkait
d. Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku baik di internal maupun

eksternal Pertamina.
e. Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai ambang batas aman terhadap

aktivitas pekerjaan.
f. Penyediaan dan kepatuhan terhadap penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) yang
disyaratkan
g. Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan untuk mencegah dan

menanggulangi kebakaran.
h. Pengelolaan sampah dan/ atau limbah yang dihasilkan
i. Pengelolaan hygiene industry
j. Pengelolaan good house keeping
k. Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina
PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN
5.1.1 Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang
mencakup namun tidak terbatas pada:
a. Metode kerja dan handling peralatan secara aman
b. Cara kerja aman (Safe Work Practice ) terhadap aktivitas pekerjaan yang memiliki
potensi bahaya kritis sesuai CLSR Pertamina.
c. Pemeriksaan/ inspeksi dan/ atau sertifikasi peralatan
d. Persyaratan kualifikasi Operator yang mengoperasikan peralatan
e. Standard keselamatan yang berlaku
f. Intervensi terhadap perilaku dan kondisi Sub Standard yang terjadi
5.1.2 Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan standard

keselamatan yang berlaku
(Dibuktikan dengan dokumentasi, absen dan evidence lainnya)
5.2 EMERGENCY RESPONSE
5.2.1 Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup
namun tidak terbatas pada:
a. Identifikasi keadaan darurat yang dapat terjadi selama pelaksanaan pekerjaan kontrak
(Lampirkan Identifikasi keadaan darurat)
b. Tersedianya prosedur penanggulangan terhadap keadaan darurat milik Penyedia yang

berlaku
c. Tersedianya struktur organisasi tanggap darurat beserta tugas dan tanggung jawabnya
serta terhubung dengan Organisasi keadaan darurat di lokasi Pertamina terkait
(Lampirkan Struktur Organisasi Keadaan Darurat)
d. Emergency contact number yang berlaku di lokasi pekerjaan kontrak
XLIX.No. L.Nama dan Nomor Telpon LI.Jabatan
LII.1. LIII.Nama : LIX.

LIV.
LX. Direktur/Branch
LV.No.Office :
Manager*(*Coret yang
LVI.Direct :
tidak perlu)
LVII.
LVIII.Mobile :
LXI.2.LXII.NAMA
LXVI.Operational Manager
LXIV.Office :
Mobile :
LXVII.3.
LXVIII.NAMA
LXXII.Project Coordinator
LXX.Office :
Mobile :
e. Alur komunikasi keadaan darurat
5.2.2 Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut.

(Dibuktikan dengan timeline Sosialisasi rencana Keadaan Darurat, Dokumentasi, Absen dan
Evidance Lainnya)
5.2.3 Menyusun jadwal pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang berlaku di lokasi
pekerjaan.
(Lampirkan Jadwal pelaksanaan Keadaan Darurat dan Evidance Lainnya)
5.2.4 Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di lokasi kerja sesuai
dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi Nomor:
PER.15/MEN/VIII/2008.
5.2.5 Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan
(Dibuktikan dengan adanya Peralatan Evakuasi Media dan Sarana Penunjang lainnya)
5.3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)

5.3.1 Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun
tidak terbatas pada:
a. Pencegahan penularan pandemic
b. Penanganan pekerja saat mengalami penularan pandemic
c. Pengaturan reward dan konsekuensi kepatuhan pekerja terhadap prosedur
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
6.1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE)
6.1.1 Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup :
d. Risk Assessment berdasarkan cakupan perubahan yang terkait
e. Proses persetujuan (validasi)
f. Pengkomunikasi perubahan yang dilakukan
g. Monitoring dan review perubahan
6.2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN

6.2.1 Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan
fungsinya
6.2.2 Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen sertifikasi peralatan
sesuai regulasi dan/ atau hasil inspeksi terhadap peralatan tersebut
6.2.3 Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data
Sheet (SDS) nya
6.3 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK
6.3.1 Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang akan diterapkan
pada pekerjaan kontrak terkait beserta contoh bukti implementasinya (dapat
ditunjukan dari implementasi di pekerjaan kontrak lainnya)
6.3.2 Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA
6.3.3 Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan
6.4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)

6.4.1 Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan digunakan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut
6.4.2 Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub Kontraktor
yang akan digunakan
6.5 KESELAMATAN BERKENDARA

6.5.1 Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak
terbatas pada :
a. Pengemudi dan kendaraan telah memenuhi persyaratan legalitas berkendara (terdapat
SIM & STNK yang berlaku)
b. Memiliki program pelatihan keselamatan berkendara (Defensive Driving Training ) bagi

Pengemudi dan penumpangnya
c. Memiliki Checklist pemeriksaan terhadap kelayakan kendaraan
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
7.1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN
7.1.1 Audit
a. Program Audit Internal HSSE untuk pekerjaan yang akan dikontrakan oleh Auditor yang
kompeten
b. Frekuensi Audit Internal HSSE yang diprogramkan telah sesuai dengan tabel frekuensi
yang ditetapkan Pertamina.
c. Program audit HSSE untuk Sub Kontraktor yang akan digunakan (bila diijinkan
menggunakan Sub Kontraktor)
7.1.2 Inspeksi Memiliki Program Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas
pada:
a. Program Inspeksi Rutin
b. Program MWT (Management Walk Through)
c. Inspeksi rutin mencakup tahapan Pre Mobilisasi s.d. Demobilisasi pekerjaan

7.2 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
7.2.1 Melampirkan Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan yang berlaku
7.2.2 Terdapat alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan insiden kepada
Pertamina
PROSES 8. TINJAUAN
8.1 Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan.
8.2 Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang ditetapkan
Pertamina.
TOTAL NILAI HSSE PLAN
Key Performance Indicator (KPI)
No Item Rencana Aktual Evidence Keterangan
01 Jumlah pekerja Absensi
02 Jumlah Jam Kerja Data jam kerja
LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total
kasus
04 Jumlah Berdampak besar
05 Jumlah Berdampak
sedang
06 Jumlah Berdampak kecil
07 First aid case 5% total pekerja Laporan

x hari kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Setiap pagi Daftar hadir &
Meeting laporan
09 HSSE Meeting Tiap Minggu Laporan &
notulen rapat
10 Pelaporan HSSE Tiap Minggu Laporan
11 SWAT oleh Management Min. 1x/minggu Laporan

Kontraktor SWAT
12 Tindak lanjut Temuan Min. 95% Laporan hasil
HSSE closed tindak lanjut
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total Laporan
pekerja x hari
kerja
14 Pelanggaran Hygiene Max. 5% total
Industry pekerja x hari
kerja
15 Pelanggaran Max. 5% total
Pengelolaan Sampah pekerja x hari
kerja
16 Jumlah safety violation Max. 5% total
pekerja x hari
kerja
17 % Safe PPE Min 95% Laporan
Observasi
18 % Safe PTW Min 95% Laporan
Observasi
19 Pelaporan dan 5% total pekerja Laporan Near
Penyelidikan Near Miss x hari kerja Miss
20 Pelaporan dan Penyelidikan Kecelakaan Laporan hasil
penyelidikan
diberikan
maksimal 3 hari
setelah kejadian
21 Laporan HSSE Kontraktor (minimal mencakup HSSE Plan) Pengumpulan
Laporan setiap
bulan selama
Pekerjaan
berlangsung
Demikian HSSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila
terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Cilacap, ……………………..
Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSSE Officer PT…………………….. Pimpanan / Direktur PT………………
(………………………………….…..) (……………………………..……....)
PERUBAHAN HSSE PLAN
No Item Perubahan
Demikianlah HSSE Plan ini telah dibuat dan disepakati bersama untuk selanjutnya dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian kinerja
Kontraktor. Bilamana dalam pelaksanaan HSSE Plan ini terdapat pelanggaran maka akan diberlakukan sanksi sesuai dengan peraturan
PT. Pertamina (Persero) yang berlaku.
Cilacap, ……………………
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT. _________________
(Nama : ) (Nama : ) (Nama : ) (Nama : )

LAMPIRAN 8
MATRIKS PENILAIAN HSSE PLAN
PERHITUNGAN PENCAPAIAN NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN HSSE PLAN Bobot Pencapaian Pencapaian Nilai Per KETERANG
Nilai
Matriks
Sub Proses = AN
pencapaian nilai
0/ 0,25/ 0,50/ 0,75/ 1 (definisi matriks x bobot
angka lihat matriks kriteria)
I PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
1 Keterlibatan Manajemen Dalam Mempromosikan Budaya HSSE
1) Promosi budaya HSSE yang melibatkan level Manajemen yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup :
a Program kampanye/ Training HSSE 4 0,00

b HSSE Meeting 4 0,00
c Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen 4 0,00
d Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard
4 0,00
e Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR)

4 0,00
Pertamina
TOTA 20 0,00
L
2 Penghargaan dan Sanksi terkait Aspek HSSE
1) Sistem reward/ consequences (Penghargaan/ sanksi) aspek HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada:
a Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE yang baik/
60eseh pro aktif 4 0,00
b Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek HSSE

4 0,00
TOTA 8 0,00
L
TOTAL PROSES I
28 0,00
II PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN
1 HSSE Policy Dan Objective
1) Komitmen HSSE
Komitmen implementasi HSSE kedalam HSSE Policy Pekerjaan Kontrak yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a Pencegahan kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja 2 0,00
b Mematuhi segala peraturan HSSE yang berlaku 2 0,00
c Menyediakan pekerja yang telah memahami/memenuhi
2 0,00
persyaratan keahlian dalam aspek HSSE
d Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja HSSE 2 0,00
e Melarang penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras,
penggunaan senjata api, berjudi dan berkelahi. 2 0,00
2) Target Kebijakan HSSE

Menetapkan target pencapaian HSSE dalam kebijakan HSSE
2 0,00
TOTA 12 0,00
L
2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR )
1) Menyusun 60esehatan pencapaian kinerja (KPI) HSSE yang terdiri dari :
a Lagging Indicator 6 0,00
b Leading Indicator 11 0,00
c KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina 4 0,00
TOTA 21 0,00
L
TOTAL PROSES II 33 0,00
III PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN
1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1) Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Bagan Organisasi 2 0,00
b Jabatan dari masing-masing bagian terkait 1 0,00
c Pekerja yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan
1 0,00
kontrak
d Tugas dan tanggung jawabnya 60esehata tersebut (Job
Description ) 2 0,00
2) Terdapat posisi 60esehata HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang dilengkapi dengan :
a Pengalaman dan pelatihan di bidang HSSE 2 0,00
b Memiliki Sertifikat Ahli K3 dari Migas/ BNSP/ Disnaker
2 0,00
TOTA 10 0,00
L
2 PEMERIKSAAN KESEHATAN
1) Melakukan pemeriksaan 60esehatan kepada seluruh pekerja terkait yang dibuktikan dengan :
a Menyusun program Fit To Work yang mencakup pelaksanaan MCU &
DCU 4 0,00
b Menyampaikan hasil Medical Check U p (MCU) yang

masih berlaku dan sesuai jenis pemeriksaannya/ sesuai persyaratan 4 0,00
yang berlaku
TOTA 8 0,00
L
3 ASURANSI KETENAGAKERJAAN
1) Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terhadap
pekerja yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak dengan
4 0,00
mengacu UU Nomor 24
Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
TOTA 4 0,00
L
4 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN
1) Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan
pekerjaan kontrak 2 0,00
2) Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan pekerjaan yang

secara regulasi harus bersertifikasi. 2 0,00
3) Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung

2 0,00
dalam pekerjaan kontrak
4) Materi dalam program induksi HSSE tersebut mencakup :
a Orientasi lokasi kerja & peraturan HSSE yang berlaku di lokasi
tersebut. 1 0,00
b Bahaya dan mitigasi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan

1 0,00
c Prosedur keadaan darurat yang berlaku beserta

emergency contact yang harus dihubungi bila terjadi kondisi darurat 1 0,00
d Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA) dan intervensi terjadap

kondisi unsafe 1 0,00
e Cara pelaporan terhadap insiden yang terjadi di lokasi. 1 0,00

f 12 Elemen Corporate Live Saving Rules (CLSR)
1 0,00
Pertamina
TOTA 12 0,00
L
4 HSSE COMMUNICATION
1) Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas pada:
a HSSE meeting 1 0,00
b HSSE talk 1 0,00
c HSSE induction/training 1 0,00
d HSSE sign 1 0,00
e Pelaksanaan rapat-rapat HSSE 1 0,00
f Pelaporan penerapan HSSE ke Pertamina 1 0,00
g Safety Stand Down/ Safety Alert 1 0,00
h HSSE board/ Leaflet/ Booklet 1 0,00
TOTA 8 0,00
L
TOTAL PROSES III 42 0,00
IV PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO
1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
1) Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC (untuk

12 0,00
2) Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA)
yang mencakup Pre mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan pekerjaan hingga 12 0,00
demobilisasi
3) Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek berikut namun tidak terbatas pada:
a Penggunaan peralatan/bahan yang mampu memitigasi
3 0,00
bahaya terkait
b Prosedur operasi & standard keselamatan yang akan diberlakukan
3 0,00
c Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh pekerja

terkait 3 0,00
d Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku

baik di internal maupun eksternal Pertamina. 3 0,00
e Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai ambang batas

aman terhadap aktivitas pekerjaan. 3 0,00
f Penyediaan dan kepatuhan terhadap penggunaan APD (Alat

Pelindung Diri) 3 0,00
yang disyaratkan
g Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan
untuk mencegah dan menanggulangi kebakaran. 3 0,00
h Pengelolaan sampah dan/ atau limbah yang dihasilkan 3 0,00

i Pengelolaan hygiene industry 3 0,00
j Pengelolaan good house keeping 3 0,00
k Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR)
3 0,00
Pertamina
TOTAL PROSES IV 57 0,00
V PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN
1) Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Metode kerja dan handling peralatan secara aman 2 0,00
b Cara kerja aman (Safe Work Practice ) terhadap aktivitas pekerjaan
yang memiliki potensi bahaya kritis sesuai 2 0,00
CLSR Pertamina.
c Pemeriksaan/ inspeksi dan/ atau sertifikasi peralatan 2 0,00
d Persyaratan kualifikasi Operator yang mengoperasikan peralatan
2 0,00
e Standard keselamatan yang berlaku 2 0,00

f Intervensi terhadap perilaku dan kondisi Sub
Standard yang terjadi 2 0,00
2) Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan standard

keselamatan yang berlaku. 4 0,00
TOTA 16 0,00
L
2 EMERGENCY RESPONSE
1) Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Identifikasi keadaan darurat yang dapat terjadi selama pelaksanaan
2 0,00
pekerjaan kontrak
b Tersedianya prosedur penanggulangan terhadap keadaan darurat
milik 2 0,00
Penyedia yang berlaku
c Tersedianya struktur organisasi tanggap darurat beserta tugas dan
tanggung jawabnya serta terhubung dengan Organisasi keadaan
darurat di lokasi Pertamina terkait 2 0,00
d Emergency contact number yang berlaku di lokasi

pekerjaan kontrak 2 0,00
e Alur komunikasi keadaan darurat 2 0,00

2) Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut.
4 0,00
3) Menyusun jadual pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang berlaku di lokasi

pekerjaan. 2 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
4)
Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di
lokasi kerja sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi 3 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008.
5) Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang
4 0,00 N/A (Mengikuti evakuasi medis dari pertamina)
dipersyaratkan
TOTA 23 0,00
L
3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)
1) Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun tidak terbatas pada :
a Pencegahan penularan pandemic
2 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
b Penanganan pekerja saat mengalami penularan pandemic

c Pengaturan reward dan konsekuensi kepatuhan pekerja

terhadap prosedur
TOTA 6 0,00
L
TOTAL PROSES V 45 0,00
VI PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE )
1) Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup :

a Risk Assessment berdasarkan cakupan perubahan yang
terkait
b Proses persetujuan (validasi), 2 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
c Pengkomunikasi perubahan yang dilakukan, 2 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
d Monitoring dan review perubahan 2 0,00 N/A (Tidak diperlukan)

TOTA 10 0,00
L
2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN
1) Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan

fungsinya 2 0,00
2) Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen sertifikasi peralatan

sesuai regulasi dan/ atau hasil inspeksi terhadap peralatan tersebut 4 0,00
3)
Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data
Sheet 4 0,00
(SDS) nya
TOTA 10 0,00
L
3 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK
1) Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang akan
diterapkan pada pekerjaan kontrak terkait beserta contoh bukti
4 0,00
implementasinya (dapat ditunjukan dari implementasi di
pekerjaan kontrak lainnya)
2) Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA
3) Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan

2 0,00
TOTA 8 0,00
L
4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN)
1) Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan digunakan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut 4 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
2) Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub Kontraktor
yang akan digunakan 4 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
TOTA 8 0,00
L
5 KESELAMATAN BERKENDARA
1) Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak terbatas pada :
a Pengemudi dan kendaraan telah memenuhi persyaratan legalitas

berkendara (terdapat SIM & STNK yang berlaku) 2 0,00
b Memiliki program pelatihan keselamatan berkendara (Defensive

Driving Training ) bagi Pengemudi dan 4 0,00
penumpangnya
c Memiliki Checklist pemeriksaan terhadap kelayakan kendaraan
4 0,00
TOTA 10 0,00
L
TOTAL PROSES VI 46 0,00
VII PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN
1) Audit
a Program Audit Internal HSSE untuk pekerjaan yang akan
dikontrakan oleh Auditor yang kompeten
b Frekuensi Audit Internal HSSE yang diprogramkan telah sesuai
dengan tabel frekuensi yang ditetapkan Pertamina. 2 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
c Program audit HSSE untuk Sub Kontraktor yang akan digunakan (bila
diijinkan menggunakan Sub Kontraktor) 4 0,00 N/A (Tidak diperlukan)
2) Inspeksi
Memiliki Pogram Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas pada:
a Program Inspeksi Rutin 6 0,00

b Program MWT (Management Walk Through ) 6 0,00
c Inspeksi rutin mencakup tahapan Pre Mobilisasi s.d. Demobilisasi
pekerjaan 3 0,00
TOTA 29 0,00
L
2 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN
1) Melampirkan Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan yang berlaku

4 0,00
2) Terdapat alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan insiden kepada

Pertamina 4 0,00
TOTA 8 0,00
L
TOTAL PROSES VII 37 0,00
VIII PROSES 8. TINJAUAN
1 1) Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan.

6 0,00
2) Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang ditetapkan

Pertamina. 2 0,00
TOTAL PROSES VIII 8 0,00

TOTAL BOBOT HSSE PLAN
247
TOTAL PENCAPAIAN NILAI HSSE PLAN

0
% PENCAPAIAN NILAI HSSE PLAN
0%
Status HSE plan
Nilai <80% : Perlu Klarifikasi HSE Plan Info Lebih lanjut :
Nilai ≥80% : HSE Plan dinyatakan lulus dan tidak perlu Ruang Kesisteman Safety :
klarifikasi 3171
HSE Plan dinilai layak dan dapat mengikuti proses selanjutnya jika mendapatkan nilai minimal 80%
LAMPIRAN 9
BATASAN DAN KRITERIA EVALUASI TEKNIS
KRITERIA EVALUASI TEKNIS

Pembangunan Unit Demin Plant
No Unsur Penilaian Dasar Penilaian Bobot (%) Status

1 Volume Pekerjaan/matertial termasuk alat Break down volume pek erjaan (incl, Bill of Quantity Material) tanpa harga 30,0 M*
a. Volume Pekerjaan dan Material 30
Break down penawaran: Referensi, k onfirmasi & brosur vendor, dan peralatan 10,0
2 Spesifikasi Peralatan/material utama/critical
utama lainnya.
a. Demin package Complete Specification/Data Sheet 4,0
b. Tanki Surat Dukungan Vendor/Supplier sesuai spec (jika ada) & Brandlist 2,0
c. Pompa Brosur & Dokumen pendukung lainnya 2,0
d. Instrumentasi 2,0
10,0
Schedule dan sequence pekerjaan (minimal level 3) sesuai jangka waktu 5,0
3 Jadwal pelaksanaan
yang telah ditetapkan
Barchart yang dapat menggambarkan rangkaian kegiatan dan keperluan 5,0
tenaga kerjanya
4. Metode Pelaksanaan 25,0

Proposal Project Execution Plan (inlc Management Plan) dilengkapi prosedur 5,0
a. Project Execution Plan dan standar terkait dan dipresentasikan oleh project manager pada saat
klarifikasi teknis (sampul 1)
Proposal Design & Engineering Plan dilengkapi prosedur dan standar terkait 5,0
b. Design & Engineering Plan dan dipresentasikan oleh coordinator engineer pada saat klarifikasi teknis
(sampul 1)
Proposal Fabrication & Construction Plan dan dipresentasikan oleh site 5,0
c. Fabrication/Construction
manager pada saat klarifikasi teknis (sampul 1)
Proposal Quality Plan dilengkapi prosedur dan standar terkait dan 5,0
d. Quality Plan
dipresentasikan oleh site manager pada saat klarifikasi teknis (sampul 1)
e HSE Plan Proposal HSE Plan dilengkapi prosedur dan standar 5,0
5 Tenaga Kerja 12,0

a. Project Manager CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 2,0 M*
b. Site Manager CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
c. Coordinator Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
d. Project Control CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 0,5
e. Process Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
f. Mechanical Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
g. Piping Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
h. Civil Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
i. Instrument Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
j. Electrical Engineer CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0 M*
k. Total Man Power Craftsman CV disertai kelengkapan pendukung sesuai persyaratan kualifikasi pada RKS 1,0
l. Organisasi tenaga kerja Diagram organisasi proyek 0,5
Proposal Peralatan Kerja Lengkap Dengan Data & Dokumen Pendukung 3,0 3,0
6 Peralatan Kerja dan Keselamatan Kerja
Lainnya
7 Pengalaman Proyek Perusahaan 10,0

a. Jumlah pengalaman kerja sejenis Daftar pengalaman perusahaan dalam proyek sejenis 3,0
b. Nilai pengalaman kerja sejenis Organisasi pada Proyek sebelumnya 3,0
c. Jumlah pengalaman kerja dibidang Copy BASTP Final & SPB / Contract 4,0
usahanya
Total 100,0
1 M* = Mandatory
Jika nilai item mandatory dibawah 50 % dari bobot masing-masing maka dianggap gugur
2 Minimum passing grade 75

IKPP Pembangunan Demin Water

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

IKPP Pembangunan Demin Water

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IKPP Pembangunan Demin Water

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUKSI DAN KETENTUAN PELAKSANAAN

JUDUL PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DEMIN WATER PLANT DI PT KILANG PERTAMINA

NOMOR PEKERJAAN : 23.0027156

TIM TENDER PENGADAAN JASA

II. LOKASI PEKERJAAN

III. PEMAHAMAN ATAS DOKUMEN

IV. PEMBERIAN PENJELASAN (PRE-BID MEETING)

V. METODE PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

Persyaratan Teknis Scoring

2. Tahap II (Dokumen Penawaran Komersial)

VI. PERSYARATAN DOKUMEN PENAWARAN

VII. WAKTU PENYAMPAIAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

VIII. PENAWARAN DINYATAKAN TIDAK LULUS

IX. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

XI. NEGOSIASI HARGA PENAWARAN

XII. USULAN DAN PENETAPAN CALON PEMENANG

XIII. PENGUMUMAN PEMENANG

XVI. PENGADAAN JASA DINYATAKAN GAGAL

XVII. PENGADAAN JASA DINYATAKAN BATAL

XX. HUKUM DAN PERATURAN

Jakarta, 23 Februari 2024

No. : (Nomer surat perusahaan)

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

(Tempat, Tanggal Pemasukan)

[Materai Rp 10000 dan Cap Perusahaan]

No. : (Nomer surat perusahaan)

Dalam hal ini bertindak atas nama:

(Tempat, Tanggal Pemasukan)

[Materai Rp 10000 dan Cap Perusahaan]

[Materai Rp 10000 dan Cap Perusahaan]

Sehubungan dengan keikutsertaan kami, PT _______________ (”Perusahaan”) yang beralamat di

[Materai Rp 10000 dan Cap Perusahaan]

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

[Materai Rp 10000 dan Cap Perusahaan]

NAMA PENYEDIA JASA :

III Jumlah Biaya Barang + Jasa

B Komponen Bukan Biaya

Jumlah Nilai Penawaran

(Tempat, Tanggal Pemasukan)

1. KONSEP DASAR PERHITUNGAN TKDN

2. KETENTUAN PERHITUNGAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/FASILITAS

PT KPI RU IV LOGO PERUSAHAAN

HSSE PLAN CONTRACTOR

REV. DESKRIPSI DATE APPROVED

& & & &

PARAF PARAF PARAF PARAF

I. PROFIL PERUSAHAAN ....................................................................................................................... 27

II. DATA PROYEK

 Nama Pekerjaan : ……………………………………………………………….

III. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

1. Alat Transportasi Manusia Station

Alat Transportasi Manusia &

3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6

4. Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6

IV. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

TIME FRAME PELAKSANAAN TRAINING HSSE TAHUN …….

 Persyaratan Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia PP 50 Tahun 2012