LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN TN. A DENGAN TUMOR CAE (KOLESTEATOMA) DI RUANG

TERATAI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing:
Mustiah Yuliastiani, S. Kp., M.Kep

Disusun Oleh:
Ratih Indriyani
2311040020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2023
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Ratih Indriyani

Nim : 2311040020

Tempat Praktek : Ruang Teratai

Tanggal Praktek : 9 Oktober – 23 Oktober 2023

Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2023

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TUMOR CAE (KOLESTEATOMA)

1. Data Umum Pasien

Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : menikah
Alamat : Wanareja Rt.03/04
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2023
Diagnosa Medis : tumor cae (kolesteatoma)
Identitas Keluarga
Nama : Tn. R
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wanareja Rt.03/04
Pendidikan Terakhir : sarjana
Pekerjaan : karyawan swasta
2. Alasan Utama datang ke RS :
Pasien datang dari poli THT pada tanggal 16 Oktober 2023 dengan
keluhan mengalami gangguan pendengaran. Klien mengatakan
pendengaranya berkurang dan telinganya keluar cairan kuning tidak
berbau. Pada saat dilakukan pengkajian klien juga merasakan nyeri di
daerah sekitar telinga seperti tertusuk-tusuk, nyeri ini terjadi pada telinga
bagian tengah, dengan skala 4 (1-10) yang dirasakan terus-menerus walau
 ditekan atau tapa ditekan, upaya yang dilakukan untuk mengurangi
nyerinya dengan cara istirahat dan tidak banyak bergerak dan nyeri
berlangsung hilang timbul dan tidak terus menerus. Pemeriksaan TTV
TD : 128/67 mmHg, RR : 20 x/menit, N : 84 x/menit, keadaan umum
pasien cukup.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan nyeri telinga bagian tengah dan keluar cairan
berwarna kuning tidak berbau.
b. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
sama dan tidak mempunyai penyakit keturunan, tidak pernah dirawat
sebelumnya.
c. Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan, minuman
ataupun obat-obatan.
d. Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga

4. Pemeriksaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemeriksaan Biologis (Fisik Persisten)
1) Keadaan Umum
Nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri telinga bagian tengah
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : luka bekas operasi
S:4
T : hilang timbul.
2) Status Gizi
• BB saat ini : 58 kg
• TB : 157 cm
 • GCS : E4V5M6 (composmentis)
• IMT : 20
3) Pengkajian head to toe
a. Kepala
Kepala : mesochepal, rambut hitam panjang, distribusi merata,
tidak mudah dicabut.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada luka
Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya
Normal/Normal, reflek kornea Normal/Normal.
Telingga : Bentuk normal, simetris, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut dan gigi : Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1
tenang Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)Wajah :
Simetris dan terdapat kerutan di wajahnya dan tampak pucat
b. Leher : Normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c. Dada/ Thorax
- Paru-paru

I : Normochest, dinding dada simetris

P : Fremitus taktil kanan=kiri, ekspansi dinding dada simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (Normal/Normal), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Dx : tidak ada masalah keperawatan

- Jantung

I : Tidak tampak ictus cordis

P : Iktus cordis teraba
P : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri ICS V
linea midklavicula sinistra Batas kanan ICS IV linea stemalis
dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Dx : tidak ada masalah keperawatan.

d. Abdomen

I : Datar, supel
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak
 teraba membesar, tidak ada nyeri tekan abdomen
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal

Nafsu makan : (+)

Pola makan : (+)
Abdomen : tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan.
Peristaltik bising usus :25x/menit
Dx : tidak ada masalah keperawatan
e. Pelvis
Inpeksi : Simetris tidak ada benjolan/luka
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
f. Personal hygiene
- Mandi : Sebelum sakit mandi 3x sehari
Selama sakit hanya mandi 1x sehari atau diseka
- Keramas : Sebelum sakit kramas 2x sehari
Selama sakit belum pernah kramas
g. Sistem persepsi sensori
 Pendengaran : terdapat oedema pada telinga. Fungsi
pendengaran Tn. A berkurang, berdengung, hasil pemeriksaan
garputala didapatkan aurikula sinistra rinne (-), aurikula dextra
rinne (+), pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau
pendengaran. Keluhan lainya : klien tidak dapat mendengar
jelas perkataan dokter, perawat, dan keluarganya.
 Penglihatan : pasien mampu melihat dari jarak dekat maupun
jauh.
 Pengecap/penghidung : pasien masih dapat meras/mencium bau
minyak kayu putih
 Peraba : pasien tampak masih bisa merasakan sakit apabila
diberi respon cubit
Dx : Gangguan persepsi sensori pendengaran
h. Sistem Pernafasan
• Frekuensi : 22 x/menit
• Suara nafas : Vaskuler, nafas cuping hidung -/-
• SpO2 : 98%
i. Sistem Kardiovaskuler
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Capillary Refill : < 2 detik
• Suhu : 36,20 C
 j. Sistem Persyarafan
Kesadaran : GCS E4M6V5 (compos mentis)
 Orientasi waktu : pasien mampu mengenal waktu (hari, bulan,
tanggal).
 Orientasi orang : pasien merespon ketika keluarga memanggil
namanya
k. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang selang kateter 100 cc/2 jam, karakteristik urine
berwarna kekuningan.
l. Sistem Endokrin
Pada pasien tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada hipoglikemia.
Dx : tidak ada masalah keperawatan
m. Sistem Integumen
Pada pemeriksaan inspeksi warna kulit pasien kuning langsat.
Dx : tidak ada masalah keperawatan
n. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak :
Aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga
tidak ada deformitas, tidak ada fraktur, didapatkan kekuatan otot 5555.
Dx : gangguan mobilitas fisik

Kemampuan Sebelum sakit Sesudah sakit

Perawatan Diri
Makan/minum 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Toileting  
Mobilitas ditempat tidur  
Berpindah  
Ambulasi ROM  
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
o. Sistem Imunitas : normal
Pemeriksaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan faktor psikologis terhadap penyakit klien
 Klien mengatakan kurang mengetahui apa yang dialami pasien
sekarang ini. Pasien tampak bertanya, pasien tampak kebingungan.
Dx : defisit pengetahuan
b. Hubungan faktor sosial terhadap penyakit klien
Keluarga pasien mengatakan klien tampak mengurung diri dari
lingkungan sekitar dan tidak pernah keluar semenjak sakit
c. Hubungan faktor spiritual terhadap penyakit klien
Sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah sholat dan membaca
Al-Quran bersama dengan keluarganya, disaat sakit klien tidak bisa
beribadah.
Dx : distress spiritual b/d kejadian yang tidak diharapkan
5. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Obat yang diberikan
Data Penunjang :

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai Normal

Dara Lengkap
Basofil 0.0 N % 0-1
Batang 0.0 L % 2-5
Eosinofil 0.6 L % 2.0-4.0
Limfosit 14.1 L % 25.0-40.0
Monosit 7.4 N % 2.0-8.0
Segmen 77.9 H % 40-70
Darah Lengkap
Eritrosit 5.01 N 106/ul 4.7-6.1
Granulosit 9460 N /ul 1500-8500
Hematrokit 48.1 N % 42.0-52.0
Hemoglobin 16.3 N g/dl 14.0-18.0
Hitung jenis
Leukosit 12150 H /mm3 4.8-10.8
MCH 32.6 N Pg 27.0-31.0
MCHC 34.0 N g/dl 30.8-35.2
MCV 96.0 H fL 79.0-99.0
MPV 7 L fL 33.0-37.0
Neutrofil 77.9 H % 42.5-71
 Neutrofil Limfosit 5.52 H rasio 0.78-3.53
Ratio 14.7 N U/L < 35
RDW 14.1 N U/L < 33
Total Limfosit Count 1720 N /mm3 21-43
Trombosit 213000 N

Glukosa Sewaktu 85.1 N mg/dl 80-139

Kalium 4.2 N mmol/L 3.5-5.1
Kalsium 9.49 N mg/dl 8.6-10.3
Klorida 103 N mmol/L 97-107
Kreatinin 0.66 N mg/dl 0-0.9
Natrium 139 L mmol/L 136-145
Ureum 23.10 N mg/dl 21-43

Pemeriksaan Ct-Scan :

Mastoid Kiri :

- Air cellulae tak tampak dekstruksi

- Tampak lesi densitas cairan (6 HU) dan solid (32 HU) yang
mengisi canallis extermus.
- Cochlea tampak intak.
- Vestibulum tampak baik.

Kesan :

Otitis media et externa kiri disertai gambaran Cholesteatoma di Prusstak space

kiri.

Terapi Obat yang Diberikan :

Nama obat Dosis Aturan Keterangan

pakai
Infus NaCl 0,9% 500 cc 20 500 cc Untuk pengobatan
tpm dehidrasi isotonik
ekstraseluler, deplesi
 natrium, dan pelarut
sediaan injeksi
Tarivid Otic 2x5 tetes 2x5 tetes Penderita yang
diketahui hipersensitif
tarivid otic.
Injeksi ketorolac 1 amp 2x1 amp Obat untuk meredakan
(8mg) nyeri sedang hingga
berat
PCT 200 mg 2x200 mg Untuk meredakan
demam dan nyeri
Ceftazidime 1000 mg 2x1 gr Untuk mengatasi
infeksi bakteri berat
 ANALISA DATA

TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Senin, DS : Adanya faktor Nyeri akut
16/10/2023 Pasien mengatakan nyeri penyebab (keluar
15.30 dengan PQRST cairan dari telinga)
P : Pasien mengatakan
nyeri di daerah sekitar Terjadi deskuaminasi
telinga epitel (kreatinin)
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : luka bekas operasi Mengakibatkan
S:4 terjadinya
T : hilang timbul kolesteatoma yang
DO : makin lama makin
- Pasien tampak membesar
meringis
- Terdapat cairan Menekan daerah
yang keluar sekitar telinga
berwarna kuning
tidak berbau Terjadi iritasi pada
- Bersikap protektif telinga
(posisi
menghindar Reaksi inflamasi
nyeri)
- TTV : Pelepasan histamin,
- TD : 120/67 bradikinin,
mmHg prostaglandin
- N : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit Impuls dikirim ke
- S : 370C thalamus bagian
korteks serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut
Senin, DS : Kolesteatoma Defisit
16/10/2023 Klien mengatakan pengetahuan
15.30 kurang mengetahui Kurang informasi
tentang penyakit yang
dideritanya. Hospitalisasi
DO :
- Klien tampak Tindakan
bingung saat pembedahan
ditanya
penyakitnya Ketidaktahuan
- Klien tampak menemukan sumber
 bertanya dan informasi
tegang
- Kecemasan skala Salah persepsi tentang
ringan karena penyakit
masih terorientasi
waktu, tempat, Perubahan perilaku
dan orang (cemas)
- Klien tidak
mengetahui cara Menanyakan masalah
pengobatan yang dihadapi
penyakitnya.
Defisit pengetahuan
Senin, DS : Kejadian hidup yang Distress
16/10/2023 - Pasien tidak diharapkan spiritual
15.30 mengatakan tidak
pernah menjalani
ibadah selama
sakit dan dirawat
di rumah sakit.
- Pasien
mengatakan
penyakit yang
dideritanya
merupakan ujian
dari Tuhan yang
Maha Esa
- Pasien
mengatakan
sempat berfikir
bahwa percuma
melaksanakan
solat karena tidak
menyembuhkan
penyakitnya
DO :

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d proses inflamasii telinga t/d adanya puss drainase
2. Defisit pengetahuan b/d kurangnya terpajan informasi t/d pasien tampak
bingung
3. Distress spiritual b/d kejadian hidup yang tidak diharapkan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No
Keperawatan SLKI SIKI Rasional Paraf
1 Nyeri akut b/d agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri Ratih
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan (1.08238) Observasi :
keperawatan 3x24 jam Observasi : - Membantu dalam
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, menentuksn kebutuhan
pasien dapat teratasi dengan : karakteristik, manajemen nyeri dan
Indikator A T - durasi, frekuensi, keefektifan program
Keluhan nyeri 2 5 kualitas, serta untuk mengetahui
Meringis 2 4 - intensitas nyeri. nyeri yang
Sikap protektif 2 5 - Identifikasi skala dirasakan
Gelisah 2 4 nyeri. - Penting kiranya
Frekuensi nadi 2 4 - Identifikasi faktor mengetahui skala
Tekanan darah 2 4 yang nyeri,
Ket : - memperberat dan khususnya bagi para
1 : memburuk memperingan praktisi kesehatan
2 : cukup memburuk - nyeri. untuk menilai tingkatan
3 : sedang Terapeutik : rasa nyeri yang dialami
4 : cukup membaik - Berikan teknik pasien.
5 : membaik nonfarmakologis - Faktor pencetus nyeri
untuk mengurangi yang terjadi pada
rasa nyeri. pasien dapat membantu
- Fasilitasi istirahat tenanga medis untuk
dan tidur menentukan intervensi
Edukasi : selanjutnya dalam
- Jelaskan strategi meredakan nyeri yang
 meredakan nyeri dirasakan pasien.
Kolaborasi Terapeutik :
- Kolaborasi - Meningkatkan
pemberian relaksasi, memberikan
analgetik,jika rasa konrol dan
perlu. mungkin meningkatkan
koping dan untuk
mengurangi nyeri yang
dirasa.
- Penyakit yang
berat/eksaserbasi, tirah
baring mungkin
diperlukan (sampai
perbaikan objektif dan
subjektif didapat)
untuk membatasi nyeri
pada sendi serta
fasilitas istirahat dan
tidur untuk
meredahkan nyeri
Edukasi :
- Memberikan dukungan
panas untuk sendi yang
sakit.
Kolaborasi
- Obat analgesik atau
pereda nyeri berfungsi
untuk meredakan nyeri.
2 Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan (L. - Kaji tingkat - Untuk memberikan Ratih
b/d kurangnya 12111) pengetahuan informasi pada
terpajan informasi t/d Setelah dilakukan tindakan pasien/ keluarga pasien/keluarga,
pasien tampak keperawatan 3x24 jam, tentang penyakit perawat perlu
bingung diharapkan tingkat - Kaji latar belakang mengetahui sejauh
pengetahuan pasien dapat pendidikan pasien mana informasi atau
teratasi dengan kriteria hasil : - Berikan pengetahuan yang
Indikator A T penyuluhan pada diketahui
Kemampuan 2 5 pasien dan pasien/keluarga
menjelaskan keluarga tentang - Agar perawat dapat
tentang suatu penyakit dan memberikan penjelasan
topik kondisinya dengan menggunakan
Pertanyaan 3 5 sekarang kata-kata dan kalimat
tentang masalah - Jelalskan tentang yang dapat dimengerti
yang dihadapi proses penyakit, pasien sesuai tingkat
Ket : diet, perawatan pendidikan pasien
1 : meningkat dan pengobatan - Dengan mengetahui
2 : cukup meningkat pada pasien penyakit dan
3 : sedang dengan bahasa dan kondisinya sekarang,
4 : cukup menurun kata-kata yang pasien dan keluarganya
5 : menurun mudah dimengerti akan merasa tenang
- Jelaskan prosedur dan mengurangi cemas
yang akan - Agar informasi dapat
dilakukan, diterima dengan mudah
manfaatnya bagi dan tepat sehingga
pasien dan tidak menimbulkan
libatkan pasien kesalahpahaman
didalamnya - Mengetahui seberapa
 - Gunakan gambar- jauh pemahaman
gambar dalam pasien dan keluarga
memberikan serta menilai
penjelasan (jika keberhasilan dari
ada/ tindakan yang
memungkinkan). dilakukan
- Gambar-gambar dapat
membantu mengingat
penjelasan yang telah
diberikan.
3 Distress situasional Setelah dilakukan tindakan Dukungan Spiritual - Mengetahui pandangan Ratih
keperawatan selama 1x24 Observasi : pasien mengenai
jam, diharapkan status - Identifikasi spiritual dan kesehatan
spiritual membaik dengan pandangan tentang yang dijalaninya
kriteria hasil : hubungan antara - Membantu
Indikator A T spiritual dan memfasilitasi kegiatan
Kemampuan 2 5 kesehatan beribdah dengan
beribadah Terapeutik : mengajarkan tayamum
Interaksi 3 5 - Fasilitasi dan solat berbaring
dengan melakukan kepada pasien
orang terdekat kegiatan ibadah - Menganjurkan pasien
atau pemimpin (Media Tayamum untuk berinteraksi dan
spiritual - Ajarkan tayamum bersosialisasi dengan
- Ajarkan solat keluarga, teman atau
sembari berbaring orang lain.
Edukasi :
- Ajarkan
berinteraksi
dengan keluarga,
teman, dan orang
lain.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf

1 Senin, 16/10/2023 Nyeri akut b/d agen - Mengidentifikasi lokasi, S: Ratih
16.45 pencedera fisiologis karakteristik, durasi, - Ny. S mengatakan
frekuensi, kualitas, masih merasakan nyeri
intensitas nyeri, dan - P : nyeri saat
skala nyeri. beraktivitas
Respon : P : nyeri - Q : seperti tertusuk-
diseitar area telinga, Q : tusuk
seperti tertusuk-tusuk, R - R : luka bekas operasi
: luka bekas operasi, S : - S:4
4, T : hilang timbul - T : hilang timbul
- Mengidentifikasi faktor O:
yang memperberat dan - Pasien tampak
memperingan nyeri. meringis, gelisah,,
bersikap protektif
Respon : Tn. A tampak
terhadap nyeri yang
gelisah dan cemas
dirasakan.
dengan nyeri yang
- TD : 110/70 mmHg, N :
dirasakan.
80 x/menit, RR : 22
- Meberikan teknik
x/menit
nonfarmakologis untuk A:
mengurangi rasa nyeri Masalah belum teratasi
dengan relaksasi napas Indikator A T A
dalam. Keluhan 3 5 3
Respon : keluarga nyeri
pasien mengatakan Tn. Meringis 2 4 3
 A biasanya melakukan Sikap 2 5 3
tarik napas dalam untuk protektif
mengurangi nyeri. Gelisah 2 4 3
- Memfasilitasi istirahat Frekuensi 2 4 4
dan tidur nadi
Respon : keluarga Tekanan 3 4 4
mengatakan Tn. A susah darah
karena gelisah dan
cemas dengan nyeri P :
yang dirasakan. Lanjutkan intervensi
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Respon : keluarga klien
mengatakan Tn. A
apabila merasakan nyeri
hanya dengan mengelus
bagian yang terasa nyeri
untuk mengurangi rasa
nyeri.
- Memberikan obat
injeksi untuk
meredakan nyeri.
2 Senin, 16/10/2023 Defisit pengetahuan b/d - Mengkaji tingkat - Pasien mengatakan Ratih
16.55 kurangnya terpajan pengetahuan pasien/ belum mengetahui
informasi t/d pasien keluarga tentang tentang penyakit
tampak bingung penyakit yang dideritanya
- Mengkaji latar - Pasien/ keluarga
belakang pendidikan mengatakan belum
 pasien mengetahui tanda
- Memberikan gejala, faktor resiko
penyuluhan pada dari tumor CAE
pasien dan keluarga - Pasien/ keluarga
tentang penyakit dan mengatakan belum
kondisinya sekarang mengetahui cara
- Menjelalskan yang tepat dalam
tentang proses perawatan luka post
penyakit, diet, op penyakit yang
perawatan dan diderita oleh Tn. A
pengobatan pada - Pasien/ keluarga
pasien dengan tampak
bahasa dan kata-kata kebingungan dan
yang mudah selalu bertanya.
dimengerti
- Menjelaskan
prosedur yang akan
dilakukan,
manfaatnya bagi
pasien dan libatkan
pasien didalamnya.
3 Senin, 16/10/2023 Distress spiritual b/d - Memfasilitasi - Pasien mengatakan Ratih
17.05 kejadian yang tidak melakukan kegiatan belum memahami cara
diharapkan ibadah (Media berwudhu dengan
Tayamum media tayamum
- Mengajarkan tayamum - Pasien terlihat
- Mengajarkan sholat kebingungan.
sembari berbaring
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf

1 Selasa, 17/10/2023 Nyeri akut b/d agen - Mengidentifikasi lokasi, S: Ratih
16.37 pencedera fisiologis karakteristik, durasi, - Ny. S mengatakan
frekuensi, kualitas, masih merasakan nyeri
intensitas nyeri, dan sedikit
skala nyeri. - P : nyeri saat
Respon : P : nyeri beraktivitas
diseitar area telinga, Q : - Q : seperti tertusuk-
seperti tertusuk-tusuk, R tusuk
: luka bekas operasi, S : - R : luka bekas operasi
3, T : hilang timbul - S:3
- Mengidentifikasi faktor - T : hilang timbul
yang memperberat dan O:
memperingan nyeri. - Pasien tampak
meringis, gelisah,,
Respon : Tn. A tampak
bersikap protektif
gelisah dan cemas
terhadap nyeri yang
dengan nyeri yang
dirasakan.
dirasakan.
- TD : 120/70 mmHg, N :
- Meberikan teknik
78 x/menit, RR : 20
nonfarmakologis untuk x/menit
mengurangi rasa nyeri A:
dengan relaksasi napas Masalah belum teratasi
dalam. Indikator A T A
Respon : keluarga Keluhan 3 5 4
pasien mengatakan Tn. nyeri
 A biasanya melakukan Meringis 2 4 4
tarik napas dalam untuk Sikap 2 5 4
mengurangi nyeri. protektif
- Memfasilitasi istirahat Gelisah 2 4 4
dan tidur Frekuensi 2 4 4
Respon : keluarga nadi
mengatakan Tn. A susah Tekanan 3 4 4
karena gelisah dan darah
cemas dengan nyeri
yang dirasakan. P:
- Menjelaskan strategi Lanjutkan intervensi
meredakan nyeri
Respon : keluarga klien
mengatakan Tn. A
apabila merasakan nyeri
hanya dengan mengelus
bagian yang terasa nyeri
untuk mengurangi rasa
nyeri.
- Memberikan obat
injeksi untuk
meredakan nyeri.
2 Selasa, 17/10/2023 Defisit pengetahuan b/d - Mengkaji tingkat - Pasien mengatakan Ratih
16.45 kurangnya terpajan pengetahuan pasien/ sudah mengetahui
informasi t/d pasien keluarga tentang tentang penyakit
tampak bingung penyakit yang dideritanya
- Mengkaji latar - Pasien/ keluarga
belakang pendidikan mengatakan
 pasien mengetahui sedikit
- Memberikan tanda gejala, faktor
penyuluhan pada resiko dari tumor
pasien dan keluarga CAE
tentang penyakit dan - Pasien/ keluarga
kondisinya sekarang mengatakan masih
- Menjelalskan merasa bingung
tentang proses dengan cara yang
penyakit, diet, tepat dalam
perawatan dan perawatan luka post
pengobatan pada op penyakit yang
pasien dengan diderita oleh Tn. A
bahasa dan kata-kata - Pasien/ keluarga
yang mudah tampak
dimengerti kebingungan dan
- Menjelaskan selalu bertanya.
prosedur yang akan - Pasien/ keluarga
dilakukan, mampu menjelaskan
manfaatnya bagi sedikit tentang
pasien dan libatkan kondisi yang
pasien didalamnya. dialami oleh Tn. A
3 Selasa, 17/10/2023 Distress spiritual b/d - Memfasilitasi - Pasien mengatakan Ratih
17.01 kejadian yang tidak melakukan kegiatan sudah memahami cara
diharapkan ibadah (Media berwudhu dengan
Tayamum media tayamum
- Mengajarkan tayamum - Pasien mampu
- Mengajarkan sholat berwudhu dengan
sembari berbaring media tayamum.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf

1 Rabu, 18/10/2023 Nyeri akut b/d agen - Mengidentifikasi lokasi, S: Ratih
09.43 pencedera fisiologis karakteristik, durasi, - Tn. A mengatakan
frekuensi, kualitas, masih merasakan nyeri
intensitas nyeri, dan sedikit
skala nyeri. - P : nyeri saat
Respon : P : nyeri beraktivitas
diseitar area telinga, Q : - Q : seperti tertusuk-
seperti tertusuk-tusuk, R tusuk
: luka bekas operasi, S : - R : luka bekas operasi
2, T : hilang timbul - S:2
- Mengidentifikasi faktor - T : hilang timbul
yang memperberat dan O:
memperingan nyeri. - Pasien tampak
meringis, gelisah,,
Respon : Tn. A tampak
bersikap protektif
gelisah dan cemas
terhadap nyeri yang
dengan nyeri yang
dirasakan.
dirasakan.
- TD : 122/81 mmHg, N :
- Meberikan teknik
80 x/menit, RR : 20
nonfarmakologis untuk x/menit
mengurangi rasa nyeri A:
dengan relaksasi napas Masalah belum teratasi
dalam. Indikator A T A
Respon : keluarga Keluhan 3 5 4
pasien mengatakan Tn. nyeri
 A biasanya melakukan Meringis 2 4 4
tarik napas dalam untuk Sikap 2 5 4
mengurangi nyeri. protektif
- Memfasilitasi istirahat Gelisah 2 4 4
dan tidur Frekuensi 2 4 4
Respon : keluarga nadi
mengatakan Tn. A susah Tekanan 3 4 4
karena gelisah dan darah
cemas dengan nyeri
yang dirasakan. P:
- Menjelaskan strategi Lanjutkan intervensi
meredakan nyeri
Respon : keluarga klien
mengatakan Tn. A
apabila merasakan nyeri
hanya dengan mengelus
bagian yang terasa nyeri
untuk mengurangi rasa
nyeri.
- Memberikan obat
injeksi untuk
meredakan nyeri.
2 Rabu, 18/10/2023 Defisit pengetahuan b/d - Mengkaji tingkat - Pasien mengatakan Ratih
09.48 kurangnya terpajan pengetahuan pasien/ sudah mengetahui
informasi t/d pasien keluarga tentang tentang penyakit
tampak bingung penyakit yang dideritanya
- Mengkaji latar - Pasien/ keluarga
belakang pendidikan mengatakan
 pasien mengetahui tanda
- Memberikan gejala, faktor resiko
penyuluhan pada dari tumor CAE
pasien dan keluarga - Pasien/ keluarga
tentang penyakit dan mengatakan
kondisinya sekarang mengetahui cara
- Menjelalskan yang tepat dalam
tentang proses perawatan luka post
penyakit, diet, op penyakit yang
perawatan dan diderita oleh Tn. A
pengobatan pada - Pasien/ keluarga
pasien dengan mampu menjelaskan
bahasa dan kata-kata sedikit tentang
yang mudah kondisi yang
dimengerti dialami oleh Tn. A
- Menjelaskan
prosedur yang akan
dilakukan,
manfaatnya bagi
pasien dan libatkan
pasien didalamnya.
3 Rabu, 18/10/2023 Distress spiritual b/d - Memfasilitasi - Pasien mengatakan Ratih
10.07 kejadian yang tidak melakukan kegiatan sudah memahami cara
diharapkan ibadah (Media berwudhu dengan
Tayamum media tayamum
- Mengajarkan tayamum - Pasien mampu
- Mengajarkan sholat berwudhu dengan
sembari berbaring media tayamum.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. A

Umur : 67 tahun

No Hari, Tgl Diagnosa Evaluasi TTD

. Keperawatan
1 Senin, 16/10/2023 Nyeri akut b/d agen S: Ratih
16.53 - Ny. S mengatakan masih
pencedera fisiologis
merasakan nyeri
- P : nyeri saat beraktivitas
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : luka bekas operasi
- S:4
- T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis,
gelisah,, bersikap protektif
terhadap nyeri yang
dirasakan.
- TD : 110/70 mmHg, N : 80
x/menit, RR : 22 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
Indikator A T A
Keluhan 3 5 3
nyeri
Meringis 2 4 3
Sikap 2 5 3
protektif
Gelisah 2 4 3
Frekuensi 2 4 4
nadi
Tekanan 3 4 4
darah

P:
Lanjutkan intervensi
2 Senin, 16/10/2023 Defisit pengetahuan S: Ratih
17.03 b/d kurangnya - Pasien mengatakan belum
terpajan informasi t/d mengetahui tentang
pasien tampak penyakit yang dideritanya
bingung - Pasien/ keluarga
mengatakan belum
 mengetahui tanda gejala,
faktor resiko dari tumor
CAE
- Pasien/ keluarga
mengatakan belum
mengetahui cara yang
tepat dalam perawatan
luka post op penyakit
yang diderita oleh Tn. A
O:
- Pasien/ keluarga tampak
kebingungan dan selalu
bertanya.
A : masalah belum teratasi
Indikator A T A
Kemampuan 2 5 3
menjelaskan
tentang suatu
topik
Pertanyaan 3 5 3
tentang masalah
yang dihadapi
P : lanjutkan intervensi
3 Senin, 16/10/2023 Distress spiritual b/d S: Ratih
17.08 Pasien mengatakan sudah memahami
kejadian yang tidak
cara berwudhu dengan media
diharapkan tayamum.
O:

Pasien mampu mempraktekan

berwudhu dengan media tayamum

A : masalah teratasi

Indikator A T A
Kemampuan 2 5 4
beribadah
Interaksi 3 5 4
dengan
orang terdekat
atau pemimpin
spiritual
P : hentikan intervensi

4 Selasa, 17/10/2023 Nyeri akut b/d agen S: Ratih

 16.43 pencedera fisiologis - Ny. S mengatakan masih
merasakan nyeri sedikit
- P : nyeri saat beraktivitas
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : luka bekas operasi
- S:3
- T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis,
gelisah,, bersikap protektif
terhadap nyeri yang
dirasakan.
- TD : 120/70 mmHg, N : 78
x/menit, RR : 20 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
Indikator A T A
Keluhan 3 5 4
nyeri
Meringis 2 4 4
Sikap 2 5 4
protektif
Gelisah 2 4 4
Frekuensi 2 4 4
nadi
Tekanan 3 4 4
darah

P:
Lanjutkan intervensi
5 Selasa, 17/10/2023 Defisit pengetahuan S: Ratih
16.50 b/d kurangnya - Pasien mengatakan sudah
terpajan informasi t/d mengetahui tentang
pasien tampak penyakit yang dideritanya
bingung - Pasien/ keluarga
mengatakan mengetahui
sedikit tanda gejala,
faktor resiko dari tumor
CAE
- Pasien/ keluarga
mengatakan masih
merasa bingung dengan
cara yang tepat dalam
perawatan luka post op
penyakit yang diderita
 oleh Tn. A
O:
- Pasien/ keluarga tampak
kebingungan dan selalu
bertanya.
- Pasien/ keluarga mampu
menjelaskan sedikit
tentang kondisi yang
dialami oleh Tn. A
A : masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Kemampuan 2 5 3
menjelaskan
tentang suatu
topik
Pertanyaan 3 5 3
tentang masalah
yang dihadapi
P : lanjutkan intervensi
6 Rabu, 18/10/2023 Nyeri akut b/d agen S: Ratih
09.47 - Tn. A mengatakan masih
pencedera fisiologis
merasakan nyeri sedikit
- P : nyeri saat beraktivitas
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : luka bekas operasi
- S:2
- T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis,
gelisah,, bersikap protektif
terhadap nyeri yang
dirasakan.
- TD : 122/81 mmHg, N : 80
x/menit, RR : 20 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
Indikator A T A
Keluhan 3 5 4
nyeri
Meringis 2 4 4
Sikap 2 5 4
protektif
Gelisah 2 4 4
 Frekuensi 2 4 4
nadi
Tekanan 3 4 4
darah

P:
Lanjutkan intervensi
7 Rabu, 18/10/2023 Defisit pengetahuan S: Ratih
09.55 b/d kurangnya - Pasien mengatakan sudah
terpajan informasi t/d mengetahui tentang
pasien tampak penyakit yang dideritanya
bingung - Pasien/ keluarga
mengatakan mengetahui
tanda gejala, faktor resiko
dari tumor CAE
- Pasien/ keluarga
mengatakan mengetahui
cara yang tepat dalam
perawatan luka post op
penyakit yang diderita
oleh Tn. A
O:
- Pasien/ keluarga mampu
menjelaskan sedikit
tentang kondisi yang
dialami oleh Tn. A
A : masalah teratasi
Indikator A T A
Kemampuan 2 5 4
menjelaskan
tentang suatu
topik
Pertanyaan 3 5 4
tentang masalah
yang dihadapi
P : hentikan intervensi
Pasien rencana pulang : edukasi
perawatan luka operasi.