`LAPORAN HASIL STRATIFIKASI UKS/M

PUSKESMAS :
NAMA MADRASAH :
ALAMAT MADRASAH :
 TABEL RANGKUMAN STRATIFIKASI UKS/M
SD/ MI

NAMA PUSKESMAS :
NAMA SD/MI :

Keterangan :
M = Minimal O = Optimal
S = Standar P = Paripurna
Hasil = - Beri tanda ceklis (v) jika sesuai indikator
- Beri tanda silang (x) jika indikator tidak terpenuhi

SD/MI
No Indikator
M HASIL S HASIL O HASIL P HASIL
I PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan √ √ √ √
kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan √ √ √ √
secara kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan √ √ √
secara ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan √ √ √
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter √ √ √
kecil)
6 CTPS bersama √ √ √
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang √ √ √
8 Sikat gigi bersama √ √ √
9 Peregangan di antara jam pelajaran √ √

10 Tes kebugaran √ √
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, √ √
gizi) terintegrasi dengan mata pelajaran lain
12 Penerapan pendidikan karakter dan √
keterampilan hidup sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor √
sebaya
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan √
kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN

1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan √ √ √ √

penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak √ √ √ √
sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik √ √ √ √
4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan √ √ √
pertama pada kecelakaan) dan P3P
(pertolongan pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan √ √ √
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing √ √ √

7 Membantu pemberian tablet tambah darah

(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling √ √

9 Kader kesehatan melakukan konseling -

sebaya
10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan √
pemeriksaan berkala
11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk √
karena sakit
12 Peserta didik memiliki status gizi baik √

13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan

Deteksi Dini Tumbuh Kembang
14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
III PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan √ √ √ √

satuan pendidikan dalam jumlah cukup
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun √ √ √ √
dan air mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah √ √ √ √

4 Memiliki saluran drainase √ √ √ √

5 Memiliki kantin √ √ √ √

6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau √ √ √ √

7 Memiliki tempat sampah yang terutup √ √ √ √

8 Memiliki tempat pembuangan sampah √ √ √ √

sementara yang tertutup
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih √ √ √ √

10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk √ √ √ √

11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP √ √ √ √

12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar √ √ √

Permendikbud 24/2007
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah √ √ √

14 Memiliki kantin sehat √ √ √

15 Menerapkan KTR √ √ √

16 Memanfaatkan pekarangan √ √
sekolah/madrasah dengan menanam tanaman
obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle) √ √

18 Tersedia toilet MKM (Manajemen √ √

Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum √

20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar √

Kepmenkes 1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik √
higiene sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas √

23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan √

pemeriksaan kualitas udara dan skrining peserta
didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk √
menyediakan bank sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman √
obat dan pangan
IV MANAJEMEN UKS/M

1. Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi √ √ √ √

seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2. Ada penanggungjawab UKS/M √ √ √ √

3. Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll) √ √ √ √

4. Ada sarana prasarana olahraga √ √ √ √

5. Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan √ √ √ √

pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6. Terdapat kemitraan dengan Puskesmas √ √ √ √

7. Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di √ √ √ √

Sekolah/madrasah
8. Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku √ √ √

9. Melakukan konsultasi / koordinasi dengan √ √ √

Tim Pembina UKS/M
10. Memiliki ruang UKS/M √ √ √

11. Adanya kemitraan dengan instansi terkait √ √

12. Tersedia sarana dan prasarana √ √

sekolah/madrasah aman bencana
13. Melakukan pembinaan dan pengawasan √

14. Seluruh guru terorientasi UKS/M √

15. Menggunakan Rapor Kesehatan Lingkungan dan √

Kantin
 16. Menggunakan buku KIA

TABEL RANGKUMAN
STRATIFIKASI UKS/M
SMP/ MTS

NAMA PUSKESMAS :
NAMA SMP/MTS :

Keterangan:
M = Minimal O = Optimal
S = Standar P = Paripurna
Hasil = - Beri tanda ceklis (v) jika sesuai indikator
- Beri tanda silang (x) jika indikator tidak terpenuhi

SMP/ MTS
No Indikato
M HASIL S HASIL O HASIL P HASIL
r
I PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan √ √ √ √
kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan √ √ √ √
secara kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan √ √ √
secara ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan √ √ √
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter √ √ √
kecil)
6 CTPS bersama √ √ √
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang √ √ √
8 Sikat gigi bersama √ √ √
9 Peregangan di antara jam pelajaran √ √

10 Tes kebugaran √ √
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, √ √
gizi) terintegrasi dengan mata pelajaran lain
12 Penerapan pendidikan karakter dan √
keterampilan hidup sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor √
sebaya
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan √
kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN

1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan √ √ √ √

penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak
sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik

4 Melaksanakan pelayanan P3K √ √ √

(pertolongan pertama pada kecelakaan)
dan P3P
(pertolongan pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan √ √ √
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing

7 Membantu pemberian tablet tambah darah √ √ √

(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling √ √

9 Kader kesehatan melakukan konseling √ √

sebaya
10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan √
pemeriksaan berkala
11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk √
karena sakit
12 Peserta didik memiliki status gizi baik √

13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan

Deteksi Dini Tumbuh Kembang
14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
III PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan √ √ √ √

satuan pendidikan dalam jumlah cukup
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun √ √ √ √
dan air mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah √ √ √ √

4 Memiliki saluran drainase √ √ √ √

5 Memiliki kantin √ √ √ √

6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau √ √ √ √

7 Memiliki tempat sampah yang terutup √ √ √ √

8 Memiliki tempat pembuangan sampah √ √ √ √

sementara yang tertutup
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih √ √ √ √

10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk √ √ √ √

11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP √ √ √ √

12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar √ √ √

Permendikbud 24/2007
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah √ √ √

14 Memiliki kantin sehat √ √ √

15 Menerapkan KTR √ √ √

16 Memanfaatkan pekarangan √ √
sekolah/madrasah dengan menanam tanaman
obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle) √ √

18 Tersedia toilet MKM (Manajemen √ √

Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum √

20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar √

Kepmenkes 1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik √
higiene sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas √

23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan √

pemeriksaan kualitas udara dan skrining peserta
didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk √
menyediakan bank sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman √
obat dan pangan
IV MANAJEMEN UKS/M

1. Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi √ √ √ √

seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2. Ada penanggungjawab UKS/M √ √ √ √

3. Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll) √ √ √ √

4. Ada sarana prasarana olahraga √ √ √ √

5. Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan √ √ √ √

pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6. Terdapat kemitraan dengan Puskesmas √ √ √ √

7. Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di √ √ √ √

Sekolah/madrasah
8. Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku √ √ √

9. Melakukan konsultasi / koordinasi dengan √ √ √

Tim Pembina UKS/M
10. Memiliki ruang UKS/M √ √ √

11. Adanya kemitraan dengan instansi terkait √ √

12. Tersedia sarana dan prasarana √ √

sekolah/madrasah aman bencana
13. Melakukan pembinaan dan pengawasan √
14. Seluruh guru terorientasi UKS/M √

15. Menggunakan Rapor Kesehatan Lingkungan dan √

Kantin
16. Menggunakan buku KIA
 TABEL RANGKUMAN
STRATIFIKASI UKS/M
SMA/ MA

NAMA PUSKESMAS :
NAMA SMA/MA :

Keterangan:
M = Minimal O = Optimal
S = Standar P = Paripurna
Hasil = - Beri tanda ceklis (v) jika sesuai indikator
- Beri tanda silang (x) jika indikator tidak terpenuhi

SMA/ MA
No Indikator
M HASIL S HASIL O HASIL P HASIL
I PENDIDIKAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan √ √ √ √
kesehatan
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan √ √ √ √
secara kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan √ √ √
secara ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan √ √ √
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter √ √ √
kecil)
6 CTPS bersama √ √ √
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang √ √ √
8 Sikat gigi bersama √ √ √
9 Peregangan di antara jam pelajaran √ √

10 Tes kebugaran √ √
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, √ √
gizi) terintegrasi dengan mata pelajaran lain
12 Penerapan pendidikan karakter dan √
keterampilan hidup sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor √
sebaya
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan √
kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN

1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan √ √ √ √

penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak
sekolah
3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik

4 Melaksanakan pelayanan P3K √ √ √

(pertolongan pertama pada kecelakaan)
dan P3P
(pertolongan pertama pada penyakit)
5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan √ √ √
rujukan jika diperlukan
6 Memberikan obat cacing

7 Membantu pemberian tablet tambah darah √ √ √

(TTD) bagi remaja putri
8 Melaksanakan layanan konseling √ √

9 Kader kesehatan melakukan konseling √ √

sebaya
10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan √
pemeriksaan berkala
11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk √
karena sakit
12 Peserta didik memiliki status gizi baik √

13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan

Deteksi Dini Tumbuh Kembang
14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
III PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan √ √ √ √

satuan pendidikan dalam jumlah cukup
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun √ √ √ √
dan air mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah √ √ √ √

4 Memiliki saluran drainase √ √ √ √

5 Memiliki kantin √ √ √ √

6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau √ √ √ √

7 Memiliki tempat sampah yang terutup √ √ √ √

8 Memiliki tempat pembuangan sampah √ √ √ √

sementara yang tertutup
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih √ √ √ √

10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk √ √ √ √

11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP √ √ √ √

12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar √ √ √

Permendikbud 24/2007
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah √ √ √

14 Memiliki kantin sehat √ √ √

15 Menerapkan KTR √ √ √

16 Memanfaatkan pekarangan √ √
sekolah/madrasah dengan menanam tanaman
obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle) √ √

18 Tersedia toilet MKM (Manajemen √ √

Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum √

20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar √

Kepmenkes 1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik √
higiene sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas √

23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan √

pemeriksaan kualitas udara dan skrining peserta
didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk √
menyediakan bank sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman √
obat dan pangan
IV MANAJEMEN UKS/M

1. Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi √ √ √ √

seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2. Ada penanggungjawab UKS/M √ √ √ √

3. Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll) √ √ √ √

4. Ada sarana prasarana olahraga √ √ √ √

5. Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan √ √ √ √

pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6. Terdapat kemitraan dengan Puskesmas √ √ √ √

7. Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di √ √ √ √

Sekolah/madrasah
8. Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku √ √ √

9. Melakukan konsultasi / koordinasi dengan √ √ √

Tim Pembina UKS/M
10. Memiliki ruang UKS/M √ √ √

11. Adanya kemitraan dengan instansi terkait √ √

12. Tersedia sarana dan prasarana √ √

sekolah/madrasah aman bencana
13. Melakukan pembinaan dan pengawasan √

14. Seluruh guru terorientasi UKS/M √

15. Menggunakan Rapor Kesehatan Lingkungan dan √

Kantin
16. Menggunakan buku KIA
 STRATIFIKASI UKS/M UNTUK SD/MI
Keterangan :
Hasil = - Beri tanda ceklis (v) jika sesuai indikator
- Beri tanda silang (x) jika indikator tidak terpenuhi

No Indikator 1.Minimal Hasil 2. Standar Hasil 3. Optimal Hasil Paripurna Hasil

1 Pendidikan 1. Adanya rencana 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya

Kesehatan pembelajaran minimal strata standar strata optimal
tentang Pendidikan 2. Pendidikan jasmani 2. Sekolah/madrasah 2. Penerapan
kesehatan dan kesehatan melakukan pendidikan
2. Pendidikan dilaksanakan secara aktifitas fisik karakter dan
kesehatan ekstrakulikuler di antara jam keterampilan
dilaksanakan 3. Sekolah/madrasah pelajaran hidup sehat
secara kurikuler melaksanakan 3. Sekolah/madrasah 3. Adanya forum
3. Pendidikan literasi dengan melakukan tes komunikasi
jasmani materi kesehatan kebugaran pendidik dan
dilaksanakan 4. Sekolah/madrasah 4. Pendidikan konselor sebaya
secara kurikuler melaksanakan kesehatan (kespro, 4. Melibatkan
pembinaan kader napza, sanitasi, orang tua dalam
kesehatan gizi) terintegrasi pendidikan
5. Sekolah/madrasah dengan mata kesehatan
melaksanakan pelajaran lain
kegiatan CTPS
bersama
6. Sekolah/madrasah
melaksanakan
sarapan Bersama
dengan gizi
seimbang
7. Sekolah/madrasah
melaksanakan
kegiatan sikat gigi
bersama

2 Pelayanan 1. Sekolah/madrasah 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya

Kesehatan memfasilitasi standar minimal strata standar strata optimal
Puskesmas 2. Sekolah/madrasah 2. Sekolah/madrasah 3. Sekolah/
melaksanakan melaksanakan melaksanakan madrasah
penjaringan pelayanan P3K layanan konseling menindaklanjuti
kesehatan dan (pertolongan hasil penjaringan
pemeriksaan pertama pada dan pemeriksaan
berkala kecelakaan) dan berkala
2. Sekolah/madrasah P3P (pertolongan 4. Menurunnya
membantu pertama pada jumlah hari tidak
pelaksanaan penyakit) masuk sekola/
imunisasi peserta 3. Sekolah/madrasah madrasahh
didik melibatkan karena sakit
3. Sekolah/madrasah Puskesmas dalam 5. peserta didik
memeriksa penanganan memiliki status
kebersihan diri rujukan jika di gizi baik
peserta didik perlukan
4. Sekolah/madrasah
memberikan obat
cacing
3 Pembinaan
1. Sekolah/madrasah 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhi nya
Lingkungan
dengan sumber air minimal strata standar strata optimal
Sekolah/
layak, tersedia di 2. Sekolah/madrasah 2. Sekolah/madrasah 2. Air minum
Madrasah
lingkungan memiliki rasio toilet memanfaatkan disediakan oleh
Sehat
sekolah/madrasah sesuai dengan pekarangan sekolah/
dan cukup standar sekolah/madrasah madrasah
2. Sekolah/madrasah Permendikbud dengan menanam
dengan tempat cuci 24/2007 tanaman obat dan 3. Sekolah/
tangan dengan 3. Sekolah/madrasah pangan madrasah
sabun dan air memiliki tempat 3. Sekolah/madrasah memiliki rasio
mengalir sampah yang melakukan 3R toilet sesuai
3. Sekolah/madrasah terpilah 4. Tersedia toilet dengan standar
memiliki toilet 4. Sekolah/madrasah MKM (Manajemen Kepmenkes
dengan kondisi baik memiliki kantin Kebersihan 1429/2006
dan terpisah sehat Menstruasi) 4. Kantin telah
4. Sekolah/madrasah 5. Sekolah/madrasah mendapatkan
memiliki saluran menerapkan KTR stiker tanda
drainase laik higiene
5. Sekolah/madrasah sanitasi
memiliki kantin 5. Tersedia
6. Sekolah/madrasah Toilet untuk
memiliki lahan/ peserta didik
ruang terbuka hijau disabilitas
7. Sekolah/madrasah 6. Sekolah/
memiliki tempat madrasah
sampah yang bekerja sama
terutup dengan
8. Sekolah/madrasah Puskesmas
memiliki tempat melakukan
pembuangan sampah pemeriksaan
sementara yang kualitas udara
tertutup dan skrining
9. Ruang Kelas dalam peserta didik
keadaan bersih perokok
10. Sekolah/madrasah
7. Sekolah/
melaksanakan
madrasah
pemberantasan
bekerjasama
sarang nyamuk
dengan pihak
11. Sekolah/madrasah
lain untuk
memiliki aturan
menyediakan
KTR, KTN, KTK,
bank sampah
KTP
8. Sekolah/
madrasah
melakukan
kegiatan
pengolahan
tanaman obat
dan pangan
4 Manajemen
1. Buku pegangan 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya
UKS/M
kesehatan (Buku minimal strata standar strata optimal
UKS/M, gizi 2. Sekolah/madrasah 2. Adanya kemitraan 2. Sekolah/
seimbang, kespro, menggunakan Buku dengan instansi madrasah
sanitasi, Napza dll) Rapor Kesehatanku terkait melakukan
2. Ada 3. Sekolah/madrasah 3. Tersedia sarana dan pembinaan dan
penanggungjawab melakukan prasarana pengawasan
UKS/M konsultasi / sekolah/madrasah 3. Seluruh guru
3. Ada KIE kesehatan koordinasi dengan aman bencana terorientasi
(alat peraga, poster Tim Pembina UKS/M UKS/M
dll) 4. Sekolah/madrasah 4. Sekolah/
4. Ada sarana memiliki ruang madrasah
prasarana olahraga UKS/M menggunakan
Rapor Kesehatan
5. Tersedia dana Lingkungan dan
untuk kegiatan Kantin
UKS/M dan
pemeliharaan
sanitasi sekolah/
madrasah
6. Terdapat kemitraan
dengan Puskesmas
7. Terdapat
perencanaan
kegiatan UKS/M di
sekolah/madrasah
 STRATIFIKASI UKS/M UNTUK SMP/MTs dan
SMA/SMK/MA/MAK
Keterangan :
Hasil = - Beri tanda ceklis (v) jika sesuai indikator

- Beri tanda silang (x) jika indikator tidak terpenuhi

No Indikator Minimal Hasil Standar Hasil Optimal Hasil Paripurna Hasil

1 Pendidikan 1. Adanya rencana 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya

Kesehatan pembelajaran tentang minimal strata standar strata optimal
Pendidikan 2. Pendidikan jasmani 2. Sekolah/ 2. Penerapan
kesehatan dan kesehatan madrasah pendidikan
2. Pendidikan dilaksanakan secara
kesehatan ekstrakulikuler melakukan karakter dan
dilaksanakan secara Sekolah/madrasah
kurikuler Pendidikan melaksanakan literasi peregangan keterampilan
3. jasmani dilaksanakan dengan materi
secara kurikuler kesehatan di antara jam hidup sehat
pelajaran 3. Adanya forum
4. Sekolah/madrasah
melaksanakan
3. Sekolah/ komunikasi
pembinaan kader
madrasah pendidik dan
kesehatan
5. Sekolah/madrasah melakukan tes konselor sebaya
melaksanakan kebugaran 4. Melibatkan
kegiatan CTPS
bersama 4. Pendidikan orang tua dalam
Sekolah/madrasah kesehatan pendidikan
melaksanakan sarapan
Bersama dengan gizi
seimbang
Sekolah/madrasah
7. melaksanakan
kegiatan sikat gigi
bersama

2 Pelayanan Sekolah/madrasah 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhinya

Kesehatan memfasilitasi standar minimal strata standar strata optimal
Puskesmas 2. Sekolah/madrasah 2. Sekolah/ 2. Sekolah/
melaksanakan melaksanakan madrasah madrasah
penjaringan kesehatan pelayanan P3K melaksanakan menindaklanjuti
dan pemeriksaan (pertolongan layanan hasil
berkala pertama pada konseling penjaringan dan
kecelakaan) dan 3. Kader kesehatan pemeriksaan
P3P (pertolongan melakukan berkala
pertama pada konseling sebaya 3. Menurunnya
penyakit) jumlah hari
3. Sekolah/madrasah tidak masuk
melibatkan sekolah/
Puskesmas dalam madrasah
penanganan karena sakit
rujukan jika di 4. peserta didik
perlukan memiliki status
4. Sekolah/madrasah gizi baik
membantu
pemberian tablet
tambah darah
(TTD) bagi remaja
putri
3 Pembinaan 1. Sekolah/madrasah 1. Dipenuhinya strata 1. Dipenuhinya 1. Dipenuhi nya
Lingkungan dengan sumber air minimal strata standar strata optimal
Sekolah/ layak, tersedia di 2. Sekolah/madrasah 2. Sekolah/ 2. Air minum
Madrasah lingkungan memiliki rasio toilet madrasah disediakan oleh
Sehat sekolah/madrasah sesuai dengan standar memanfaatkan sekolah/
dan cukup Permendikbud pekarangan madrasah
Sekolah/
Sekolah/madrasah 24/2007 sekolah/ 3.
2. madrasah
dengan tempat madrasah memiliki rasio
Sekolah/madrasah dengan toilet sesuai
cuci tangan dengan 3. memiliki tempat menanam dengan standar
sabun dan air sampah yang tanaman obat Kepmenkes
mengalir terpilah dan pangan 1429/2006
Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah Sekolah/
3.
memiliki toilet memiliki kantin madrasah Kantin telah
4. 3. 4.
dengan kondisi baik sehat melakukan mendapatkan
dan terpisah Sekolah/madrasah stiker tanda laik
Sekolah/madrasah menerapkan KTR 3R (Reduce, higiene sanitasi
4. memiliki saluran 5. resuse, recycle) Tersedia toilet
5. disabilitas
drainase
Tersedia Sekolah/
Sekolah/madrasah 4.
toilet MKM madrasah bekerja
5. memiliki kantin
Sekolah/madrasah (Manajemen sama dengan
memiliki lahan/ Kebersihan Puskesmas
6. Menstruasi)
ruang terbuka hijau melakukan
Sekolah/madrasah pemeriksaan
memiliki tempat kualitas udara
sampah yang terutup dan skrining
7. Sekolah/madrasah peserta didik
memiliki tempat perokok
pembuangan sampah Sekolah/
sementara yang madrasah
7. bekerjasama
tertutup Ruang Kelas
dengan pihak
dalam keadaan bersih lain untuk
menyediakan
bank sampah
Sekolah/
madrasah
9. melakukan
8. kegiatan
10. Sekolah/madrasah pengolahan
tanaman obat
melaksanakan v dan pangan
pemberantasan
sarang nyamuk
11. Sekolah/madrasah
memiliki aturan
KTR, KTN, KTK,
KTP
4 Manajemen
8. Buku pegangan 5. Dipenuhinya strata 4. Dipenuhinya 5. Dipenuhinya
UKS/M
kesehatan (Buku minimal strata standar strata optimal
UKS/M, gizi 6. Sekolah/madrasah 5. Adanya kemitraan 6. Sekolah/
seimbang, kespro, menggunakan Buku dengan instansi madrasah
sanitasi, Napza dll) Rapor Kesehatanku terkait melakukan
9. Ada 7. Sekolah/madrasah 6. Tersedia sarana dan pembinaan dan
penanggungjawab melakukan prasarana pengawasan
UKS/M konsultasi / sekolah/madrasah 7. Seluruh guru
10. Ada KIE kesehatan koordinasi dengan aman bencana terorientasi
(alat peraga, poster Tim Pembina UKS/M UKS/M
dll) 8. Sekolah/madrasah 8. Sekolah/
11. Ada sarana memiliki ruang madrasah
prasarana olahraga UKS/M menggunakan
Rapor Kesehatan
12. Tersedia dana Lingkungan dan
untuk kegiatan Kantin
UKS/M dan
pemeliharaan
sanitasi sekolah/
madrasah
13. Terdapat kemitraan
dengan Puskesmas
14. Terdapat
perencanaan
kegiatan UKS/M di
sekolah/madrasah

Cara Perhitungan Stratifikasi UKS/M

Sekolah/madrasah harus memenuhi seluruh indikator (pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan, pembinaan lingkungan sekolah/madrasah sehat dan manajemen
UKS/M) pada kelompok stratifikasi UKS/M tertentu (minimal atau standar atau optimal
atau paripurna)
• Sekolah/madrasah memiliki stratifikasi UKS/M Minimal apabila telah memenuhi
seluruh indikator (pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan, pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah sehat dan manajemen UKS/M) pada kelompok stratifikasi UKS/M
minimal
• Sekolah/madrasah memiliki stratifikasi UKS/M Standar apabila telah memenuhi
seluruh indikator (pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan, pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah sehat dan manajemen UKS/M) pada kelompok stratifikasi UKS/M
standar
• Sekolah/madrasah memiliki stratifikasi UKS/M Optimal apabila telah memenuhi
seluruh indikator (pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan, pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah sehat dan manajemen UKS/M) pada kelompok stratifikasi UKS/M
optimal
• Sekolah/madrasah memiliki stratifikasi UKS/M Paripurna apabila telah memenuhi
seluruh indikator (pendidikan kesehatan, pelayanan kesehatan, pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah sehat dan manajemen UKS/M) pada kelompok stratifikasi UKS/M
paripurna
 DAFTAR TILIK STRATIFIKASI
UKS/M SD/MI

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Nama Kepala Sekolah :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan 1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara 2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara 3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan 4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil) 5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 CTPS bersama 6 Memberikan obat cacing
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang 7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Sikat gigi bersama 8 Melaksanakan layanan konseling
9 Peregangan di antara jam pelajaran 9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan
 DAFTAR TILIK STRATIFIKASI
UKS/M SMP/MTS

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Nama Kepala Sekolah :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan 1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara 2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara 3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan 4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil) 5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 CTPS bersama 6 Memberikan obat cacing
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang 7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Sikat gigi bersama 8 Melaksanakan layanan konseling
9 Peregangan di antara jam pelajaran 9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan
 DAFTAR TILIK STRATIFIKASI UKS/M
SMA/MA/MAK

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Nama Kepala Sekolah :

Isilah daftar tilik stratifikasi UKS/M berikut dengan memberikan tanda ceklis (v) untuk jawaban YA dan tanda silang (x) untuk jawaban
TIDAK. Pastikan jawaban sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah supaya dapat mendapatkan hasil asesmen dan evaluasi yang tepat.

No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak

PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
1 Adanya rencana pembelajaran pendidikan kesehatan 1 Memfasilitasi puskesmas melaksanakan
penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
2 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara 2 Membantu pelaksanaan imunisasi anak sekolah
kurikuler
3 Pendidikan kesehatan dan jasmani dilaksanakan secara 3 Memeriksa kebersihan diri peserta didik
ekstrakulikuler
4 Literasi dengan materi kesehatan 4 Melaksanakan pelayanan P3K (pertolongan
pertama pada kecelakaan) dan P3P (pertolongan
pertama pada penyakit)
5 Pembinaan kader kesehatan (untuk PAUD dokter kecil) 5 Melibatkan Puskesmas dalam penanganan
rujukan jika diperlukan
6 CTPS bersama 6 Memberikan obat cacing
7 Sarapan bersama dengan gizi seimbang 7 Membantu pemberian tablet tambah darah
(TTD) bagi remaja putri
8 Sikat gigi bersama 8 Melaksanakan layanan konseling
9 Peregangan di antara jam pelajaran 9 Kader kesehatan melakukan konseling sebaya
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
10 Tes kebugaran 10 Menindaklanjuti hasil penjaringan dan
pemeriksaan berkala
11 Pendidikan kesehatan (kespro, NAPZA, sanitasi, gizi) 11 Menurunnya jumlah hari tidak masuk karena
terintegrasi dengan mata pelajaran lain sakit
12 Penerapan pendidikan karakter dan keterampilan hidup 12 Peserta didik memiliki status gizi baik
sehat
13 Adanya forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 13 Memfasilitasi Puskesmas melaksanakan Deteksi
Dini Tumbuh Kembang
14 Melibatkan orang tua dalam pendidikan kesehatan 14 Memfasilitasi Puskesmas dalam pemberian
vitamin A kepada peserta didik
15 Menindaklanjuti hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT MANAJEMEN UKS/M
1 Memiliki sumber air layak, tersedia di lingkungan satuan 1 Buku pegangan kesehatan (Buku UKS/M, gizi
pendidikan dalam jumlah cukup seimbang, kespro, sanitasi, Napza dll)
2 Memiliki sarana cuci tangan dengan sabun dan air 2 Ada penanggungjawab UKS/M
mengalir
3 Memiliki toilet dengan kondisi baik dan terpisah 3 Ada KIE kesehatan (alat peraga, poster dll)
4 Memiliki saluran drainase 4 Ada sarana prasarana olahraga
5 Memiliki kantin 5 Tersedia dana untuk kegiatan UKS/M dan
pemeliharaan sanitasi sekolah/madrasah
6 Memiliki lahan/ruang terbuka hijau 6 Terdapat kemitraan dengan Puskesmas
7 Memiliki tempat sampah yang terutup 7 Terdapat perencanaan kegiatan UKS/M di
Sekolah/madrasah
8 Memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang 8 Menggunakan Buku Rapor Kesehatanku
tertutup
No Indikator Ya Tidak No Indikator Ya Tidak
9 Ruang kelas dalam keadaan bersih 9 Melakukan konsultasi / koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M
10 Melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk 10 Memiliki ruang UKS/M
11 Memiliki aturan KTR, KTN, KTK, KTP 11 Adanya kemitraan dengan instansi terkait
12 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Permendikbud 12 Tersedia sarana dan prasarana
24/2007 sekolah/madrasah aman bencana
13 Memiliki tempat sampah yang terpilah 13 Melakukan pembinaan dan pengawasan
14 Memiliki kantin sehat 14 Seluruh guru terorientasi UKS/M
15 Menerapkan KTR
16 Memanfaatkan pekarangan sekolah/madrasah dengan
menanam tanaman obat dan pangan
17 Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
18 Tersedia toilet MKM (Manajemen Kebersihan Menstruasi)
19 Disediakan air minum
20 Memiliki rasio toilet sesuai dengan standar Kepmenkes
1429/2006
21 Kantin telah mendapatkan stiker tanda laik higiene
sanitasi
22 Tersedia toilet untuk peserta didik disabilitas
23 Bekerja sama dengan puskesmas melakukan pemeriksaan
kualitas udara dan skrining peserta didik perokok
24 Bekerjasama dengan pihak lain untuk menyediakan bank
sampah
25 Melakukan kegiatan pengolahan tanaman obat dan
pangan
 PENJELASAN INDIKATOR PADA STRATIFIKASI UKS/M

No Indikator/Komponen Penjelasan

1 PENDIDIKAN KESEHATAN

A Penilaian Minimal

1.1 Adanya rencana Jelas

pembelajaran tentang
Pendidikan Jasmani dan
Kesehatan

1.2 Pendidikan kesehatan 1. Pendidikan Kesehatan

dilaksanakan secara Untuk SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA pendidikan kesehatan yang dimaksud
kurikuler terdiri dari materi:
(intrakurikuler, a. Gizi seimbang (gizi seimbang, jajanan sehat, dll)
Kokurikuler atau b. Kebersihan diri / personal higiene (CTPS, sikat gigi, dll) dan Kesehatan
ekstrakurikuler) Lingkungan (jamban sehat, pemberantasan sarang nyamuk, kantin sehat,
dll)
c. Kesehatan reproduksi
d. PKHS / Life Skill / Social Skill / Pendidikan Kesehatan Jiwa
Sekolah/ Madrasah, internet sehat
e. Pencegahan NAPZA termasuk merokok
f. Pencegahan kekerasan dan cedera termasuk pencegahan bencana
g. Pencegahan penyakit tidak menular
h. Pencegahan IMS dan HIV AIDS
i. Pencegahan COVID-19 (pencegahan COVID19, adaptasi kebiasaan baru,

Untuk TK/RA pendidikan kesehatan yang dimaksud terdiri dari materi:

a. Gizi seimbang
b. Kebersihan diri/lingkungan
c. Pencegahan kekerasan
d. Dll

2. Materi yang diberikan disesuaikan dengan prioritas daerah

3. Terdapat dokumentasi materi dan foto kegiatan

1.3 Pendidikan jasmani Cukup Jelas

dilaksanakan secara
kurikuler Pada masa pandemi, sekolah/madrasah menganjurkan pendidikan jasmani
dilaksankaan melalui kegiatan aktifitas fisik minimal 30 menit/hari di rumah dengan
pemantauan orang tua dan dilaporkan ke masing-masing guru kelas

Atau latihan dengan baik, benar, terukur dan teratur dengan intensitas ringan-
sedang

B Penilaian Standar

1.1 Dipenuhinya strata Seluruh indikator pada strata minimal telah terpenuhi
minimal
1.2 Pendidikan jasmani dan Kegiatan Ekstrakurikuler yang dimaksud :
kesehatan dilaksanakan 1. Adanya ekstrakurikuler olahraga/bela diri atau kesenian/ kegiatan lainnya yang
secara ekstrakulikuler bersifat aktifitas fisik
(KHUSUS UNTUK SD/MI, 2. Terjadwal dan dilaksanakan rutin 1 kali seminggu
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) 3. Semua peserta didik (kecuali tingkat akhir) memilih kegiatan ekstrakurikuler
yang bersifat aktifitas fisik minimal 1 jenis

4. Selama pembelajaran jarak jauh, ekstrakurikuler pendidikan jasmani

dilaksanakan di rumah sesuai protokol kesehatan dan dilaporkan ke masing-
masing guru kelas

1.3 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah melaksanakan kegiatan literasi kesehatan:

melaksanakan literasi 1. Terjadwal dan dilaksanakan rutin minimal 2 kali / bulan
dengan materi kesehatan 2. Materi kesehatan yang digunakan bisa Buku Rapor Kesehatanku atau
(KHUSUS UNTUK SD/MI, buku bertopik kesehatan lainnya
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) 3. Dilaksanakan oleh masing masing kelas
4. Materi literasi kesehatan didiskusikan dengan orang tua/wali peserta
didik dibuktikan dengan paraf orang tua/wali di buku rapor kesehatan/log
book
5. Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan literasi kesehatan dilaksanakan
melalui pembelajaran jarak jauh terjadwal

1.4 Sekolah/madrasah Kader Kesehatan Sekolah/Madrasah adalah peserta didik yang telah mendapatkan
melaksanakan orientasi tentang kesehatan, ditugaskan untuk membantu pelaksanaan kegiatan
pembinaan kader UKS/M di sekolah/madrasah, melaporkan kegiatan yang telah dilaksanakan dan
kesehatan sekolah/ memberikan informasi serta mendorong teman sebaya untuk ikut berperilaku sehat.
madrasah Kader kesehatan sekolah/madrasah dapat terdiri dari duta gizi, duta kebersihan,
jumantik, detektif kantin, konselor sebaya, dokter kecil, PIKR, PMR, dll.
Pembinaan kader kesehatan sekolah/madrasah:
1. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali / bulan
2. Terdapat pembagian tugas untuk kader dan guru pembina
3. Terdapat 10% kader kesehatan sekolah/madrasah
4. Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan pembinaan kader kesehatan
Sekolah/madrasah dilaksanakan melalui pembelajaran jarak jauh terjadwal

1.5 Sekolah/madrasah Kegiatan CTPS (Cuci tangan pakai sabun) yang dilaksanakan sebagai berikut :
melaksanakan kegiatan 1. Terjadwaldan dilaksanakan rutin minimal 1 kali/minggu
CTPS bersama 2. Dilaksanakan oleh seluruh peserta didik di sekolah/madrasah
3. Dilaksanakan sebelum kegiatan makan/sarapan bersama
4. Bagi sekolah/madrasah/madrasah yang melakukan pembelajaran tatap muka,
kegiatan CTPS dilaksakan setiap hari mulai dari gerbang, saat KBM, sebelum
makan, setelah dari toilet, setelah selasai KBM dll sesuai kebutuhan
5. Bagi sekolah/madrasah/madrasah yang melaksanakan pembelajaran jarak jauh,
dilakukan kegiatan penerapan pembiasaan praktik CTPS di rumah

1.6 Sekolah/madrasah Pelaksanaan sarapan bersama bergizi seimbang

melaksanakan sarapan 1. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali/minggu
bersama dengan gizi 2. Dokumentasi/ ada ceklis
seimbang 3. Bagi sekolah/madrasah yang menggunakan katering : ada jadwal katering
bergizi seimbang
4. Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan sarapan bergizi seimbang
dilaksanakan di rumah. Kegiatan dilakukan dengan pemantauan orang tua.
Orang tua/peserta didik melaporkan kegiatan ke masing-masing guru kelas
(berupa laporan lisan/foto jika memungkinkan)
1.7 Sekolah/madrasah Pelaksanaan kegiatan sikat gigi bersama
melaksanakan kegiatan 1. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali/minggu
sikat gigi bersama 2. Dilaksanakan setelah kegiatan makan/sarapan bersama
3. Selama pembelajaran jarak jauh, peserta didik melaksanakan sikat gigi
bersama di rumah dengan pemantauan orang tua. Orang tua/peserta didik
melaporkan kegiatan ke masing-masing guru kelas (berupa laporan lisan/foto
jika memungkinkan)

C Penilaian Optimal

1.1 Dipenuhinya strata Seluruh indikator pada strata standard telah terpenuhi
standar

1.2 Sekolah/madrasah Pelaksanaanperegangan di antara jam pelajaran

melakukan peregangan 1. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali/hari
di antara jam pelajaran 2. Dilaksanakan di antara jam pelajaran
3. Selama proses pembelajaran jarak jauh, kegiatan peregangan diantara jam
belajar dilaksanakan di rumah minimal setiap 2 jam.

1.3 Sekolah/madrasah Pelaksanaan tes kebugaran:

melakukan tes 1. Terjadwal dan dilaksanakan minimal 1 kali/tahun
kebugaran 2. Dilaksanakan oleh seluruh peserta didik mulai dari kelas 4 SD/MI
(KHUSUS UNTUK SD/MI, 3. Selama proses pembelajaran jarak jauh, tes kebugaran dilakukan secara
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) mandiri oleh peserta didik sesuai arahan dari guru. Hasil tes kebugaran mandiri
dilaporkan ke guru

1.4 Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan (kespro, napza, kesehatan lingkungan, gizi, dll)
terintegrasi dengan mata 1. Terintegrasi mata pelajaran / sesi guru BK / sesi Guru Kelas dll
pelajaran lain 2. Tercantum di RPP mata pelajaran yang terintegrasi

D Penilaian Paripurna

1.1 Dipenuhinya strata Seluruh indikator pada strata optimal telah terpenuhi
optimal

1.2 Penerapan pendidikan Memenuhi standar 5 nilai utama pendidikan

karakter dan 1. Religiusitas;
keterampilan hidup 2. Nasionalisme;
sehat 3. Kemandirian;
(KHUSUS UNTUK SD/MI, 4. Gotong royong;
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) 5. Integritas
Peserta didik memiliki karakter dan keterampilan hidup sehat
1. Tidak ada kasus bullying, merokok, membolos di sekolah/madrasah
2. Tidak ada perkelahian di sekolah/madrasah/antar sekolah/madrasah

1.3 Adanya forum Terdapat forum komunikasi pendidik dan konselor sebaya 1 kali/bulan
komunikasi pendidik dan Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan dilakukan secara daring
konselor sebaya
(KHUSUS UNTUK SMP/
MTs DAN SMA/SMK/MA)

1.4 Melibatkan orang tua Dilaksanakan minimal 2 kali/tahun

dalam pendidikan Selama pembelajaran jarak jauh, kegiatan dilakukan secara daring
kesehatan
II PELAYANAN KESEHATAN

A Penilaian Minimal

1.1 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas

memfasilitasi Puskesmas 2. Membantu pelaksanaan minimal 1 kali/ tahun
melaksanakan 3. Sekolah/madrasah melakukan :
penjaringan kesehatan  penilaian status gizi : pengukuran tinggi badan dan berat badan
dan pemeriksaan berkala  pemeriksaan tekanan darah
(KHUSUS UNTUK SD/MI,  Memfasilitasi (menggandakan, membagi dan mengumpulkan)
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) kuesioner pemeriksaan
 Melakukan pemeriksaan tajam penglihatan menggunakan snellen chart /
E thumbling
 (KHUSUS SMA/SMK/MA) Pengukuran lingkar perut
3. Untuk seluruh peserta didik
4. Selama pembelajaran jarak jauh kegiatan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala sesuai protokol kesehatan
5. Bagi sekolah/madrasah yang dibuka pada masa pandemic COVID-19
dilakukan pemantauan kesehatan bagi seluruh warga satuan pendidikan
sebelum memasuki sekolah/madrasah dan dilakukan pemantauan
kesehatan secara visual selama KBM oleh tim kesehatan sekolah/madrasah
6. Selama adaptasi kebiasaan baru, sekolah/madrasah bekerjasama dengan
Puskesmas dalam melaksanakan deteksi dini masalah kesehatan jiwa pada
peserta didik menggunakan kuesioner

Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas

memfasilitasi Puskesmas 2. Membantu pelaksanaan minimal 1 kali/ tahun
melaksanakan deteksi 3. Untuk seluruh peserta didik
dini tumbuh kembang 3. Pada pembelajaran jarak jauh, deteksi tumbuh kembang dilakukan oleh orang tua
(KHUSUS UNTUK TK/RA) menggunakan buku KIA

1.2 Sekolah/madrasah Dilaksanakan untuk SD/MI

membantu pelaksanaan 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas
imunisasi peserta didik 2. Dilaksanakan bagi peserta didik kelas 1, 2 dan 5 SD/MI
(KHUSUS UNTUK SD/MI) 3. Pelaksanaan imunisasi peserta didik pada masa pandemi Covid-19
dilaksanakan di sekolah/madrasah atau Puskesmas atau Puskesmas keliling
dengan janji temu dengan penerapan protokol kesehatan.

Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas

memfasilitasi Puskesmas 2. Dilaksanakan 2 kali/tahun (Setiap Februari dan Agustus)
dalam pemberian 3. Pada masa pembelajaran jarak jauh kegiatan pemberian vitamin A tetap
vitamin A kepada dilakukan sesuai dengan bulannya, melalui posyandu sesuai kebijakan daerah
peserta didik setempat dan dilaksankan dengan menerapkan protokol kesehatan atau
(KHUSUS UNTUK TK/RA) melalui janji temu di Puskesmas. Orang tua melaporkan kegiatan ke guru kelas

1.3 Sekolah/madrasah Bagi SD/MI Pemeriksaan yang dilakukan meliputi kuku, rambut, pakaian.
memeriksa kebersihan Bagi TK/RA Pemeriksaan yang dilakukan meliputi gigi, kuku, kulit, telinga dan hidung
diri peserta didik
(KHUSUS UNTUK TK/RA Pemeriksaan dilaksanakan :
dan SD/MI) 1. Terjadwal dan dilaksanakan 1 kali /minggu
2. Dilaksanakan bagi seluruh peserta didik
3. Tersedia pencatatan dan pelaporan
4. Selama masa pembelajaran di rumah, pemantauan dilaksanakan oleh orang tua,
dan dilakukan pengecekkan laporan orang tua oleh guru
B Penilaian Standar

1.1 Dipenuhinya standar Jelas

minimal

1.2 Sekolah/madrasah 1. Terdapat jadwal piket pelayanan P3K dan P3P di ruang UKS/M
melaksanakan pelayanan 2. Terdapat pencatatan peserta didik yang sakit dan penanganan/obat
P3K (pertolongan yang diberikan
pertama pada 3. Selama proses pembelajaran jarak jauh, orang tua melaporkan ke sekolah/
kecelakaan) dan P3P madrasah jika peserta didik mengalami sakit
(pertolongan pertama
pada penyakit)

1.3 Sekolah/madrasah Terdapat pencatatan penanganan rujukan yang melibatkan Puskesmas

melibatkan Puskesmas
dalam penanganan
rujukan jika di perlukan

1.4 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas untuk pemberian tablet

membantu pemberian tambah darah (TTD)
tablet tambah darah 2. Dilaksanakan terjadwal dan dilaksanakan 1 kali/minggu
(TTD) bagi remaja Putri 3. Dilaksanakan setelah makan bersama
(KHUSUS UNTUK SMP/ 4. Sekolah/madrasah melakukan pencatatan dan pelaporan pemberian tablet
MTs DAN SMA/SMK/MA) tambah darah (TTD) beserta dokumentasi foto kegiatan
5. Selama pembelajaran jarak jauh :
- Membagikan tablet tambah darah dengan janji temu di sekolah/madrasah
bila TTD tersedia atau menyarankan peserta didik mengambil di Puskesmas
dengan janji temu dengan petugas Puskesmas atau menyarankan peserta didik
membeli secara mandiri di apotik
- Sekolah/madrasah menyarankan peserta didik melakukan minum tablet
tambah darah setelah sarapan. Kegiatan dilakukan di rumah dan
dokumentasi dilaporkan ke guru kelas masing-masing

Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas

memberikan obat cacing 2. Dilaksanakan minimal1 kali setiap tahun
(KHUSUS UNTUK TK/RA 3. Dilaksanakan untuk seluruh peserta didik
dan SD/MI) 4. selama pembelajaran jarak jauh, pemberian obat cacing dapat diberikan di
Sekolah/madrasah melalui janji temu dengan guru/petugas kesehatan dan
tetap menerapkan protokol kesehatan

C Penilaian Optimal

1.1 Dipenuhinya strata Jelas

standar

1.2 Sekolah/madrasah 1. Dilaksanakan oleh guru BK / Guru Kelas / Guru lainnya yang ditunjuk
melaksanakan layanan dan terlatih kepada peserta didik
konseling 2. Terdapat pencatatan peserta didik yang dikonseling
(KHUSUS UNTUK SD/MI, 3. Selama pembelajaran jarak jauh, konseling dilakukan secara daring
SMP/MTs DAN SMA/SMK/
MA)

1.3 Kader kesehatan 1. Dilaksanakan oleh kader kesehatan terlatih konseling

melakukan konseling 2. Terdapat pencatatan teman sebaya yang dikonseling
sebaya 3. Hasil dilaporkan ke guru UKS/M
(KHUSUS UNTUK SMP/ 4. Selama pembelajaran jarak jauh, kader kesehatan melakukan konseling sebaya
MTs DAN SMA/SMK/MA) dilakukan secara daring
D Penilaian Paripurna

1.1 Dipenuhinya strata Jelas

optimal

1.2 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah memberitahukan kepada orang tua peserta didik yang
menindaklanjuti memiliki masalah kesehatan berdasarkan hasil penjaringan kesehatan
hasil penjaringan dan dan pemeriksaan berkala
pemeriksaan berkala 2. Sekolah/madrasah melaksanakan rekomendasi Puskesmas terkait hasil
(KHUSUS UNTUK SD/MI, penjaringan kesehatan dan pemeriksaan berkala
SMP/MTs DAN SMA/SMK/ 3. Sekolah/madrasah melaksanakan inovasi kegiatan sesuai masalah kesehatan
MA) terbanyak berdasarkan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala
4. Jika ditemukan masalah kesehatan yang membutuhkan tindaklanjut,
dilakukan mekanisme rujukan dengan menerapkan protokol kesehatan
Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah memberitahukan kepada orang tua peserta didik yang
menindaklanjuti hasil memiliki masalah kesehatan berdasarkan hasil deteksi dini tumbuh
Deteksi Dini Tumbuh kembang
Kembang 2. Sekolah/madrasah melaksanakan rekomendasi Puskesmas terkait hasil deteksi
(KHUSUS UNTUK TK/RA) tumbuh kembang peserta didik
3. Sekolah/madrasah melaksanakan inovasi kegiatan sesuai masalah
kesehatan terbanyak berdasarkan hasil deteksi dini tumbuh kembang
peserta didik
1.3 Menurunnya jumlah hari 1. Terdapat penurunan jumlah hari tidak masuk sekolah/madrasah karena
tidak masuk sekolah/ sakit tahun ini dibandingkan dengan tahun sebelumnya
madrasah karena sakit 2. Jumlah hari sakit tidak melebihi 5% dari total hari masuk sekolah/madrasah

1.4 Peserta didik Minimal 60% peserta didik memiliki status gizi baik (Indeks Massa Tubuh berdasarkan
memiliki status gizi umur)
baik
III PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

A Penilaian Minimal

1.1 Sekolah/madrasah 1. Air yang layak : tidak berasa, berbau dan berwarna
dengan sumber air 2. Tersedia air minimal 15 liter/orang/hari
layak,tersedia di 3. Tersedia tempat penyimpanan air yang tertutup
lingkungan sekolah/ 4. Tersedia sepanjang waktu
madrasah dan cukup

1.2 Sekolah/madrasah 1. Setiap kelas memiliki tempat cuci tangan

dengan tempat cuci 2. Setiap tempat cuci tangan tersedia air mengalir dan sabun
tangan dengan sabun 3. Tempat cuci tangan mudah dijangkau oleh peserta didik
dan air mengalir

1.3 Sekolah/madrasah 1. Toilet sekolah/madrasah terpisah antara toilet laki-laki dan toilet perempuan
memiliki toilet dengan 2. Tersedia air bersih dan sabun
kondisi baik dan terpisah 3. Tersedia tempat sampah tertutup
4. Toilet sekolah/madrasah tidak licin dan tidak terdapat genangan air
5. Toilet sekolah/madrasah memiliki ventilasi dan penerangan yang cukup
6. Kondisi toilet bersih dan tidak berbau
7. Saluran pembuangan menuju septik tank dalam kondisi baik dan tidak bocor
8. Toilet bisa dikunci

1.4 Sekolah/madrasah 1. Saluran drainase permanen dan terbuka serta tersambung ke drainase umum
memiliki saluran 2. Tidak ada air yang tergenang di saluran drainase (kering/mengalir)
drainase
1.5 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk
melaksanakan 1. Terjadwal dan dilaksanakan 1 kali/minggu
pemberantasan sarang 2. Melibatkan jumantik
nyamuk 3. Kegiatan tercatat dan dilaporkan

1.6 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah memiliki kantin permanen

memiliki kantin 2. Kondisi kantin sekolah/madrasah bersih
3. Kantin jauh dari tempat pembuangan sampah dan toilet (sumber pencemaran)
4. Bagi sekolah/madrasah yang melakukan pembelajaran tatap muka (masa
transisi) atau tidak memungkinkan : kantin ditutup
5. Bagi sekolah/madrasah yang melakukan pembelajaran tatap muka (masa
adaptasi kebiasaan baru) kapasitas 50% dan sesuai protokol kesehatan

1.7 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki lahan/ruang terbuka untuk penghijauan

memiliki lahan/ruang
terbuka hijau

1.8 Sekolah/madrasah Setiap kelas memiliki tempat sampah tertutup

memiliki tempat sampah
yang tertutup

1.9 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki tempat pembuangan sampah sementara yang permanen,
memiliki tempat tertutup dan mudah dibersihkan
pembuangan sampah
sementara tertutup

1.10 Ruang kelas dalam 1. Semua ruang kelas di sekolah/madrasah dalam kondisi bersih
keadaan baik 2. Ruang kelas memiliki ventilasi udara memadai
3. Ruang kelas memiliki pencahayaan memadai
4. Bagi sekolah/madrasah yang dibuka pada masa pandemi COVID-19 dilakukan
desinfeksi rutin minimal 2 kali/hari
5. Bagi sekolah/madrasah yang dibuka pada masa pandemi COVID-19 dilakukan
pengaturan meja/bangku berjarak masing masing 1,5 meter

1.11 Sekolah/madrasah Tercantum di peraturan sekolah/madrasah mengenai

mempunyai aturan KTR, Kawasan Tanpa Rokok contoh larangan merokok, menjual rokok, dll
KTN, KTK, KTP Kawasan Tanpa Napza contoh larangan menggunakan obat-obatan terlarang, minum
alkohol dll
Kawasan Tanpa Kekerasan : contoh larangan berkelahi, bulying dll
Kawasan Tanpa Pornografi : contoh larangan membaca dan menyebarkan hal terkait
pornografi dll

B Penilaian Standar

1.1 Di penuhinya strata Jelas

minimal

1.2 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki rasio toilet sesuai standar kesehatan untuk peserta
memiliki rasio toilet didik
sesuai dengan standar (Permendikbud 24/2007)
(Permendikbud 1 :60 peserta didik laki-laki
24/2007) 1 : 50 peserta didik perempuan

1.3 Sekolah/madrasah Setiap kelas memiliki tempat sampah tertutup dan terpilah di sekolah/madrasah
memiliki tempat sampah
terpilah
1.4 Sekolah/madrasah 1. Kantin sehat memenuhi persyaratan :
memiliki kantin sehat a. Makanan/minuman yang dijual bebas dari kontaminasi fisik, kimia dan
(KHUSUS UNTUK SD/MI, biologi dibuktikan secara organoleptik (dilihat, dirasa, dicium) dan seleksi
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) makanan yang dijual
b. Terdapat tempat penyimpanan makanan/minuman yang tertutup
dan bebas vektor penyakit
c. Peralatan yang digunakan bersih, disimpan di tempat tertutup,
foodgrade, bebas vektor penyakit
d. Terdapat tempat cuci tangan dan cuci peralatan dengan air mengalir
dan sabun
e. Penjamah makanan dalam kondisi sehat, bebas dari penyakit
menular dibuktikan dengan hasil pemeriksaan kesehatan
f. Makanan/minuman yang dijual bergizi seimbang (Tidak menjual
minuman bersoda, makanan/minuman yang mengandung gula tinggi,
makanan berpengawet dan tinggi natrium)
2. Penjamah makanan dan penanggungjawab kantin telah mengikuti
penyuluhan tentang kantin sehat

1.5 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah menjalankan KTR di sekolah/madrasah

menerapkan KTR 1. Tidak ada iklan rokok
2. Tidak ada sponsor rokok
3. Tidak ada aktifitas merokok
4. Tidak ada tempat khusus merokok
5. Tidak ada puntung / bekas asap/abu rokok
6. Ada tanda kawasan tanpa rokok / larangan merokok
7. Ada regulasi / peraturan sekolah/madrasah terkait rokok
8. Ada edukasi / KIE mengenai bahaya rokok

C Penilaian Optimal

1.1 Di penuhinya strata Telah memenuhi strata standar

standar

1.2 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah menanam berbagai tanaman pangan: tanaman obat, sayur dan
memanfaatkan buah
pekarangan sekolah/
madrasah dengan
menanam tanaman obat
dan pangan

1.3 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah melakukan pengurangan sampah

melakukan 3R (Reduce, 2. Sekolah/madrasah melakukan pengomposan
reuse, recycle) 3. Sekolah/madrasah memanfaatkan sampah yang dapat didaur ulang dimanfaatkan
menjadi barang lainnya yang berguna

1.4 Tersedia toilet MKM 1. Tersedia pembalut di toilet perempuan

(KHUSUS UNTUK SD/MI, 2. Tersedia cermin seukuran tubuh di toilet perempuan
SMP/MTs, SMA/SMK/MA)

D Penilaian Paripurna

1.1 Di penuhinya strata Jelas

optimal

1.2 Air minum disediakan Sekolah/madrasah menyediakan/ memfasilitasi penyediaan air minum yang aman
oleh sekolah/madrasah bagi peserta didik
1.2 Sekolah/madrasah Sekolah/madrasah memiliki rasio toilet sesuai standar kesehatan untuk peserta
memiliki rasio toilet didik
sesuai dengan standar (Kepmenkes 1429/2006)
(Kepmenkes 1429/2006) 1 :40 peserta didik laki-laki
1 : 25 peserta didik perempuan

1.3 Kantin telah 1. Sekolah/madrasah berkoordinasi dengan Puskesmas untuk mendapatkan:

mendapatkan stiker a. Orientasi bagi penjamah pangan
tanda laik higiene b. Pemeriksaan laboratorium sampel pangan
sanitasi c. Penilaian laik higiene
(KHUSUS UNTUK SD/MI, 2. Hasil penilaian kantin dan laboratorium, semua gerai memenuhi syarat laik
SMP/MTs, SMA/SMK/MA) higiene (stiker laik higiene)

1.4 Tersedia toilet Terdapat toilet di sekolah/madrasah yang mudah digunakan oleh disabilitas
untuk peserta didik 1. Terdapat pegangan di dalam toilet
yang disabilitas 2. Mudah dijangkau peserta didik yang disabilitas

1.6 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah melakukan pemeriksaan kualitas udara

bekerja sama dengan 2. Sekolah/madrasah menyosialisasikan hasil pemeriksaan kualitas udara
Puskesmas melakukan 3. Skrining peserta didik perokok dengan CO analyzer
pemeriksaan kualitas
udara dan skrining
peserta didik perokok

1.7 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah mempunyai bank sampah

bekerjasama dengan 2. Sekolah/madrasah bekerjasama dengan pihak lain untuk kegiatan bak sampah
pihak lain untuk
menyediakan bank
sampah

1.8 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah melakukan pengolahan / pemanfaatan tanaman obat dan

melakukan kegiatan pangan (sayur dan buah) yang ditanam di sekolah/madrasah
pengolahan tanaman 2. Sekolah/madrasah memberikan label dan manfaat pada tanaman obat dan
obat dan pangan pangan (sayur dan buah)
3. Selama pembelajaran jarak jauh, sekolah/madrasah menganjurkan kegiatan
pengolahan tanaman obat dan pangan dilakukan oleh peserta didik di rumah
dengan pemantauan orang tua. Kegiatan dilaporkan ke guru kelas

IV MANAJEMEN UKS/M

A Penilaian Minimal

1.1 Tersedia Buku Buku pengangan kesehatan antara lain

pegangan kesehatan 1. Buku Penjaskes/Olahraga
2. Gizi seimbang
3. Kesehatan Reproduksi
4. Kebersihan diri
5. Penularan Penyakit
6. Kesehatan Lingkungan
7. Pemanfaatan tanaman Obat / Pangan

1.2 Ada penanggungjawab 1. Terdapat Struktur Organisasi UKS/M di sekolah/madrasah

UKS/M 2. Terdapat guru yang ditunjuk menjadi penanggungjawab/ pembina UKS/M
di sekolah/madrasah/madrasah
 1.3 Tersedia media Media KIE Kesehatan
KIE kesehatan 1. Alat peraga
2. Poster kesehatan
3. Plang himbauan terkait kesehatan
4. Majalah kesehatan

1.4 Tersedia sarana Sarana dan Prasarana Olahraga

prasarana olahraga 1. Lapangan/area yang dapat digunakan untuk olahraga
2. Peralatan olahraga sesuai kurikulum/ rencana pembelajaran

1.5 Tersedia dana untuk Sekolah/madrasah mengalokasikan/menggunakan dana BOS atau sumber dana
kegiatan UKS/M dan lainnya untuk pemeliharaan kebersihan sekolah/madrasah (toilet, kelas, dll),
pemeliharaan sanitasi penggandaan kuesioner pemeriksaan kesehatan, kegiatan UKS/M lainnya
sekolah/madrasah

1.6 Terdapat kemitraan 1. Terdapat jadwal kegiatan UKS/M yang disusun dengan berkonsultasi
dengan Puskesmas dengan Puskesmas
2. Terdapat pembagian tugas di sekolah/madrasah untuk membantu
apabila terdapat pemeriksaan kesehatan di sekolah/madrasah
3. Terdapat pencatatan hasil koordinasi dengan Puskesmas

1.7 Terdapat perencanaan 1. Terdapat program kerja UKS/M di sekolah/madrasah

kegiatan UKS/M sekolah/ 2. Terdapat pencatatan kegiatan UKS/M di sekolah/madrasah
madrasah

B Penilaian Standar

1.1 1.1 Di penuhinya strata Jelas

minimal

1.2 1.2 Sekolah/madrasah 1. Tersedia Buku Rapor Kesehatanku

menggunakan Buku 2. Guru UKS/M ikut mengisi Buku Rapor Kesehatanku sesuai wewenang (berat
Rapor Kesehatanku badan dan tinggi badan anak, identitas anak)
(KHUSUS UNTUK SD/MI,
SMP/MTs dan SMA/SMK/
MA)

1.2 Sekolah/madrasah 1. Tersedia Buku KIA

menggunakan Buku KIA 2. Guru UKS/M ikut mengisi buku KIA sesuai wewenang (berat badan dan
(KHUSUS UNTUK TK/RA) tinggi badan anak, identitas anak)

1.3 Sekolah/madrasah 1. Terdapat pencatatan hasil konsultasi / koordinasi dengan Tim Pembina UKS/M
melakukan konsultasi / 2. Dilaksanakan minimal 1 kali /6 bulan
koordinasi dengan Tim
Pembina UKS/M

1.4 Sekolah/madrasah 1. Ruang UKS/M memiliki ukuran minimal 12m2

memiliki ruang UKS/M 2. Ruang UKS/M memiliki peralatan lengkap sesuai standar
3. Ruang UKS/M memiliki obat-obatan P3K lengkap sesuai standar

C Penilaian Optimal

1.1 Di penuhinya strata Jelas

standar
1.2 Adanya kemitraan 1. Terdapat perjanjian kerja sama dengan pihak lain (selain Puskesmas)
dengan instansi terkait terkait UKS/M /peningkatan perilaku sehat peserta didik dan
sekolah/madrasah (contoh BNN, BPOM, Polri, BKKBN, LSM, perusahaandll)
2. Sekolah/madrasah memetakan kebutuhan UKS/M untuk ditingkatkan
melalui kemitraan dengan pihak lain

1.3 Tersedia sarana dan 1. Sekolah/madrasah membuat jalur evakuasi

prasarana sekolah/ 2. Sekolah/madrasah menentukan titik kumpul jika terjadi bencana
madrasah aman bencana 3. Sekolah/madrasah memiliki alat untuk memadamkan api

D Penilaian Paripurna

1.1 Di penuhinya strata Jelas

optimal

1.2 Sekolah/madrasah 1. Sekolah/madrasah melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan

melakukan pembinaan kegiatan UKS/M minimal 1 kali / bulan
dan pengawasan 2. Sekolah/madrasah melakukan evaluasi pencapaian kegiatan UKS/M
3. Sekolah/madrasah melakukan perencanaan kegiatan UKS/M berdasarkan
hasil evaluasi

1.3 Seluruh guru terorientasi 1. Seluruh guru (Guru Kelas, Guru matapeljaran) tersosialisasi UKS/M
UKS/M 2. Guru kelas membantu pelaksanaan kegiatan kegiatan UKS/M

1.4 Sekolah/madrasah 1. Tersedia Buku Rapor Kesehatan Lingkungan dan Buku Rapor Kantin
menggunakan Rapor 2. Sekolah/madrasah mengisi Buku Rapor Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan 3. Sekolah/madrasah mengisi Buku Rapor Kantin
dan Kantin 4. Sekolah/madrasah melakukan tindak lanjut dari hasil penilaian di buku
rapor kesehatan lingkungan dan kantin sekolah/madrasah
 DOKUMENTASI
MADRASAH............................
PUSKESMAS...........................

Keterangan : Foto – foto Madrasah tampak depan, ruang UKS/M dan fasilitas nya, foto
lingkungan sekolah dll

KESIMPULAN :
Madrasah.................................... Stratifikasi UKS/M nya adalah :
a. Minimal
b. Standar
c. Optimal
d. Paripurna

*) lingkari salah satu

Mengetahui
Kepala Puskesmas..................................

....................................................
NIP...............................................