PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat: Jln. Teminabuan – Ayamaru Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, email: scholoohospital@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

NOMOR: 445/ 050/KEP/BLUD RSUD-SS/II/2023
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN KABUPATEN SORONG SELATAN

DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, efektif, dan
efisien dengan mengutamakan kepentingan pasien dan
petugas sesuai dengan Standar Akreditasi Pelayanan
Rumah Sakit;
b. bahwa Rumah Sakit wajib membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa setiap Rumah Sakit wajib meningkatkan Mutu
Kesehatan dan Keselamatan Pasien;
d. bahwa untuk melaksanakan tugas tersebut, perlu dibentuk
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, b, c, dan d perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen.
 2

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/MENKES/PER/
II/1998 tentang Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/PER/VII/2012 tentang Program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
14. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI Tahun 1994;
15. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) Kementerian Kesehatan RI Edisi III Tahun
2015;
16. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Patient
Safety Incident Report) Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Tahun 2015;
17. Buku Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan
Kedokteran Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2022;
18. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang
disusun oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2022;
19. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Ditjen Bina
Upaya Kesehatan Kemenkes RI dengan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS);
20. Nota Penunjukan Nomor 800/249/BSS/2020 tentang
Penunjukan Pejabat Pelaksana Tugas (PLT) Direktur
Kepala BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten Sorong
Selatan;

Memperhatikan : Pertimbangan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen

 3

MEMUTUSKAN..........

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN SORONG SELATAN TENTANG PENETAPAN
NAMA ANGGOTA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN KABUPATEN
SORONG SELATAN.
KESATU : Penetapan Nama Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
di BLUD RSUD Scholoo Keyen tercantum dalam Lampiran I Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Mengamanatkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit yang tercantum dalam Lampiran II untuk
berkoordinasi dengan pihak terkait dan menjalankan kegiatannya.
KETIGA : Mengamanatkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit untuk melaksanakan kegiatan dan menuangkannya
dalam suatu program kerja sebagai panduan kegiatan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal : 17 Februari 2023
 4

Lampiran I......................

Lampiran I
Keputusan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen
Nomor : 445/050/KEP/BLUD RSUD-SS/II/2023
Tanggal : 17 Februari 2023
Tentang
Pembentukan Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Di BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten
Sorong Selatan

SUSUNAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD SCHOLOO KEYEN

1. Penanggung Jawab : Plt. Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen

2. Ketua : dr. Agustina Napitupulu, Sp. B
3. Sekretaris : dr. Nikita Gusti, Sp. BP-RE
dr. Sarah Vanessa Saija
a. Sub Komite Mutu:
Ketua : dr. Dixie Sinay, Sp.KG
Sekretaris : dr. Apriandy Pariury
b. Sub Komite Keselamatan Pasien:
Ketua : dr. Marlina, Sp.PA
Sekretaris : dr. Hijratul Fathi Renwarin
: dr. Natalis Kaliele
c. Sub Komite Manajemen Risiko:
Ketua : dr. Enrico Gahara, Sp. B Sups. Onk (K)
Sekretaris : dr. Natsir Muin, Sp. PD

Sekretariat Akreditasi : Kristian Hendro, S. Kom

: Roby Makanikari, S. Kom
Novia Masbait, S. Pd
Raodatul Jannah, S. An
Wisnu Partono
Fatiqah, S.T
PJ Manajemen RS : Jefri Manurung
PJ Standar PBP : Ns. Tirsa Persila Awairaro, S. Kep, M. Kep
 5

Ditetapkan..................

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal : 17 Februari 2023
 6

Lampiran II..................

Lampiran II
Keputusan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen
Nomor : 445/ 050/KEP/BLUD RSUD-SS/II/2023
Tanggal : 17 Februari 2023
Tentang
Pembentukan Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Di BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten
Sorong Selatan

NB : = Garis Koordinasi Tidak Langsung

: = Garis Koordinasi Langsung
 7

Ditetapkan..................
Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal : 17 Februari 2023
 8

Lampiran III..................
Lampiran III
Keputusan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen
Nomor : 445/050 /KEP/BLUD RSUD-SS/II/2023
Tanggal : 17 Februari 2023
Tentang
Pembentukan Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Di BLUD RSUD Scholoo Keyen Kabupaten
Sorong Selatan

PERAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

A. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit.

B. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
C. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu atau indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.
D. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya.
E. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
F. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
G. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
H. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
I. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
J. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
 9

URAIAN......................

URAIAN TUGAS DAN WEWENANG (UTW)

KETUA PMKP

1. Nama Jabatan Ketua Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Pengertian Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin
Keselamatan Pasien BLUD RSUD Scholoo Keyen
3. Kedudukan Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur
4. Uraian tugas 1. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2. Menyusun Program Indikator Mutu
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
penyusunan program penjaminan mutu lainnya
4. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan
tools audit mutu internal
5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan
mutu
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan
mutu
7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan
mutu
9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit
terkait tentang pembimbingan Quality and Patient Safety
11. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi, dan gugus kendali mutu
12. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi
bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait
13. Melakukan koordinasi kepada bagian atau bidang atau
komite atau unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen
14. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal
atau eksternal rumah sakit
15. Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada
Direktur, dan akan disahkan, yang sekaligus merupakan
program Direktur.
16. Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi
 10

data yang diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.

5. Wewenang 1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam
melaksanakan program penjaminan mutu
2. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan
mutu dari unit kerja terkait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan BLUD
RSUD Scholoo Keyen
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan BLUD RSUD Scholoo Keyen terkait
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi
dari setiap program-program penjaminan mutu
6. Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit
Umum
6. Tanggung 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
Jawab penjaminan mutu rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu
lainnya kepada Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja
staf di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU

1. Nama Jabatan Komite Peningkatan Mutu

2. Pengertian Orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan
Peningkatan mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen
3. Kedudukan Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP
4. Uraian tugas 1. Membuat rencana strategis program pengembangan
mutu
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu
 11

4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu

5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik dengan standar nasional, standar
internasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator mutu ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan
BLUD RSUD Scholoo Keyen dan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar
terkait pengembangan mutu baik internal atau eksternal
rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu
17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
mutu
21. Berkoordinasi dengan MKE dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu klinik ke Website BLUD RSUD
Scholoo Keyen yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu
internal
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
 12

inovasi, dan gugus kendali mutu

24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
gugus kendali mutu
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus
kendali mutu internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi
khusus pengembangan mutu internal dan eksternal
27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi, dan
gugus kendali mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian atau bidang atau
komite atau unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
29. Bekerjasama dengan semua unit pelayanan untuk
mengidentifikasi indikator mutu di semua unit pelayanan
30. Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit
untuk bertangung jawab
5. Wewenang 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
BLUD RSUD Scholoo Keyen terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan BLUD
RSUD Scholoo Keyen
6. Tanggung 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Jawab Indikator Mutu
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
 13

KOMITE......................

KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan Komite keselamatan pasien
2. Pengertian Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan menjamin keselamatan pasien
BLUD RSUD Scholoo Keyen secara keseluruhan
3. Kedudukan Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
4. Uraian tugas 1. Rencana strategis program pengembangan keselamatan
pasien
2. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan
pasien
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator keselamatan pasien
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan
pasien
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator keselamatan
pasien
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien secara periodik dengan standar
nasional, standar internasional, serta rumah sakit lain
yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
 14

13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal

tentang pencapaian program pengembangan mutu dan
keselamatan pasien kepada unit kerja di BLUD RSUD
Scholoo Keyen
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal
atau eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator keselamatan pasien
17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan
pasien
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator keselamatan pasien dan berkoordinasi dengan
unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
keselamatan pasien
21. Berkoordinasi dengan MIRM dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator keselamatan pasien ke Website
BLUD RSUD Scholoo Keyenyang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh Direktur
22. Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan keselamatan pasien
24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan
keselamatan pasien
25. Melakukan koordinasi kepada bagian atau bidang atau
komite atau unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang terkait dengan keselamatan pasien
5. Wewenang 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu
dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan instalasi atau unit-unit
kerja di lingkungan BLUD RSUD Scholoo Keyen terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari instalasi atau unit-unit kerja di
lingkungan BLUD RSUD Scholoo Keyen
 15

6. Tanggung 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program

Jawab Keselamatan Pasien
2. Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator Keselamatan Pasien di
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi Keselamatan Pasien di
rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program Keselamatan Pasiendan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan
pasien rumah sakit

KOMITE MANAJEMEN RISIKO

1. Nama Jabatan Komite Manajemen Risiko
2. Pengertian Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif
terhadap pelaksaan peningkatan penilaian risiko terhadap
proses-proses yang berlangsung di BLUD RSUD Scholoo
Keyen sebelum terjadinya insiden dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
3. Kedudukan Bertanggung jawab kepada ketua PMKP
4. Uraian tugas 1. Membuat rencana strategis program pengembangan
manajemen resiko
2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen
resiko
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator manajemen resiko
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen
resiko
5. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen
resiko
6. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
manajemen resiko
7. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
manajemen resiko secara periodik dengan standar
nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
 16

internal rumah sakit tentang pencapaian indikator

manajemen resiko
9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator manajemen resiko
10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan
indikator manajemen resiko ke unit terkait
11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
12. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum PMKP
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinis baik internal
atau eksternal rumah sakit
14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator manajemen resiko
15. Membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen
resiko
16. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator manajemen resiko berkoordinasi dengan unit
terkait
17. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
18. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator
manajemen resiko
5. Wewenang 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan BLUD RSUD Scholoo Keyen, terkait
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu klinis
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu klinis rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
6. Tanggung 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program
Jawab indikator manajemen risiko
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator manajemen risiko di
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi manajemen risiko di rumah
sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan manajemen risiko
rumah sakit
 17

5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang

berhubungan dengan kegiatan inovasi manajemen risiko
rumah sakit

PROGRAM KERJA….........

PROGRAM KERJA POKJA PMKP

A. KEGIATAN
1. Indikator Mutu (Indikator Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien)
2. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (IKP, Manajemen Resiko
Klinik, FMEA)
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN DAN PELAKSANAAN

1. Indikator Mutu (Indikator Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien)
a. Pemilihan indikator mutu klinis
b. Pemilihan indikator manajemen
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
d. Penyusunan profil indikator
e. Pemilihan Indikator Unit
f. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
g. Analisa data indikator mutu
h. Melakukan edukasi atau sosialisasi pengumpulan data
i. Pencatatan, pelaporan, analisa ,dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
 18

a. Penerapan 7 langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

meliputi:
1) Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
2) Pimpin dan dukung staf anda
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi Sistem Keselamatan
Pasien

b) Pelaksanaan ……….
b. PelaksanaanSasaran Keselamatan Pasien, meliputi:
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing–masing unit
2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada
Komitemutu sesuai dengan Alur Kerja Pengendalian
Ketidaksesuaian Pelayanan
3) Melakukan Matrix Assessment
4) Sesudah laporan insiden diterima, maka Komitemutu akan
membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
5) Rekapitulasi pelaporan insiden
6) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan
pembahasan bersama Sub Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dan Manajemen
7) Pembahasan laporan insiden
 19

8) Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali

dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, sub komite KPRS,
serta unit terkait
9) Tindak lanjut insiden
10) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa
untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui
pertemuan dengan unit atau staf terkait atau pembuatan Root
Cause Analyses (RCA) atau FMEA untuk dapat dicari akar
masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan
11) Reassessment atau evaluasi keefektifan tindak lanjut

12) Setelah.................
 20

12) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi

keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang
kejadian yang samamaka dapat dibuat prosedur untuk
mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk
kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analyses atau Failure Mode Effect Analyses
1) Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA atau FMEA hal pertama yang
dilakukan adalah pembentukan Komiteyang terdiri dari unit
yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA atau FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi
sesuai kasus.
2) Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan Komiteuntuk membahas insiden yang
terjadi atau kejadian yang potensial menimbulkan sentinel
event.
3) Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan Komitedisusun laporan dan diberikan
kepada pimpinan Rumah Sakit sebagai wujud keterlibatan
pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit
terkait.
4) Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring
keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan
Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif, maka akan
dilakukan RCA atau FMEA ulang
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
a. Pertemuan dengan Unit
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan
mengadakan pertemuan dengan ketua pimpinan unit
b. Sosialisasi program kepada Unit dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan, maka dilakukan sosialisasi
tentang pengukuran indikator tersebut kepada unit terkait
21

c. Memasukkan..........
 22

c. Memasukan data
Unit terkait atau Komite mutu memasukkan data indikator klinis
berdasarkan dari rekam medis pasien
d. Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
e. Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 3 bulan
untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan
kemudian menyusun laporan kepada pimpinan Rumah Sakit
f. Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama pimpinan Unit dan
manajemen, kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
a. Penetapan Topik
Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu Rumah Sakit
mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik
berdasarkan masukan dari Unit. Penentuan topik juga
memperhatikan masukan dari Direktur dan pihak-pihak lain
b. Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap
kasus yang terjadi. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus
terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus
yang banyak menimbulkan keluhan
c. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Komite Mutu terdiri dari
sekurang-kurangnya 3 orang yaitu Dokter, Perawat, dan Petugas
RekamMedis. Komite medik, komite keperawatan, KomiteMutu dan
pimpinan unit menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
1) Latar belakang
2) Instrumen audit, yaitu kriteria, standar, pengecualian, dan
sumber data
3) Sampel, yaitu penentuan besar sampel, cara pengambilan
sampel
4) Pengumpulan data
Berdasarkan...............
 23

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun, maka KomiteMutu

(Staf Rekam Medis) dan Unit (bila perlu) akan melakukan proses
pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan
antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah
ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk
file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sampel audit akan
diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data
yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi apabila:
a. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite Mutu dan Unit melakukan
analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada,
mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish
bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan.
KomiteMutu dan Unit menuliskan hasil pengumpulan data dan
analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
b. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut, maka Komite Medis dan Direktur
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang
disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis.
Bila disetujui, maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan
dengan Direktur untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila
diperlukan, maka Komite Medis dan KomiteMutu Pelayanan menjadi
supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit)
Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6
bulan setelah audit yang sebelumnya)
c. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite
Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau
tidak. Bila ada perbaikan, maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak
ada perbaikan, maka perlu dilakukan perbaikan rencana (tindak
lanjut). Komite Mutu dan Unit menyusun laporan akhir untuk
disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direktur.

5. Clinical....................
 24

5. Clinical Pathway
a. Menyusun Panduan Clinical Pathway
b. Pemilihan 5 area prioritas
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol
Klinik
d. Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program
PPI, dan pelaksanaan K3
b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,
manajemen risiko dan workshop Keselamatan Pasien
c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
Kegiatan yang sudah dilaksanakan sesuai dengan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2018 adalah:
1. Terlaksananya Penyusunan/Revisi Kebijakan, Panduan/Pedoman,
Standar Prosedur Operasional untuk Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
a. Kebijakan
Untuk kebijakan, ada 7 kebijakan baru, antara lain:
1) Kebijakan PMKP
2) Kebijakan Validasi Data
3) Kebijakan Analisis Data
4) Kebijakan Manajemen Data
5) Kebijakan Budaya Keselamatan
6) Kebijakan Manajemen Risiko
7) Kebijakan Insiden Keselamatan Pasien
b. SPO
1) SPO Penentuan Prioritas Indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien
2) SPO Pengumpulan Data Untuk Pengukuran Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien
3) SPO Validasi Data
4) SPO........................
25
 26

4) SPO Analisis Data

5) SPO Analisis Grading Risiko
6) SPO Audit Medik
7) SPO Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera
8) SPO Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan
9) SPO Pelaporan Kejadian Sentinel
10) SPO Sentinel
11) SPO PDSA
c. Panduan/Pedoman
Telah disusun 6 panduan/pedoman, antara lain:
1) Panduan/Pedoman PMKP
2) Panduan/Pedoman Validasi Data
3) Panduan/Pedoman Analisis Data
4) Panduan/Pedoman Manajemen Data
5) Panduan/Pedoman Manajemen Risiko
6) Panduan/Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal : 17 Februari 2023