Oppe Staf Medis
Oppe Staf Medis
Oppe Staf Medis
(________________) (_____________________)
(___________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : 01 Maret S/D 01 September 2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM MATA
Nama Dokter : dr.Putri Amriany Nur, Sp.M
Tanggal Penilaian : 01 September 2022
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90% 90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali 1 kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali 1 kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak ≥ <80%
dari 6/18
7. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
dalam tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
(_____________________) (_____________________)
Direktur
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%
comorbiditas
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
5. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
6. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada <90%
pasien diare
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %
yang dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam <90%
sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2( dua ) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman 2 ( dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
Direktur
(_____________________) (_____________________)
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________) (_____________________)
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM THT-KL
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak terjadi komplikasi infeksi pasca tindakan operasi <95%
THT
7. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
(_____________________) (_____________________)
Direktur
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANESTESI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
anestesi…………tambah ………..
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
(_____________________) (_____________________)
Direktur
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
4. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
5. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
6. Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali
7. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
8. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
9. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
10. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
11. Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit dalam >5%
12. Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal 100%
sebelum tindakan operasi elektif
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
(_____________________) (_____________________)
Direktur
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN :……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM
(JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan 100%
rehabilitasi medis
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8- 100%
325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/
hari oral
5. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada 100%
pasien meningitis tanpa penyulit
6. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus <90%
SOL
7. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke <90%
iskemik selama masa perawatan
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
(_____________________) (_____________________)
Direktur
(_____________________)
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN :……………….S/D………………………..2022
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM DOKTER UMUM
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
(_____________________) (_____________________)
Direktur
(_____________________)