CP LBP Syaraf
CP LBP Syaraf
CP LBP Syaraf
Nama Pasien:
Umur
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis
.Kg
.cm
.
.
Diagnosa Awal:
Kode ICD 10:
Rencana Rawat: 6 hari
LOW BACK PAIN
Aktifitas
R. Rawat:
Tgl / jam
Tgl / jam
Lama
Kelas
Tarif / hr
Biaya (Rp)
Pelayanan
...
masuk:
Keluar:
Rawat:
:
(Rp):
..
.
hr
.
Hari Rawat 1
Hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari
Hari
Rawat 2
3
4
Rawat 5
Rawat 6
Hari Sakit
Hari
Hari
Hari
Hari
Hari
Sakit
Sakit.
Sakit.
Sakit.
Sakit.
Diagnosis:
Penyakit
LOW BACK PAIN
Utama
Penyakit
..
Penyerta
..
..
..
..
..
Komplikasi
..
..
..
..
..
..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
..
Dokter
..
..
..
..
..
..
Konsultasi
..
..
..
..
..
..
..
Pemeriksaa
1.Lab Rutin 1 &
n
2 (+)
..
..
..
..
..
Penunjang
2.cek kultur (-)
3.Ct-Scan (-)
4.Foto
Lumbosacral (+)
5.EKG (-)
Tindakan:
Pasang IVFD
Angkat
..
..
..
IVFD
..
..
Obat obatan:
Ketorolac IV
+
+
+
+
+
+
+
Ranitidin IV
+
+
+
+
+
+
+
Carbamazepi
+
+
+
+
+
+
+
n tablet
Na
+
+
+
+
+
+
+
Diclofenac
tablet
Nutrisi:
+
+
+
+
+
+
+
RL / D5 = 1 :
1
Mobilisasi:
..
Hasil (Out come)
Keadaan
..
umum
..
..
..
..
..
TTV
..
..
..
..
..
..
Balance
..
cairan
..
..
..
..
..
Pendidikan /
Penjelasan Penyakit
Obat untuk di rumah,
Kontrol
Rencana
Gizi dan mobilisasi
Poliklinik
Pemulangan:
Varians:
..
..
..
..
- Utama
..
Kode ICD
10
..
..
..
..
..
Nama
- Komplikasi
Verifikator:
..
..
..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/konsul: Anamnesa
& PF
Pemeriksaan Mikroskop
Darah
Pemasangan IVFD, Inj.
Obat
..
Kode ICD 9 CM