DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor: KU0301/ULP.01-BWSK.I/JK/08-K/2017

Tanggal: 29 November 2017

Untuk
Pra Kualifikasi :

Studi Potensi Air Tanah Kabupaten Sintang

Pokja satuan Kerja Balai Wilayah Sungai Kalimantan I Provinsi Kalimantan

Barat
ULP Provinsi Kalimantan Barat Kementerian PU-PR

Tahun Anggaran 2017

 DAFTAR ISI

BAB I UMUM .................................................................................................................... 1

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ............................................................... 3
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ........................................................... 4
A. UMUM .................................................................................................................... 4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................ 5
C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ............................................ 7
D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI ......................................... 8
E. EVALUASI KUALIFIKASI ................................................................................. 8
F. HASIL KUALIFIKASI ....................................................................................... 10
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ......................................................... 11
BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS...................................................................... 14
BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ............................................... 16
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ................................ 20
BAB VIII BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI
(KSO) .................................................................................................................... 22
BAB IX TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ...................................................... 24
 BAB I
UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan data
kualifikasi dan pakta integritas.

B. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:

- JasaKonsultansi : adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian

tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya
olah pikir (brainware);

- Jasa Konsultansi : adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi

Konstruksi dan layanan jasa konsultansi pengawasan pekerjaan konstruksi
yang meliputi keseluruhan atau sebagian rangkaian kegiatan
perencanaan beserta pengawasan yang mencakup jasa konsultansi
pekerjaan arsitektural, sipil, mekanikal, elektrikal, dan tata
lingkungan masing-masing beserta kelengkapannya, untuk
mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain;

- HPS : adalah perhitungan perkiraan biaya seluruh pekerjaan yang

disusun dan ditetapkan oleh PPK, dikalkulasikan secara keahlian
berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan sudah
termasuk biaya umum, keuntungan pekerjaan, dan beban pajak;

- Kemitraan/ Kerja : adalah kerja sama usaha antar penyedia baik penyedia nasional
Sama Operasi maupun penyedia asing, yang masing-masing pihak mempunyai
(KSO) hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan
perjanjian tertulis;

- Hari adalah hari kalender untuk proses seleksi secara elektronik dan
batas akhir setiap tahapan adalah hari kerja;

- PA : adalah Pengguna Anggaran yang merupakan pejabat pemegang

kewenangan penggunaan anggaran Kementerian/Lembaga/Satuan
Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan pada
Institusi Pengguna APBN/APBD;

- KPA : adalah Kuasa Pengguna Anggaran yang merupakan pejabat yang

ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN atau ditetapkan
oleh Kepala Daerah untuk menggunakan APBD;

- ULP : adalah Unit Layanan Pengadaan yang dibentuk oleh Menteri/

Pimpinan Lembaga/ Kepala Daerah/ Pimpinan Institusi yang
berfungsi melaksanakan pengadaan barang/jasa yang bersifat
permanen. ULP dapat berdiri sendiri atau melekat pada unit yang
sudah ada;

- Pokja ULP : adalah Kelompok Kerja ULP perangkat dari ULP yang disusun
dan ditetapkan oleh Kepala ULP berfungsi untuk melaksanakan
1
 Pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Anggota Pokja ULP terlebih
dahulu ditetapkan oleh PA/KPA/Kepala Daerah;

- LDK : adalah Lembar Data Kualifikasi yang memuat ketentuan dan

informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yang diperlukan
penyedia barang/jasa antara lain dalam menyiapkan, mengisi
formulir isian kualifikasi, dan melengkapi pakta integritas;

- APIP : adalah Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP) yang

selanjutnya disebut Inspektorat
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi bertugas
melakukan pengawasan melalui audit, reviu, evaluasi,
pemantauan dan kegiatan pengawasan lain terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi;

- Penyedia : adalah badan usaha yang menyediakan/melaksanakan Pekerjaan

Jasa Konsultansi;

- PPK : adalah Pejabat Pembuat Komitmen yang bertanggung jawab atas

pelaksanaan pekerjaan;

- K/L/D/I : adalah Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat

Daerah/Institusi yang menggunakan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN) dan/atau Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD).
:
- LPSE Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/I
yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayanan
pengadaanbarang/jasa secara elektronik;
:
- Aplikasi SPSE aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik
(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
di akses melalui website LPSE;
:
- Form Isian Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponen
Elektronik isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi;
:
- Form Isian Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
Elektronik Data penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan mengirimkan data
Kualifikasi kualifikasi.

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam
LDK.

D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta tunggal atau kemitraan/KSO.

2
 BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

A. Pengumuman seleksi umum secara elektronik mengikuti petunjuk/pedoman sistem

pengadaan secara elektronik pada websiteLPSE.
B. Pengumuman seleksi umum secara elektronik di lingkungan Kementerian Pekerjaan
Umum diatur dengan mekanisme sesuai yang tercantum di dalam aplikasi sistem
pengadaan secara elektronik (SPSE) dengan langkah-langkah antara lain sekurang-
kurangnya memuat:

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

1. No Pengumuman :
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

2. Nama Pokja
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

3. Paket Pekerjaan
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

4. Persyaratan Peserta
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

5. Pelaksanaan Pengadaan
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

6. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan *)

[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

3
 BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Peserta 1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO,
Kualifikasi baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus
memilikiperjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat
persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp.10.000.000.000,00 (sepuluh

miliar rupiah) maka kemitraan/KSOharus terdiri dariperusahaan
nasional.

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti

prakualifikasi harus memiliki bukti Izin Perwakilan Badan Usaha
Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan
perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-
lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan dibidang yang bersangkutan.

2. Larangan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Korupsi, Kolusi, untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
dan Nepotisme sebagai berikut:
(KKN), a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk dan
Penyalah- cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yang
gunaan bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturan
Wewenang serta perundang-undangan;
Penipuan b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur
hasil kualifikasi, sehingga
mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan
yang sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan
lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam
Dokumen Kualifikasi.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti melakukan

tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka2.1 di atas dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi
atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4
3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, harus
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak
Kepentingan yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 3.1 di atas

antara lain meliputi:
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu Badan
Usaha merangkap sebagai anggota Direksi atau Dewan
Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peserta pada
Seleksi pekerjaan yang sama;
b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen
konstruksi berperan sebagai Konsultan Perencana dan/atau
Konsultan Pengawas;
c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak
perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan
bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota
Pokja ULP/pejabat pengadaan atau pejabat yang berwenang
menentukan pemenang Seleksi.
d. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;
e. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan, baik
langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu
lebih dari 50% (lima puluh per seratus) pemegang saham.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luar

tanggungan K/L/D/I.
4. SatuData 4.1 Setiappeserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
Kualifikasi kemitraan/KSOhanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu
Tiap Peserta Data Kualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarang

menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota
kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

B. DokumenKualifikasi

5. Pengambilan 5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum mengambil

Dokumen Dokumen Kualifikasi.
Kualifikasi
5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari,
tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukan dalam
pengumuman.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam

pendaftaran dan pengambilan dokumen

6. Isi Dokumen 6.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

Kualifikasi a. Umum;
b. Pengumuman Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
5
 d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Bentuk Pakta Integritas;
f. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
h. Bentuk Perjanjian Kemitraan/KSO.
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan
dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi

Dokumen Kualifikasi.

6.4 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang

diajukan peserta secara tertulis.

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses

Dokumen kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
Kualifikasi

8. Perubahan 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

Dokumen Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan
Kualifikasi menetapkan Adendum Dokumen Kualifikasi.

8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada
semua peserta.

8.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum Dokumen kualifikasi

dengan cara mengunggah (upload) file adendum dokumen
kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi. Apabila Pokja
ULP akan mengunggah (upload) file adendum Dokumen
Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir pemasukan
Data kualifikasi, maka Pokja ULP wajib mengundurkan batas akhir
pemasukan Data kualifikasi.

8.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum Dokumen

Kualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi SPSE.

8.5 Pokja ULPdapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian

Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.

9. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang tercantum dalam
Kualifikasi LDK.

10. Biaya 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi
Kualifikasi ini.

10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang
ditanggung oleh peserta.
6
C. Penyiapan DataKualifikasi

11. BentukDataK Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data Kualifikasi
ualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik data kualifikasi pada aplikasi
SPSE.
12. Pakta 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan
Integritas dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme
(KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan
pekerjaan konsultansi serta akan mengikuti proses pengadaan
secara bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada suatu paket

pekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka peserta telah
menandatangani Pakta Integritas, kecuali untuk penyedia
barang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi
(KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan/ Kerja
Sama Operasi (KSO) wajib menyampaikan pakta integritas melalui
fasilitas unggahan lainnya pada form isian elektronik data
kualifikasi di aplikasi SPSE.

13. PengisianData 13.1 Pengisian Data Kualifikasi

Kualifikasi a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik
kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi
SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan
Pokja ULP, maka data kualifikasi tersebut diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada aplikasi
SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik, peserta
menyetujui pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
masuk dalam daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, atau
pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili
badan usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang
diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai K/L/D/I yang sedang mengambil cuti diluar
7
 tanggungan K/L/D/I; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/ kemitraan/bentuk
kerjasama lain, pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badan
usaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/ kemitraan/ bentuk
kerjasama lain.

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas dan

mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.

13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujui dan
ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali untuk peserta yang
melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) Pakta Integritas
dan dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menurut
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili
Kemitraan/KSO.

D. Pemasukan DataKualifikasi

14. PemasukanDa 14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSE
taKualifikasi kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan.

14.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasi melalui

fasilitas pengiriman data kualifikasi yang tersedia pada aplikasi
SPSE sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.

14.3 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui aplikasi SPSE kepada

Pokja ULP paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh Pokja
ULP.

14.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi diterima
Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

15. DataKualifika Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi, aplikasi SPSE
si Terlambat menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

E. Evaluasi Kualifikasi
16. Kerahasiaan 16.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakan oleh
Proses pokja ULP secara independen.

16.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh

diungkapkan kepada para peserta atau pihak lainyang tidak
berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan.

16.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi akan

mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yang bersangkutan.

17. Klarifikasi 17.1 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, pokja ULP dapat melakukan
Dan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam data kualifikasi.
KonfirmasiKu Peserta harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi
8
 alifikasi tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas
klarifikasi harus dilakukan secara tertulis.

17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data kualifikasi,

Pokja ULP dapat melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk
peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

17.3 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan penawaran.

18. Evaluasi 18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi,
Kualifikasi yang terdiri atas:
a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan
dengan Sistem Gugur; dan
b. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan
dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

18.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum
dilakukan evaluasi, apabila tidak ditandatangani maka tidak
dievaluasi lebih lanjut.

18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab IX

Dokumen Kualifikasi ini.

18.4 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

19. Pembuktian 19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi

Kualifikasi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi
kualifikasi/sebelum pengumuman daftar pendek konsultan.

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian

dokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi dapat dihadiri
oleh wakil yang menerima kuasa yang sah.

19.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalamanyang sejenis dan

besaran nilai pekerjaan yangsesuai dengan nilai pekerjaan yang
akandikompetisikan dilakukan dengan melihatdokumen kontrak asli
dan Berita Acara SerahTerima Pekerjaan serta bukti setor pajak
PPN daripekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.

19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dan telah
diberikan kesempatan serta tenggang waktu yang logis dan cukup,
maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam.

19.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada

penerbit dokumen, apabila dokumen yang digunakan dalam
pembuktian kualifikasi masih diragukan kebenarannya.

19.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data tidak

benar/pemalsuan data/tidak dapat menunjukan dokumen asli atau
9
 salinan dokumen yang sudah dilegalisir, maka peserta digugurkan,
badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar
Hitam.

19.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3

(tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

F. Hasil Kualifikasi

20. Penetapan 20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh
Hasil Pokja ULP ke dalam daftar pendek (shortlist) paling kurang 3 (tiga)
Kualifikasi dan paling banyak 5 (lima) peserta yang telah lulus pembuktian
kualifikasi.

20.2 Pokja ULP menginputkan daftar pendek pada aplikasi SPSE.

21. Kualifikasi 23.1 Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yang lulus
Ulang kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang
prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah
lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah lulus penilaian
kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada
perubahan Dokumen Kualifikasi.

23.2 Dalam hal seleksi umum, jika setelah kualifikasi ulang ternyata
peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja
ULP melanjutkan proses seleksi.

22. Undangan Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang luluskualifikasi diundang
kepada mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.
Peserta yang
Lulus
Kualifikasi

10
 BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup 1. Nama Pokja ULP : Pokja Pengadaan Barang dan jasa di

Kualifikasi lingkungan Balai Wilayah Sungai Kalimantan I
2. Alamat Pokja ULP : Jl. Achmad Sood No.6, Pontianak
3. Website: Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE)
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
4. a. Nama Paket Pekerjaan : Studi Potensi Air Tanah
Kabupaten Sintang
b. Uraian singkat pekerjaan:
 Penghimpunan data yang berkaitan dengan pemanfaatan
air tanah, baik yang digunakan untuk irigasi, PDAM,
industri dan sebagainya
 Pengumpulan data sekunder yang meliputi data sumur,
data klimatologi, dan sebagainya.
 Pengumpulan data berupa pengukuran posisi lokasi sumur-
sumur yang ada, baik koordinat maupun elevasinya dengan
menggunakan GPS, kondisi sosial ekonomi masyarakat
dan pola pemakaian sumur air tanah dan lainnya yang
diperlukan.
 Pelaksanaan studi penyelidikan posisi air tanah dengan
menggunakan alat geolistrik.
 Pelaksanaan studi penyelidikan posisi air tanah dengan
menggunakan alat Hydro Locator (Aquator).
 Pelaksanaan pengukuran situasi topografi pada daerah
studi.
 Analisa hidrologi, untuk mengetahui recharge.
 penyusunan kriteria dan melakukan analisis terhadap
kondisi air tanah yang ada.

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN-MURNI Tahun
Anggaran 2018

Pemilihan Penyedia Jasa ini merupakan proses pelelangan dini sesuai

Instruksi Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyatsehingga
pelaksanaan pemilihan mendahului pengesahan DIPA apabila alokasi
anggaran dalam DIPA tidak disetujui atau ditetapkan kurang dari nilai
Pengadaan Barang/Jasa yang diadakan proses pemilihan Penyedia
Barang/Jasa dilanjutkan ke tahap penandatanganan kontrak setelah
dilakukan revisi DIPA atau proses pemilihan Penyedia Barang/Jasa
dibatalkan tanpa dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

C. Pemasukan Data Sesuai jadwal yang tercantum dalam system pengadaan secara
Kualifikasi elektronik.

11
D. Persyaratan 1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki surat izin usaha
Kualifikasi jasa Konstruksi (IUJK) Bidang Jasa Perencana/Pengawas
Konstruksi yang dikeluarkan oleh Instansi Pemerintah yang
berwenang dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) Subklasifikasi
Perencanaan Rekayasa/Jasa Desain Rekayasa Untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Air (RE103) yang dikeluarkan LPJK,
Kualifikasi Usaha Menengah.

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing harus

memiliki bukti Izin Perwakilan Badan Usaha Jasa Konsultansi
Asing.

3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun

pajak terakhir (SPT Tahunan). Persyarataan perpajakan ini
dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International
Competitive Bidding).

SPT Tahunan yang diminta adalah untuk tahun terakhir yaitu SPT
tahun 2016.

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia

jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun;

5. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha

yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk

dalam daftar hitam;

7. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen

mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga
ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu.

8. memiliki kemampuan menyediakan personil yang diperlukan

untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan (apabila dipersyaratkan)

10. memiliki pengalaman pekerjaanpada subbidang Subklasifikasi

Perencanaan Rekayasa/Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Teknik Sipil Air (RE103), dengan total bobot penilaian sebesar
100 %, terdiri dari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40%;
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah
diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan
dengan bobot 45 %;
12
 c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat
Kabupaten/Kota dengan bobot 10 %;
d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota,
kecuali Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5%;
e. Total jumlah a., b., c., dan d. sama dengan 100%.
f. Dalam hal penyedia seperti butir D.4 mendapat bobot 5%.

11. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian serta

harus memenuhi persyaratan:
Kualifikasi Jumlah
Posisi Orang
Pendidikan Keahlian Pengalaman
Bulan
Ketua Tim
S1 / S2 Teknik Min. 4
(Ahli Air SKA SDA Madya +
Sipil / (empat ) 6 bulan
Baku) SQA / SMM
Pengairan Tahun
Ahli Air Min. 3
Tanah/ S1 Pengairan SKA SDA Muda (tiga) 5 bulan
Geofisika tahun
Ahli
Min. 3
Hidrolika /
S1 Pengairan Ijazah (tiga) 4 bulan
Hidrologi /
tahun
Hidrometri
Ahli
S1 Min. 3
Mekanika
TeknikSipil/Ge Ijazah (tiga) 4 bulan
Tanah/
ologi tahun
Geologi
Min. 3
Ahli Geodesi S1 Geodesi Ijazah (tiga) 4 bulan
tahun
Min. 3
Ahli Sosial
S1Ekonomi Ijazah (tiga) 3 bulan
Ekonomi
tahun

12. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan
yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan tersebut; dan
b. penilaian kualifikasi pada angka 1 s/d 6 dilakukan terhadap
setiap peserta yang tergabung dalam KSO/Kemitraan.
c. penilaian kualifikasi pada angka 7,8,9,10, dan 11 dilakukan
terhadap gabungan dari peserta yang melakukan
KSO/Kemitraan.
d. kecuali pada angka 10.b, penilaian dilakukan untuk lead firm
bagi peserta yang melakukan KSO/Kemitraan.

13. angka 11 tidak menjadi bahan penilaian badan usaha dalam daftar
pendek penyedia jasa.

13
 BAB V
BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa Tunggal]

Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas

14
 [Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya……………[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

untuk dan
atas nama

2. Nama : ……………[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya……………[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

untuk dan
atas nama
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan ……………[isi nama paket] pada ……………[isi sesuai dengan
namaPokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada ..... [APIP K/L/D/I]dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

…………[tempat], …..[tanggal]…………[bulan]20….[tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan],[tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

15
 BAB VI

BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

[isian Data Kualifikasi bagi peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian
Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : …………….….[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian

perusahaan dan perubahannya]

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya……………[pilih yang sesuai

untuk dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas nama

Alamat : …………

No. Telepon : ...............

No. Fax : ...............

E-mail : ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris…………………………[sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan
secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka
dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO] ;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I[bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/Iditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

16
A. Data Administrasi
Nama (PT/CV/Firma/
: ……………………………………………
1. atau lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :

……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………
4. Alamat Kantor Cabang :
……………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………

No. Fax : ……………………………………………

E-mail : ……………………………………………

B. Izin Usaha

1. Surat Izin UsahaJasaKonsultansi : a. Nomor.……………

b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi pemberi izin usaha : …………

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………

3. Instansi pemberi : …………

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum : …………
dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : …………
b. Tanggal : …………
c. Nomor Notaris : …………
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum : …………
dan HAM(untuk yang berbentuk PT)
17
 E. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Alamat
No. Nama Persentase
KTP

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. ………… Tanggal …………
terakhir

G. DataPersonil(Tenaga ahli tetapbadan usaha)

Jabatan Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

Kapasitas
Merk Status
Jenis Fasilitas/Peralatan/ atau output Tahun Kondisi Lokasi
No. Jumlah dan Kepemilikan/Du
Perlengkapan pada saat pembuatan (%) Sekarang
tipe kungan Sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

18
 I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Komitmen
Nama Paket Bidang/Sub Bidang
No. Pekerjaan Pekerjaan*)
Lokasi BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Menurut
Ringkasan Komitmen
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi BA
Pekerjaan Alamat Nomor
Pekerjaan Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

…………[tempat], …..[tanggal] …………[bulan] 20….[tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya
…………[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]

19
 BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

I. Badan Usaha selain Kemitraan/KSO

Petunjuk pengisian untuk peserta bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan
penggunaan aplikasi SPSE (User Guide).

II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO
wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya
dengan petunjuk pengisian formulir kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mailbadan usaha peserta yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang dapat
dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

Keterangan:
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan perundang-undangan.
Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis
internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha,
serta untuk badan usaha yangberbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan
KementerianHukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbitaktaperubahan terakhir badan
usaha, apabila ada. Khusus untuk PerseroanTerbatas, jika terdapat perubahan nama
anggota Direksi dan/atauDewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta
menunjukkanasli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris
selakukuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan
terakhir.

E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila berbentuk
Perseroan Terbatas.

20
 2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemiliksaham/pesero, dan persentase
kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT
Tahunan.
3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikanuntuk penyedia asing
(khusus untuk International CompetitivieBidding)].

G. Data Personil
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3),
jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian
sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan
sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan
yang diseleksikan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan
tipe, tahun pembuatan, kondisi(dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
statuskepemilikan/dukungan sewa(milik sendiri/sewabeli/sewa)dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapansesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang
diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10 tahun

terakhir
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi,
jenis/subbidang pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon
dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal
selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima(PHO), untuk
masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan
tanggal Berita Acara serah terima (PHO). Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3
tahun tidak wajib mengisi tabel ini

K. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO
wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

21
 BAB VIII
BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA
OPERASI (KSO)

CONTOH
[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan .................................. yang pembukaan

penawarannya akan dilakukan di .................................. pada tanggal .................... 20....., maka
kami:
....................................................................[nama peserta 1]
....................................................................[nama peserta 2]
....................................................................[nama peserta 3]
....................................................................[dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk
kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah..................................
b. Menunjuk ..................................[nama peserta 1] sebagai perusahaan utama (leading firm)
untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

...............................[nama peserta 1]sebesar……...% (……..persen)
...............................[nama peserta 2]sebesar……..% (……..persen)
...............................[nama peserta 3]sebesar……...% (……..persen)
...............................[dan seterusnya]sebesar……...% (……..persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari
masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan
dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

22
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan
kepada ..................................[nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana ..................................[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan
tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-masing mempunyai

kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan

di …………….. pada hari …………….. tanggal …………….. bulan …………….., tahun
……………..

[Peserta 1] [Peserta 2]

(………………....) (………………....)

[Peserta 3] [dst]

(………………....) (………………....)

Catatan:
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus disahkan oleh Notaris apabila akan
dilakukan Surat Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa (SPPBJ)

23
 BAB IX
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. Data Kualifikasi harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi

disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan/KSO.

2. memiliki izin usaha jasa konstruksi dan sertifikat badan usaha sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan

dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun;

7. memiliki kemampuan pada bidang (usaha kecil)/sub bidang yang setara dikaitkan
dengan pengalaman pekerjaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. menandatangani Pakta Integritas

10. dalam hal pekerjaan kompleks dapat disyaratkan memiliki sertifikat manajemen mutu
ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang
diperlukan, atau pengalaman tertentu.

11. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat

persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO
tersebut;

b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dan angka 9 dilakukan
untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO;dan

24
 c. evaluasi persyaratan pada angka 8 dan angka 10 evaluasi persyaratan digabungkan
sebagai evaluasi kemitraan/KSO.

12. memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabila
disyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapat
disyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan
Sertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3].

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan data isian peserta dalam DataKualifikasi
dengan persyaratan kualifikasi dalam hal:

1) kelengkapan dan keabsahan DataKualifikasi (sistem gugur); dan

2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai) dengan kriteria penilaian

pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara
serta kedudukan peserta sebagai berikut:

a) Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40-55%;

b) Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai
pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 35-45%;
c) Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/Kota dengan
bobot 5-15%;
d) Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi
DKI Jakarta) dengan bobot 5%;
e) jumlah a), b), c), dan d) sama dengan 100 %.

3) Dalam hal perusahaan sesuai butir A.6 mendapat bobot 5%

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta diminta
untuk membubuhi materai senilai Rp.12.000,00 (dua belas ribu rupiah).

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat
melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi.

25