Lampiran

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Nomor: 31/PRT/M/2015 tentang
Perubahan Ketiga Peraturan Menteri Pekerjaan Umum
Nomor 07/PRT/M/2011 tentang Standar Dan Pedoman
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi

BUKU STANDAR JK 10
DOKUMEN KUALIFIKASI
 DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : 01.01/POKJA SNVT O&P SDA BRANTAS/OP.1.3/XI/2017

Tanggal : 30 November 2017

untuk
Pengadaan

Pengadaan Jasa Konsultasi

Manual OP Embung

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan SNVT Operasi dan

Pemeliharaan SDA Brantas
Unit Layanan Pengadaan Jawa Timur

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tahun Anggaran 2018
 DAFTAR ISI

BAB I UMUM.......................................................................... 1
BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI.................................. 4
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................. 5
A. UMUM.......................................................................... 5
B. DOKUMEN KUALIFIKASI .............................................. 7
C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .................. 8
D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI .............. 10
E. EVALUASI KUALIFIKASI ............................................. 11
F. HASIL KUALIFIKASI ................................................... 13
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................ 14
BAB V BENTUK PAKTA INTEGRITAS ..................................... 18
BAB VI BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI .................... 20
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ........ 25
BAB VIII BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA
SAMA OPERASI (KSO) ................................................ 28
BAB IX TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI .......................... 30
 BAB I
UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta

dalam menyiapkan data kualifikasi dan pakta integritas.

B. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan

singkatan sebagai berikut:

- Jasa : adalah jasa layanan profesional yang

Konsultansi membutuhkan keahlian tertentu
diberbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir
(brainware);

- Jasa : adalah layanan jasa konsultansi

Konsultansi perencanaan pekerjaan konstruksi dan
Konstruksi layanan jasa konsultansi pengawasan
pekerjaan konstruksi yang meliputi
keseluruhan atau sebagian rangkaian
kegiatan perencanaan beserta
pengawasan yang mencakup jasa
konsultansi pekerjaan arsitektural,
sipil, mekanikal, elektrikal, dan tata
lingkungan masing-masing beserta
kelengkapannya, untuk mewujudkan
suatu bangunan atau bentuk fisik lain;

- HPS : adalah perhitungan perkiraan biaya

seluruh pekerjaan yang disusun dan
ditetapkan oleh PPK, dikalkulasikan
secara keahlian berdasarkan data yang
dapat dipertanggungjawabkan sudah
termasuk biaya umum, keuntungan
pekerjaan, dan beban pajak;

- Kemitraan/ : adalah kerja sama usaha antar

Kerja Sama penyedia baik penyedia nasional
Operasi (KSO) maupun penyedia asing, yang masing-
masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang
jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- Hari adalah hari kalender untuk proses

seleksi secara elektronik dan batas
akhir setiap tahapan adalah hari kerja;

- PA : adalah Pengguna Anggaran yang

merupakan pejabat pemegang
kewenangan penggunaan anggaran
Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja
Perangkat Daerah atau Pejabat yang
disamakan pada Institusi Pengguna
APBN/APBD;

1
- KPA : adalah Kuasa Pengguna Anggaran yang
merupakan pejabat yang ditetapkan
oleh PA untuk menggunakan APBN
atau ditetapkan oleh Kepala Daerah
untuk menggunakan APBD;

- ULP : adalah Unit Layanan Pengadaan yang

dibentuk oleh Menteri/ Pimpinan
Lembaga/ Kepala Daerah/ Pimpinan
Institusi yang berfungsi melaksanakan
pengadaan barang/jasa yang bersifat
permanen. ULP dapat berdiri sendiri
atau melekat pada unit yang sudah
ada;

- Pokja ULP : adalah Kelompok Kerja ULP perangkat

dari ULP yang disusun dan ditetapkan
oleh Kepala ULP berfungsi untuk
melaksanakan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa. Anggota Pokja ULP
terlebih dahulu ditetapkan oleh
PA/KPA/Kepala Daerah;

- LDK : adalah Lembar Data Kualifikasi yang

memuat ketentuan dan informasi yang
spesifik sesuai dengan kualifikasi yang
diperlukan penyedia barang/jasa antara
lain dalam menyiapkan, mengisi
formulir isian kualifikasi, dan
melengkapi pakta integritas;

- APIP : adalah Aparat Pengawasan Intern

Pemerintah (APIP) yang selanjutnya
disebut Inspektorat
Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/ Institusi bertugas melakukan
pengawasan melalui audit, reviu,
evaluasi, pemantauan dan kegiatan
pengawasan lain terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi
organisasi;

- Penyedia : adalah badan usaha yang

menyediakan/ melaksanakan Pekerjaan
Jasa Konsultansi;

- PPK : adalah Pejabat Pembuat Komitmen yang

bertanggung jawab atas pelaksanaan
pekerjaan;

- K/L/D/I : adalah Kementerian/Lembaga/Satuan

Kerja Perangkat Daerah/Institusi yang
menggunakan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (APBN) dan/atau
Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD).

2
 :
- LPSE Layanan Pengadaan Secara Elektronik
adalah unit kerja K/L/D/I yang
dibentuk untuk menyelenggarakan
sistem pelayanan
pengadaanbarang/jasa secara
elektronik;
:
- Aplikasi SPSE aplikasi perangkat lunak Sistem
Pengadaan Secara Elektronik (SPSE)
berbasis web yang terpasang di server
LPSE yang dapat di akses melalui
website LPSE;
:
- Form Isian Tampilan/antarmuka pemakai
Elektronik berbentuk grafis berisi komponen isian
yang dapat diinput oleh pengguna
aplikasi;
:
- Form Isian Form isian elektronik pada aplikasi
Elektronik Data SPSE yang digunakan penyedia
Kualifikasi barang/jasa untuk menginputkan dan
mengirimkan data kualifikasi.

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber

pendanaan yang tercantum dalam LDK.

D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta

tunggal atau kemitraan/KSO.

3
 BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

A. Pengumuman seleksi umum secara elektronik mengikuti

petunjuk/pedoman sistem pengadaan secara elektronik pada
website LPSE.
B. Pengumuman seleksi umum secara elektronik di lingkungan
Kementerian Pekerjaan Umum diatur dengan mekanisme sesuai
yang tercantum di dalam aplikasi sistem pengadaan secara
elektronik (SPSE) dengan langkah-langkah antara lain sekurang-
kurangnya memuat:

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

1. No Pengumuman :
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

2. Nama Pokja
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

3. Paket Pekerjaan
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

4. Persyaratan Peserta
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

5. Pelaksanaan Pengadaan
[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

6. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan *)

[Sesuai yang tercantum dalam portal LPSE full e-procurement]

4
 BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Peserta 1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang

Kualifikasi melakukan kemitraan/KSO, baik dengan
perusahaan nasional maupun asing maka
peserta harus memiliki perjanjian
kemitraan/Kerja Sama Operasi yang
memuat persentase kemitraan/KSO dan
perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah

Rp.10.000.000.000,00 (sepuluh miliar
rupiah) maka kemitraan/KSO harus
terdiri dari perusahaan nasional.

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi

Asing yang mengikuti prakualifikasi
harus memiliki bukti Izin Perwakilan
Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing dan
melakukan kerja sama usaha dengan
perusahaan nasional dalam bentuk
kemitraan, subkontrak dan lain-lain,
dalam hal terdapat perusahaan nasional
yang memiliki kemampuan di bidang
yang bersangkutan.

2. Larangan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan

Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk
Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Nepotisme melakukan tindakan sebagai berikut :
(KKN), a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja
Penyalah- ULP dalam bentuk dan cara apapun,
gunaan untuk memenuhi keinginan peserta
Wewenang yang bertentangan dengan Dokumen
serta Kualifikasi, dan/atau peraturan
Penipuan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan
peserta lain untuk mengatur hasil
kualifikasi, sehingga mengurangi/
menghambat/ memperkecil/
meniadakan persaingan yang sehat
dan/atau merugikan pihak lain
sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan;
c. membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen

5
 Kualifikasi.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja

ULP terbukti melakukan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1
di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti
digugurkan dari proses kualifikasi atau
pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.
2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja
ULP kepada PA/KPA sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas,

Pertentangan fungsi, dan perannya, harus menghindari
Kepentingan dan mencegah pertentangan kepentingan
para pihak yang terkait baik secara
langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana

dimaksud angka 3.1 di atas antara lain
meliputi :
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan
Komisaris suatu Badan Usaha
merangkap sebagai anggota Direksi
atau Dewan Komisaris pada Badan
Usaha lainnya yang menjadi peserta
pada Seleksi pekerjaan yang sama;
b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai
konsultan manajemen konstruksi
berperan sebagai Konsultan Perencana
dan/atau Konsultan Pengawas;
c. pengurus koperasi pegawai dalam
suatu K/L/D/I atau anak perusahaan
pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan dan bersaing dengan
perusahaan lainnya, merangkap
sebagai anggota Pokja ULP/pejabat
pengadaan atau pejabat yang
berwenang menentukan pemenang
Seleksi.
d. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik
langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau menjalankan
perusahaan peserta;
e. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan
yang dikendalikan, baik langsung
maupun tidak langsung oleh pihak
yang sama yaitu lebih dari 50% (lima
puluh per seratus) pemegang saham.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi

6
 peserta kecuali cuti di luar tanggungan
K/L/D/I.
4. Satu Data 4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri
Kualifikasi maupun sebagai anggota kemitraan/KSO
Tiap hanya diperbolehkan untuk
Peserta menyampaikan satu Data Kualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam

kemitraan/KSO dilarang menjadi peserta
baik secara sendiri maupun sebagai
anggota kemitraan/KSO yang lain pada
paket pekerjaan yang sama.
B. Dokumen Kualifikasi

5. Pengambilan 5.1 Semua peserta wajib melakukan

Dokumen pendaftaran sebelum mengambil
Kualifikasi Dokumen Kualifikasi.

5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen

Kualifikasi sesuai hari, tanggal, waktu
dan tempat pengambilan yang ditentukan
dalam pengumuman.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1

(satu) perusahaan dalam pendaftaran
dan pengambilan dokumen

6. Isi 6.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

Dokumen a. Umum;
Kualifikasi b. Pengumuman Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Bentuk Pakta Integritas;
f. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian
Kualifikasi;
h. Bentuk Perjanjian Kemitraan/KSO.
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa

keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi.
Kelalaian menyampaikan keterangan
yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko
peserta.

6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara

tertulis mengenai isi Dokumen
Kualifikasi.

6.4 Pokja ULP wajib menanggapi setiap

permintaan penjelasan yang diajukan
peserta secara tertulis.

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh

Dokumen korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi
Kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

7
8. Perubahan 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian
Dokumen Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat
Kualifikasi mengubah Dokumen Kualifikasi dengan
menetapkan Adendum Dokumen
Kualifikasi.

8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan

merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi
dan disampaikan kepada semua peserta.

8.3 Pokja ULP dapat mengumumkan

Adendum Dokumen kualifikasi dengan
cara mengunggah (upload) file adendum
dokumen kualifikasi melalui aplikasi
SPSE paling lambat 2 (dua) hari sebelum
batas akhir pemasukan Data kualifikasi.
Apabila Pokja ULP akan mengunggah
(upload) file adendum Dokumen
Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data
kualifikasi, maka Pokja ULP wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan
Data kualifikasi.

8.4 Peserta dapat mengunduh (download) file

Adendum Dokumen Kualifikasi (apabila
ada) melalui aplikasi SPSE.

8.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas

akhir waktu penyampaian Dokumen
Kualifikasi apabila ada adendum
Dokumen Kualifikasi.

9. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket

Kualifikasi pekerjaan yang tercantum dalam LDK.

10. Biaya 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya

Kualifikasi untuk mengikuti kualifikasi ini.

10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas

kerugian apapun yang ditanggung oleh
peserta.

C. Penyiapan Data Kualifikasi

11. Bentuk Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta

Data berupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada
Kualifikasi form isian elektronik data kualifikasi pada
aplikasi SPSE.
12. Pakta 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk
Integritas mencegah dan tidak melakukan dan akan
melaporkan terjadinya kolusi, korupsi,

8
 dan nepotisme (KKN) termasuk
penyalahgunaan wewenang dalam
pengadaan pekerjaan konsultansi serta
akan mengikuti proses pengadaan secara
bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi

pada suatu paket pekerjaan melalui
aplikasi SPSE, maka peserta telah
menandatangani Pakta Integritas, kecuali
untuk penyedia barang/jasa yang
melakukan Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO), badan usaha yang
ditunjuk mewakili Kemitraan/ Kerja
Sama Operasi (KSO) wajib menyampaikan
pakta integritas melalui fasilitas
unggahan lainnya pada form isian
elektronik data kualifikasi di aplikasi
SPSE.

13. Pengisian 13.1 Pengisian Data Kualifikasi

Data a. Data kualifikasi disampaikan melalui
Kualifikasi form isian elektronik kualifikasi yang
tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Jika form isian elektronik kualifikasi
yang tersedia pada aplikasi SPSE
belum mengakomodir data kualifikasi
yang disyaratkan Pokja ULP, maka data
kualifikasi tersebut diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada aplikasi SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi
secara elektronik, peserta menyetujui
pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut
pengurus badan usaha tidak masuk
dalam daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas
nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar,
dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan, atau
kepala cabang, atau pejabat yang
menurut perjanjian kerja sama
berhak mewakili badan usaha yang
bekerja sama dan badan usaha
yang diwakili bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi

9
 pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang
undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan
usaha bukan sebagai pegawai
K/L/D/I atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai
pegawai K/L/D/I yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan
K/L/D/I; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam
dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk
konsorsium/ kemitraan/bentuk
kerjasama lain, pemasukan kualifikasi
dilakukan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili konsorsium/
kemitraan/ bentuk kerjasama lain.

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui

Pakta Integritas dan mengisi form isian
elektronik data kualifikasi dalam aplikasi
SPSE.

13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi

dianggap telah disetujui dan
ditandatangani oleh peserta pengadaan,
kecuali untuk peserta yang melakukan
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)
Pakta Integritas dan dan Data Kualifikasi
ditandatangani oleh pejabat yang
menurut perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama Operasi berhak mewakili
Kemitraan/KSO.

D. Pemasukan Data Kualifikasi

14. Pemasukan 14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi

Data melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP
Kualifikasi sesuai jadwal yang ditetapkan.

14.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan

data kualifikasi melalui fasilitas
pengiriman data kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE sebelum batas akhir
pemasukan data kualifikasi.

14.3 Data Kualifikasi harus disampaikan

melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP
paling lambat pada waktu yang
ditentukan oleh Pokja ULP.

14.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat

10
 Data Kualifikasi diterima Pokja ULP pada
aplikasi SPSE.

15. Data Setelah batas akhir waktu pemasukan Data

Kualifikasi Kualifikasi, aplikasi SPSE menolak setiap Data
Terlambat Kualifikasi yang akan dikirim.
E. Evaluasi Kualifikasi
16. Kerahasiaan 16.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat
Proses rahasia dan dilaksanakan oleh pokja ULP
secara independen.

16.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi

kualifikasi tidak boleh diungkapkan
kepada para peserta atau pihak lain yang
tidak berkepentingan hingga hasil
kualifikasi diumumkan.

16.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses

evaluasi kualifikasi akan mengakibatkan
ditolaknya Data Kualifikasi yang
bersangkutan.

17. Klarifikasi 17.1 Dalam mengevaluasi data kualifikasi,

Dan pokja ULP dapat melakukan klarifikasi
Konfirmasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalam
Kualifikasi data kualifikasi. Peserta harus
memberikan tanggapan atas klarifikasi.
Klarifikasi tidak boleh mengubah
substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas
klarifikasi harus dilakukan secara
tertulis.

17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan

berkaitan dengan data kualifikasi, Pokja
ULP dapat melakukan konfirmasi
kebenarannya termasuk peninjauan
lapangan kepada pihak-pihak/instansi
terkait.

17.3 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat

menggugurkan penawaran.

18. Evaluasi 18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan

Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri
atas:
a. penilaian Persyaratan Administrasi
Kualifikasi yang dilakukan dengan
Sistem Gugur; dan
b. penilaian Persyaratan Teknis
Kualifikasi yang dilakukan dengan
Sistem Nilai untuk menghasilkan
Calon Daftar Pendek.

18.2 Pakta Integritas telah diisi dan

ditandatangani oleh peserta sebelum
dilakukan evaluasi, apabila tidak

11
 ditandatangani maka tidak dievaluasi
lebih lanjut.

18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan

sesuai dengan Bab IX Dokumen
Kualifikasi ini.

18.4 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta

yang lulus evaluasi kualifikasi kurang
dari 3 (tiga), maka seleksi dapat
dinyatakan gagal oleh panitia pokja.

19. Pembuktian 19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta

Kualifikasi yang memenuhi persyaratan kualifikasi
dilakukan setelah evaluasi
kualifikasi/sebelum pengumuman daftar
pendek konsultan.

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan

cara melihat keaslian dokumen dari
dokumen asli atau salinan dokumen yang
sudah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut. Dalam pembuktian
kualifikasi dapat dihadiri oleh wakil yang
menerima kuasa yang sah.

19.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai

pengalaman yang sejenis dan besaran
nilai pekerjaan yang sesuai dengan nilai
pekerjaan yang akan dikompetisikan
dilakukan dengan melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak
PPN dari pekerjaan yang telah
diselesaikan sebelumnya.

19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam

pembuktian kualifikasi dan telah
diberikan kesempatan serta tenggang
waktu yang logis dan cukup, maka
peserta digugurkan dan dimasukkan
dalam daftar hitam.

19.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi

dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen, apabila dokumen yang
digunakan dalam pembuktian kualifikasi
masih diragukan kebenarannya.

19.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi

ditemukan data tidak benar/pemalsuan
data/tidak dapat menunjukan dokumen
asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir, maka peserta digugurkan,
badan usaha dan/atau pengurusnya
dimasukkan dalam Daftar Hitam.

12
 19.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka
seleksi dapat dinyatakan gagal oleh
panitia pokja.

F. Hasil Kualifikasi

20. Penetapan 20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian

Hasil kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke
Kualifikasi dalam daftar pendek (shortlist) paling
kurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima)
peserta yang telah lulus pembuktian
kualifikasi.

20.2 Pokja ULP menginputkan daftar pendek

pada aplikasi SPSE.

21. Kualifikasi 23.1 Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah

Ulang peserta yang lulus kualifikasi kurang dari
3 (tiga), maka dilakukan pengumuman
ulang prakualifikasi untuk mencari
peserta baru selain peserta yang telah
lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang
sudah lulus penilaian kualifikasi tidak
perlu dilakukan penilaian kembali,
kecuali ada perubahan Dokumen
Kualifikasi.

23.2 Dalam hal seleksi umum, jika setelah

kualifikasi ulang ternyata peserta yang
lulus kualifikasi masih kurang dari 3
(tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses
seleksi.

22. Undangan Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang

kepada lulus kualifikasi diundang mengambil
Peserta Dokumen Pemilihan untuk memasukkan
yang Lulus penawaran.
Kualifikasi

13
 BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup 1. Nama Pokja ULP : Pokja Satuan

Kualifikasi Kerja O&P SDA Brantas
2. Alamat Pokja ULP : Jl. Menganti 312
Wiyung Surabaya
3. Website:
Layanan Pengadaan Secara
Elektronik (LPSE)
3. http://lpse.pu.go.id/eproc/
4. a. Nama Paket Pekerjaan :
Manual OP Embung
b. Uraian singkat pekerjaan:
Membuat manual untuk embung yang
di OP BBWS brantas sesuai juknis /
pedoman yang berlaku saat ini.

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber

pendanaan: DIPA Satuan Kerja Operasi Dan
Pemeliharaan SDA Brantas, Balai Besar
Wilayah Sungai Brantas Tahun Anggaran
2018

Dalam hal terjadi perubahan Kebijakan

sehingga alokasi anggaran dalam DIPA yang
ditetapkan kurang dari nilai pengadaan
yang diadakan maka proses pengadaan /
pelelangan dilakukan penyesuaian atau
dibatalkan dan kepada penyedia barang /
jasa tidak diberikan ganti rugi dan tidak
dapat menuntut dalam bentuk apapun
kepada POKJA SATKER OP SDA Brantas ,
BBWS Brantas.

C. Pemasukan Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem

Data pengadaan secara elektronik.
Kualifikasi

D. Persyaratan 1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus

Kualifikasi memiliki Surat Ijin Usaha Jasa
Konsultansi (Jasa Perencanaan), dan
SBU klasifikasi Jasa Perencanaan
Rekayasa, subklasifikasi Jasa Desain
Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Air (RE103)
Kualifikasi Perusahaan : Kecil

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa

Konsultansi Asing harus memiliki bukti

14
 Izin Perwakilan Badan Usaha Jasa
Konsultansi Asing.

3. memiliki NPWP dan telah memenuhi

kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT Tahunan). Persyarataan
perpajakan ini dikecualikan untuk
penyedia asing (khusus untuk
Internationa Competitive Bidding).

SPT Tahunan yang diminta untuk tahun

2016 atau 2017 (jika sudah melapor)
atau 3 bulan terakhir 2017.

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu)

pekerjaan sebagai penyedia jasa
konsultansi dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak
kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;

5. menyampaikan pernyataan/pengakuan
tertulis bahwa badan usaha yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya;

6. salah satu dan/atau semua pengurus

badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam;

7. untuk pekerjaan kompleks dapat

memiliki sertifikat manajemen mutu
ISO atau persyaratan lain seperti
peralatan khusus, tenaga ahli spesialis
yang diperlukan, atau pengalaman
tertentu.

8. memiliki kemampuan menyediakan

personil yang diperlukan untuk
pelaksanaan pekerjaan;

9. memiliki kemampuan menyediakan

fasilitas dan peralatan yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan (apabila
dipersyaratkan

10. memiliki pengalaman pekerjaan pada

subbidang Jasa Desain Rekayasa untuk
Pekerjaan Teknik Sipil Air, dengan total
bobot penilaian sebesar 100 %, terdiri
dari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis

15
 dengan bobot 45 %;
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan
sejenis yang pernah
diselesaikan dengan nilai pekerjaan
yang akan dikompetisikan dengan
bobot 40 %;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi
yang sama pada tingkat
Kabupaten/Kota dengan bobot
10 %;
d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota,kecuali
Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot
5%;
e. Total jumlah a., b., c., dan d. Sama
dengan 100%.
f. Dalam hal penyedia seperti butir D.4
mendapat bobot 5%.

11. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan

kualifikasi keahlian Ketua Tim dan
Tenaga Ahli serta harus memenuhi
persyaratan:
a. Ketua Tim adalah Pendidikan S2
dengan pengalaman di bidangnya
selama 1 th dan/atau S1 dengan
pengalaman selama 2 th, memiliki
Sertifikat Keahlian minimal sebagai
Ahli Madya yang direkomendasikan
Kemen. PU.
b. Tenaga Ahli adalah Pendidikan
minimal S1 dengan pengalaman di
bidangnya selama 2 th, memiliki
Sertifikat Keahlian minimal Ahli
Muda yang direkomendasikan
Kemen. PU.
c. Tenaga Sub Ahli adalah Pendidikan
minimal S1 dan/atau D3 dengan
pengalaman di bidangnya selama 3
th.

12. dalam hal peserta akan melakukan

kemitraan:
a. wajib mempunyai perjanjian Kerja
Sama Operasi/kemitraan yang
memuat persentase kemitraan dan
perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut; dan
b. penilaian kualifikasi pada angka 1
s/d 6 dilakukan terhadap setiap
peserta yang tergabung dalam
KSO/Kemitraan.
c. penilaian kualifikasi pada angka
7,8,9,10, dan 11 dilakukan terhadap
gabungan dari peserta yang
melakukan KSO/Kemitraan.
d. kecuali pada angka 10.b, penilaian

16
 dilakukan untuk leadfirm bagi
peserta yang melakukan
KSO/Kemitraan.

13. angka 11 tidak menjadi bahan penilaian

badan usaha dalam daftar pendek
penyedia jasa.

17
 BAB V
BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa Tunggal]

Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada aplikasi SPSE

maka peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta
integritas

18
 [Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan :

Bertinda : PT/CV/Firma/atau lainnya [pilih yang

k untuk sesuai dan cantumkan nama]
dan atas
nama

2. Nama : [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan :

Bertinda : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih yang

k untuk sesuai dan cantumkan nama]
dan atas
nama

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan [isi nama paket] pada

[isi sesuai dengan nama Pokja ULP] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

(KKN);

2. akan melaporkan kepada ..... [APIP K/L/D/I] dan/atau LKPP

apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

[tempat], .. [tanggal] [bulan] 20. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

19
 BAB VI
BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

[isian Data Kualifikasi bagi peserta selain anggota Kemitraan/KSO

berbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada
aplikasi SPSE]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [nama wakil sah badan

usaha]

Jabatan : ..[diisi sesuai jabatan dalam akta

pendirian perusahaan dan perubahannya]

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya [pilih

untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas
nama

Alamat :

No. Telepon : ...............

No. Fax : ...............

E-mail : ...............

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Akte Notaris [sesuai
akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika
kemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian
Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I,
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut :
Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya
wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut :

20
A. Data Administrasi
Nama
(PT/CV/Firma/ atau :
1.
lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :

3.
No. Telepon :

No. Fax :

E-mail :
Alamat Kantor
:
4. Cabang

No. Telepon :

No. Fax :

E-mail :

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor.

Konstruksi b. Tanggal
2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor

b. Tanggal
2. Masa berlaku :

3. Instansi pemberi :

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nomor Notaris :
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan
HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nomor Notaris :
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan
HAM

21
 (untuk yang berbentuk PT)

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan

Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero

(untuk CV/Firma)

No. Alamat
No. Nama Persentase
KTP

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti Laporan Pajak No. Tanggal
:
Tahun terakhir

G. Data Personil (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Jabatan Pengalaman Tahun

Tgl/bln/thn Tingkat Profesi/
No Nama dalam Kerja Sertifikat/
lahir Pendidikan keahlian
pekerjaan (tahun) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

22
 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila
dipersyaratkan)

Kapasitas
Status
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan pada saat tipe
Sewa
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam

kurun waktu 10 tahun terakhir
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Bidang/Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan*) BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan: Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis

kualifikasi

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun

Terakhir
(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Ringkasan Komitmen
No. Paket Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat Nomor
Nilai Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp) Terima
Telepon Tanggal
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh

rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

[tempat], .. [tanggal] [bulan] 20. [tahun]

23
PT/CV/Firma/atau lainnya
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]

24
 BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

I. Badan Usaha selain Kemitraan/KSO

Petunjuk pengisian untuk peserta bukan Kemitraan/KSO
mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide).

II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing
anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi
untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya dengan
petunjuk pengisian formulir kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
badan usaha peserta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
kantor pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus
kantor cabang.

B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

Keterangan:
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan
perundang-undangan.
Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan
dengan praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara
asal penyedia jasa.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta
pendirian badan usaha, serta untuk badan usaha yang
berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta
perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk
Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota
Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktian
kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan
Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang
telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan
terakhir.

25
E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan
usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan
usaha.

F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero,
dan persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun
terakhir berupa SPT Tahunan.
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir
dengan penyampaian SPT Tahunan.
3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2,
dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International
Competitivie Bidding)].

G. Data Personil
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat
pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan
yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari
setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk
pekerjaan yang diseleksikan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila

dipersyaratkan)
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat
dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi
(dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) dari
masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan
yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan. Bukti status
kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun

waktu 10 tahun terakhir
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari
nilai paket tertinggi, jenis/sub bidang pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi
tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai
kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan
tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing
paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun

Terakhir
Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan,
lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon
dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal
dan nilai kontrak, serta tanggal selesai paket pekerjaan menurut
kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO). Untuk

26
 Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini

K. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing
anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi
untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

27
 BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA
SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH
[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan

.................................. yang pembukaan penawarannya akan
dilakukan di .................................. pada tanggal .................... 20.....,
maka kami:
.................................................................... [nama peserta 1]
.................................................................... [nama peserta 2]
.................................................................... [nama peserta 3]
.................................................................... [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara
bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO
adalah ..................................
b. Menunjuk .................................. [nama peserta 1] sebagai
perusahaan utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan
mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib
bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masing-
masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam

kemitraan/KSO adalah:
............................... [nama peserta 1] sebesar ...% (.. persen)
............................... [nama peserta 2] sebesar .. % (.. persen)
............................... [nama peserta 3] sebesar ...% (.. persen)
............................... [dan seterusnya] sebesar ...% (.. persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil

bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal
pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah

baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak,
kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara
tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing

anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh
terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk
hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda
terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak,
surat-menyurat dan lain-lain.

28
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama
kemitraan/KSO diberikan kepada .................................. [nama
wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana .................................. [nama peserta 1]
berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh
anggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku

lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan
kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap () yang masing-

masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO

membubuhkan tanda tangan di .. pada hari ..
tanggal .. bulan .., tahun ..

[Peserta 1] [Peserta 2]

(....) (....)

[Peserta 3] [dst]

(....) (....)

Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus disahkan
oleh Notaris apabila akan dilakukan Surat Penunjukan Penyedia
Barang dan Jasa (SPPBJ)

29
 BAB VIII
BAB IX
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian

Kualifikasi. Data Kualifikasi harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:

1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan

kemitraan/Kerja Sama Operasi disampaikan oleh pejabat
yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi
berhak mewakili Kemitraan/KSO.

2. memiliki izin usaha jasa konstruksi dan sertifikat badan

usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan

usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya

tidak masuk dalam Daftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan

tahun pajak terakhir (SPT Tahunan);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai

penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

7. memiliki kemampuan pada bidang (usaha kecil)/sub bidang

yang setara dikaitkan dengan pengalaman pekerjaan yang
sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan

serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. menandatangani Pakta Integritas

10. dalam hal pekerjaan kompleks dapat disyaratkan memiliki

sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti
peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau
pengalaman tertentu.

11. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO :

a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentase
kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili
kemitraan/KSO tersebut;

30
 b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka
7 dan angka 9 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
melakukan kemitraan/KSO; dan

c. evaluasi persyaratan pada angka 8 dan angka 10 evaluasi

persyaratan digabungkan sebagai evaluasi
kemitraan/KSO.

12. memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (K3), apabila disyaratkan. [Untuk badan usaha yang
bermitra/KSO, persyaratan ini dapat disyaratkan bagi
perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang
membutuhkan Sertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat
K3].

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan data isian peserta

dalam Data Kualifikasi dengan persyaratan kualifikasi dalam
hal:

1) kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi (sistem gugur);

dan

2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai)

dengan kriteria penilaian pengalaman perusahaan pada
pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta
kedudukan peserta sebagai berikut:

a) Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 40-55%;

b) Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah
diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang akan
dikompetisikan dengan bobot 35-45%;
c) Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada
tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot 5-15%;
d) Domisili Perusahaan Induk (tingkat
Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta)
dengan bobot 5%;
e) jumlah a), b), c), dan d) sama dengan 100 %.

3) Dalam hal perusahaan sesuai butir A.6 mendapat bobot 5%

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak

digugurkan, peserta diminta untuk membubuhi materai senilai
Rp.12.000,00 (dua belas ribu rupiah).

31
D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas
maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan
klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat melakukan
peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun
tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas

akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.

MENTERI PEKERJAAN UMUM

DAN PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA,

M. BASUKI HADIMULJONO

32