Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 59 tayangan

    0203r0041124ri000001 - Lma

    Diunggah oleh

    SYAWALINA
    format lma

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    0203r0041124ri000001 - Lma

    Diunggah oleh

    SYAWALINA
    59 tayangan1 halaman
    format lma

    Judul Asli

    0203R0041124RI000001 - LMA (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    format lma

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    59 tayangan1 halaman

    0203r0041124ri000001 - Lma

    Diunggah oleh

    SYAWALINA
    format lma

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    Anda di halaman 1dari 1

    Mandiri Inhealth Contact Center

    Telp. 14070
    Email : customerservice@mandiriinhealth.co.id
    LEMBAR MEDIS PRE-ADMISSION
    Nama Provider : RS. PERTAMINA PANGKALAN Tanggal Cetak : 12/11/2024
    BERANDAN
    Data Pasien :
    Nama : DONI PRASETIO No.MR : B24090356
    Tanggal lahir / Umur : 18/03/1999 Nama Perusahaan : PT PERMODALAN NASIONAL
    MADANI
    Jenis Kelamin : L Tanggal Masuk Rawat Inap : 12/11/2024
    No Kartu : 1101696133966 Asal Rujukan :

    Informasi Medis :
    Anamnesa :

    Tanda Vital : Tensi : Suhu : Nadi : RR :


    Skala Nyeri : GCS (1-10)
    Diagnosa Awal* : Typhoid fever
    *(sebutkan GPA dan usia kehamilan untuk kasus maternity)

    Indikasi Rawat Inap :

    Tindakan Terapi Diberikan :


    Tindakan Infus / Lainnya :
    Obat-obatan Injeksi :
    Obat-obatan Oral :

    Hasil Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan :


    Tindakan Infus / Lainnya :
    Obat-obatan Injeksi :
    Obat-obatan Oral :
    Riwayat Penyakit :

    Kategori Diagnosa Pasien ( Cek List bila " YA", Silang bila "TIDAK") :
    Kongenital : Herediter : PMS (Menular seksual) :

    Apakah termasuk dalam kasus kecelakaan ( Cek List bila " YA", Silang bila "TIDAK") :
    Kecelakaan Kerja : Lainnya (sebutkan) :

    Kelas Perawat :
    Hak Kelas Rawat Pasien :
    Kelas Rawat Ditempat :
    Bila tidak sesuai hak kelas sebutkan alasannya :
    Bila perlu Perawatan Khusus sebutkan indikasinya :

    Khusus Kasus Beda :


    Ukuran Tumor :
    Jumlah Tumor :
    Lokasi Tumor :
    Nama Tindakan/Operasi :
    Jenis Tindakan : Kecil / Sedang / Besar / Khusus
    Status Tindakan : Cito / Elektif / ODC
    Jenis Anestesi : Lokal / Umum
    Tarif Biaya Tindakan : Rp.

    Tanda Tangan, Nama Jelas dan Stempel RS

    (.............................................................................)

    Dengan ini saya dokter yang menangani dan atau petugas rumah sakit terkait menyatakan keterangan diatas adalah benar dan
    bertanggung jawab baik secara etika medis dan administratif bila terdapat kekeliruan/ kekurangan atas data/ informasi yang
    disampaikan.

    Saya memberikan kuasa kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia/Pihak lain untuk mengakses atau
    mendapatkan rekam medis saya sesuai ketentuan yang berlaku
    PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
    Mandiri Inhealth Tower
    Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. E-IV No. 6, Mega Kuningan
    Kel. Karet Kuningan Kec. Setiabudi
    Jakarta Selatan 12940
    Telp. (021) 25095000

    Anda mungkin juga menyukai